ПРИМЕНЕНИЕ ЭКЗОГЕННЫХ ГЕСТАГЕНОВ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ГЕПАТОБИЛИАРНУЮ СИСТЕМУ БЕРЕМЕННЫХ

Аннотация

В статье рассматривается применение гестагенов в акушерской практике и их влияние на гепатобилиарную систему беременных. Целью данного исследования явился анализ динамики основных биохимических показателей крови у беременных, нуждавшихся в терапии экзогенными гестагенами.

Полный текст

Современные гестагенные лекарственные препараты широко используются в акушерско-гинекологической практике в комплексной терапии различных гормональных нарушений при прогестерондефицитных состояниях [1-3]. Наряду с этим сохраняется проблема безопасности гормональной терапии гестагенными лекарственными средствами. Несмотря на активное внедрение новых препаратов для лечения, частота невынашивания беременности по-прежнему остаётся высокой и по данным исследователей разных стран составляет 15-20% [4]. Наибольшее количество (75-80%) репродуктивных потерь приходится на сроки беременности до 12 недель [5, 6]. Доминирующую роль в генезе невынашивания играют генетические, инфекционные, анатомические, иммунологические и гормональные нарушения. Среди известных причин невынашивания беременности ведущее место занимают эндокринные и иммунологические факторы, доля которых составляет 67% [7]. Важность прогнозирования и профилактики нежелательных эффектов лекарственных гестагенов со стороны гепатобилиарной системы определяется рядом факторов, важнейшими из которых являются неизбежная сопряжённость фармакодинамики гестагенных препаратов с их воздействием на желудочно-кишечный тракт и печень, а также недостаточно изученное функциональное состояние печени у беременных, нуждающихся в прогестеронотерапии [8-10]. В связи с этим актуальным является исследование функционального состояния печени в динамике лечения гестагенными препаратами пациенток с гестагендефицитными состояниями. Материал и методы Цель данного исследования - анализ динамики основных биохимических показателей крови у беременных, нуждающихся в терапии экзогенными гестагенами. Всего проанализировано 107 карт беременных (основные группы), получавших гормональную поддержку препаратами Дюфастон (52 женщины), Утрожестан (50 женщин) или комбинацией Дюфастон плюс Утрожестан (5 женщин). Распределение пациенток в зависимости от применяемого препарата представлено на рисунке 1. Возрастные группы беременных составили в основном 20-30 и 30-40 лет. Количество проанализированных карт примерно идентично в случаях с каждым препаратом. Показаниями к применению гормональной терапии являлись главным образом отягощённый акушерско-гинекологический анамнез, истмико-цервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов и эндокринные нарушения. У 5 женщин в возрасте 26-50 лет имело место одновременное назначение препаратов Дюфастон и Утрожестан. Причинами этого были отягощённый акушерско-гинекологический анамнез, применение ЭКО или возрастной показатель. Для сравнения аналогичных биохимических показателей крови проанализированы данные, полученные в контрольной группе из 43 беременных, у которых не было показаний к применению гормональных препаратов. Средний возраст женщин в контрольной группе составил 28 лет. В соответствии с инструкцией по применению препаратов Дюфастон назначался беременным в I и II триместрах в дозировке 10 мг 3 раза в день per os, Утрожестан - в I, II и III триместрах в дозировке 100-200 мг 2-3 раза в день per vag. Сравнительный анализ влияния препаратов на основные биохимические показатели крови и исход беременности проводился соответственно в I и II триместрах для обоих препаратов и в III триместре для препарата Утрожестан. В общесоматическом анамнезе у женщин основных групп имели место различные заболевания, среди которых можно назвать пиелонефрит, мочекаменную болезнь, хронический гастрит, гипертоническую болезнь. У 39% больных уровень гемоглобина в крови при поступлении был менее 110 г/л. Функциональное состояние печени оценивали по расширенной программе с определением биохимическими методами в крови содержания общего белка, альбуминов, общего билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Статистическую обработку данных проводили путём вычисления средней арифметической (М) и стандартной ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий средних величин оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение Исходные показатели в I триместре беременности При изучении белоксинтетической функции печени установлено, что начальное содержание общего белка у женщин основных групп снижено на 6,8% (р < 0,05) по сравнению с концентрацией его у здоровых женщин. Уровень АЛТ у женщин в основных группах был снижен на 23,7%, а уровень АСТ превышал таковой по сравнению с контрольной группой на 11,1% (p < 0,05). Исходная концентрация ЩФ в основных группах была снижена на 35,5% (p < 0,05) по сравнению с контрольной группой. Исходное значение