АНАЛИЗ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Аннотация

Проведённое фармакоэпидемиологическое исследование, направленное на оценку стереотипов периоперационной антимикробной профилактики при абдоминальном родоразрешении в родильных домах г. Санкт-Петербурга, показало, что более чем в 30% случаев имело место нерациональное использование антимикробных химиопрепаратов, что в свою очередь способствует увеличению частоты послеоперационных септических осложнений.

Полный текст

Введение Кесарево сечение является распространённым методом родоразрешения и традиционно относится к «условно чистым» операциям, при которых частота септических осложнений составляет не более 9% [1]. При этом имеются убедительные доказательства, основанные на данных метаанализа, что периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) даже при таком, казалось бы, невысоком риске, позволяет в 4 раза и более снизить риск возникновения послеоперационной инфекции [2]. В последнее время, по данным городского акушерского септического центра, наблюдается отчётливая тенденция к увеличению частоты послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, в том числе после абдоминального родоразрешения (рис. 1). При этом в действующих рекомендациях по ПАП при абдоминальном родоразрешении имеются явные разночтения в выборе препарата и времени его введения: приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н - пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз и цефалоспорины II и III поколений [3]; Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», 2014 г. - введение антимикробных химиопрепаратов (АМХП) за 30- 60 мин до начала операции (табл. 1); административно-территориальный стандарт от 01.08.2012 г. «Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства» - цефазолин или пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз, интраоперационно после пережатия пуповины [4]. Цель исследования - изучить стереотипы периоперационной антимикробной профилактики при абдоминальном родоразрешении в родильных домах Санкт-Петербурга. Материал и методы В данном исследовании проанализированы протоколы ПАП всех 19 родовспомогательных учреждений Санкт-Петербурга. В 2016 г. всего было проведено 73 516 родов, из них путём операции кесарева сечения - 19 820. Таким образом, средний показатель частоты кесарева сечения по городу составил 26,96%. Чтобы избежать влияния многочисленных факторов, определяющих выполнение экстренного кесарева сечения, в исследовании проанализированы протоколы периоперационной антибиотикопрофилактики только у пациенток с плановым абдоминальным родоразрешением (проведённым перед началом схваток и с неповреждённым плодным пузырём), имеющих низкий операционный риск и низкую вероятность развития послеоперационной инфекции. Результаты исследования При анализе сроков назначения АМХП по отношению ко времени проведения операции были выделены только два временны́х интервала назначения ПАП - за 30 мин до разреза кожи и интраоперационно, после пережатия пуповины. При анализе клинических случаев периоперационного назначения АМХП мы фиксировали случаи явного указания на применение антибиотиков с целью ПАП в первичной медицинской документации. Наиболее часто АМХП назначались интраоперационно (после извлечения плода и пережатия пуповины) - 62,5% всех назначений. В 37,1% случаев АМХП назначали за 30 мин до операции. Случаев назначения антибиотиков более чем за 30 мин до операции и в послеоперационном периоде зафиксировано не было (табл. 2). Периоперационное введение антибиотиков не было зафиксировано у 0,01% пациенток. Данная категория пациенток имела поливалентную аллергию на антибактериальные препараты, в связи с чем был оформлен информированный отказ беременной от проведения антибиотикопрофилактики. Структура периоперационного назначения АМХП при абдоминальном родоразрешении приведена на рис. 2. Как видно из диаграммы, наиболее часто назначались цефалоспорины I и III поколений и ингибиторозащищённые пенициллины. Наиболее часто из цефалоспоринов назначали цефазолин (цефалоспорин I генерации) - 62,5%, на втором месте цефтриаксон (цефалоспорин III генерации) - 37,5%, на третьем - цефалоспорин