показателя общего билирубина было практически идентично во всех группах и составило 9,5 мкмоль/л (рис. 2). Изучаемые показатели во II триместре беременности Анализ всех вышеперечисленных показателей во II триместре беременности выявил следующую динамику. Содержание общего белка у женщин основных групп было снижено на 3,6% (р < 0,05) относительно показателей в I триместре и осталось ниже на 15,2% (p < 0,05) по сравнению с данными контрольной группы. Уровень АЛТ у женщин в основных группах повысился на 20,4% по сравнению с I триместром (р < 0,05) и оставался выше на 28,5% по сравнению с контролем (p < 0,05). Аналогичные изменения происходили и с показателем АСТ, уровень которого превышал таковой по сравнению с I триместром на 12,0% (p < 0,05) и оставался ниже по сравнению с контрольной группой на 26,1% (p < 0,05). Концентрация ЩФ в основных группах во II триместре беременности повысилась на 45,4% по сравнению с показателями I триместра (p < 0,05) и на 22,1% (p < 0,05) по сравнению с показателями контрольной группы. И наконец, значение показателя общего билирубина снизилось на 9,5% относительно I триместра (p < 0,05) и было на 8,2% выше (p < 0,05) показателя контрольной группы (рис. 3). Подводя итоги сравнительного анализа влияния экзогенных гестагенов на гепатобилиарную систему беременных в I и II триместрах, можно отметить следующие закономерности. Незначительное снижение уровня общего белка во II триместре скорее всего связано с увеличением объёма плазмы, которое происходит во время беременности. Показатели АЛТ и АСТ немного повышались во II триместре у беременных во всех группах, но эти изменения были существеннее в группе пациенток, принимавших препарат Утрожестан. Однако абсолютные значения этих показателей оставались в пределах нормальных значений. Очевидных объяснений этому незначительному повышению активности сывороточной AЛT и АСТ во II триместре нет, но, по всей видимости, это могло быть связано как с самой беременностью, так и с приёмом гормональных препаратов. Статистически значимым было увеличение уровня ЩФ во II триместре, причём значительно более выраженное у пациенток, принимавших препарат Утрожестан. Изучаемые показатели в III триместре беременности Анализ аналогичных показателей в III триместре беременности проводился только между группой пациенток, принимавших препарат Утрожестан до 37 недель беременности (основная группа), и контрольной группой в связи с тем, что применение Дюфастона в эти сроки не рекомендовано. Показатель общего белка у женщин основной группы снизился еще на 4,8% (р < 0,05) относительно показателей во II триместре и на 1,2% (p < 0,05) по сравнению с контрольной группой. Уровень АЛТ в основной группе увеличился на 59,2% (р < 0,05) по сравнению с уровнем во II триместре и превысил на 52,5% (p < 0,05) показатели контрольной группы. Такая же динамика зафиксирована и с показателем АСТ, значение которого повысилось по сравнению с таковым во II триместре на 41,8% (p < 0,05) и на 52,8% (p < 0,05) по сравнению с контрольной группой. Показатель ЩФ в III триместре увеличился на 5,1% по сравнению с её уровнем во II триместре (p < 0,05) и на 12,1% относительно контроля (p < 0,05). Существеные изменения претерпели значения показателя общего билирубина, которые увеличились на 20,5% по сравнению с показателями II триместра (p < 0,05) и на 42,6% - с контрольной группой (p < 0,05) (рис. 4). При анализе исхода беременности отмечалась следующая статистика. В группе пациенток, получавших Дюфастон, в 37 (71%) случаях имели место своевременные роды в сроки 38-40 нед, без осложнений. В 12 (23%) случаях выполнена операция кесарева сечения на сроках 28-40 нед, и в 3 (6%) случаях произошли преждевременные роды на сроках 23-31 нед. У пациенток, получавших препарат Утрожестан, в 44 (88%) случаях имели место своевременные роды в сроки 38-40 недель, без осложнений. В 6 (12%) случаях выполнено кесарево сечение на сроках 28-40 недель. Случаев преждевременных родов не отмечено. В группе пациенток, получавших комбинацию препаратов Дюфастон плюс Утрожестан, в 4 (80%) из 5 случаев имели место своевременные роды в сроки 38-40 нед, без осложнений. В 1 случае (20%) выполнена операция кесарева сечения на сроке 39 нед. Фактов преждевременных родов не отмечено. В контрольной группе пациенток кесарево сечение выполнено 1 женщине (2,3%) из 43. Заключение В заключение следует отметить, что эффективность применения экзогенных гестагенов при различной этиологии невынашивания беременности не подлежит сомнению, но вопросы, касающиеся воздействия данных препаратов на гепатобилиарную систему, однозначно трактовать трудно. Результаты, полученные в данном исследовании, свидетельствуют об очевидных изменениях основных биохимических показателей крови именно у пациенток, получавших гормональную терапию, по сравнению с беременными контрольной группы. Однако эти изменения не были критичными и не выходили за рамки нормальных значений.