II генерации цефуроксим (12,5%). Другие цефалоспорины, регламентированные действующими приказами и стандартами, не назначались. Из пенициллинов назначали только амоксициллин/клавулоновую кислоту, ампициллин/сульбактам и ампициллин, частота использования которых составила 25, 25 и 12,5% соответственно. Достаточно часто применяли нитроимидазолы (метронидазол) и аминогликозиды (гентамицин) - по 25%. Другие классы АМХП, разрешённых для антимикробной профилактики - макролиды и линкозамиды - не назначались. Установлено, что в 100% случаев применяли внутривенный путь периоперационного введения однократной дозы АМХП (болюсно, медленно). Доза используемого антибиотика соответствовала обычной терапевтической дозировке. Наиболее часто используемый антибиотик для ПАП цефазолин вводили в дозе 1 г при массе тела беременной менее 80 кг, 2 г - при массе 80 кг и более, что полностью соответствует современным международным рекомендациям [6], но, к сожалению, не отражено в отечественных (см. табл. 1). В семи родильных домах (87,5%) локальный протокол периоперационной антибиотикопрофилактики предусматривает введение дополнительных доз АМХП (рис. 3). Наиболее частыми показаниями к переходу на более длительную схему ПАП явились: контаминированный тип раны, безводный период более 12 ч, объём интраоперационной кровопотери 800 мл и более, срок гестации менее или равный 36 нед. Переход на 4-5-дневную антибактериальную терапию осуществляли в основном при диагностике хорионамнионита. При этом в 50% случаев продлевали назначение использованного при ПАП антибиотика, дополнительно к используемому цефалоспорину добавляли гентамицин (12,5%) или осуществляли перевод на цефтриаксон (12,5%). Обсуждение Результаты проведённого фармакоэпидемиологического исследования ПАП при абдоминальном родоразрешении сравнили с рекомендациями зарубежных научных обществ и ведущих отечественных научно-исследовательских организаций. В акушерских стационарах Санкт-Петербурга в оптимальный временно́й промежуток ПАП проводилась только в 37,1% от числа всех случаев периоперационного введения АМХП. Таким образом, в городе сложилась ситуация, когда при периоперационной антибиотикопрофилактике у беременных в 62,5% случаев используются нерациональные по времени режимы введения АМХП. По литературным данным, оптимальный срок для профилактического введения антибиотика в хирургической практике - не ранее, чем за 30-60 мин до операции (разреза кожи), так как при этом к моменту инцизии в тканях создаются бактерицидные концентрации антибактериальных препаратов. Но в акушерстве из-за теоретически возможного риска негативного влияния антибиотика на плод, приводящего к затруднённому выявлению неонатальной инфекции, антимикробные препараты традиционно вводят после пережатия пуповины [7]. Однако результаты некоторых современных исследований показали, что беспокойство по поводу риска для плода необоснованно, и антибиотики можно вводить при кесаревом сечении перед разрезом без негативных последствий [8, 9]. Большинство руководств в качестве препаратов выбора рекомендуют введение одной дозы цефазолина, цефуроксима, амоксициллин/клавуланата [2-5]. Адекватный выбор АМХП в родильных домах Санкт-Петербурга отмечен в 87,5% случаев. Неоправданно часто назначались цефалоспорины последних генераций (цефтриаксон), нитроимидазолы (метронидазол) и аминогликозиды (гентамицин). Сложно объяснить использование с целью ПАП аминогликозидов даже при аллергии к β-лактамным антибиотикам. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) относит гентамицин к категории C - то есть опасных для применения у беременных. При этом не назначаются макролиды и линкозамиды, разрешённые при беременности (категория безопасности В по данным FDA). Выводы Проведённое исследование показало, что в Санкт-Петербурге рациональная периоперационная антибиотикопрофилактика в акушерстве проводится только в 2/3 всех случаев абдоминального родоразрешения, что способствует увеличению частоты послеоперационных септических осложнений. Основными ошибками явились: несоблюдение режимов введения АМХП; нерациональный выбор антибиотика; применение пролонгированных курсов антибиотикопрофилактики.