Angiogenesis placental factors imbalance and clinical features of “early” and “late” pre-eclampsia

Full Text

Преэклампсия (ПЭ), осложняющая 5-10% всех беременностей, до настоящего времени остается основной причиной материнской и перинатальной смертности [1]. Ежегодно в мире регистрируется более 8 млн случаев ПЭ, что позволяет рассматривать ее в качестве самой частой причины гломерулярного поражения почек [2, 3]. Патогенез ПЭ сложен и не до конца расшифрован. Установлено, что в основе развития ПЭ лежит нарушение плацентации вследствие дефекта ремоделирования сосудов миометрия, что на ранних сроках беременности приводит к неполноценной инвазии трофо- бласта. В дальнейшем поврежденная ишемизированная плацента начинает в избыточном количестве секрети- ровать мощный антиангиогенный фактор - растворимый рецептор к васкулоэндотелиальному фактору роста (VEGF), идентифицированный как растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt-1). Этот фактор ингибирует как VEGF, так и плацентарный фактор роста (PLGF), обеспечивающие нормальное развитие и функцию плаценты. Циркулируя в кровотоке матери, sFlt-1 может вносить свой вклад в развитие системной эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе всех клинических проявлений ПЭ [4, 5]. Поражение эндотелия в почках представлено картиной гломерулярного капиллярного эндотелиоза с отеком эндотелиальных клеток, утратой ими фенестр и отслойкой от базальной мембраны, приводящими к окклюзии просвета капилляров. Это позволяет рассматривать поражение почек при ПЭ как особый тип тромботической микроангиопатии (ТМА), несмотря на редкость развития тромбозов капиллярных петель клубочков [6-8]. Генез клинических проявлений ПЭ, в том числе артериальной гипертензии (АГ) и протеинурии (ПУ), до настоящего времени окончательно не расшифрован. В последние годы в качестве важного механизма развития не только АГ, но и ПУ у пациенток с ПЭ, широко обсуждается роль дисбаланса проангиогенных и антиангиогенных факторов аналогично таковому при лечении злокачественных опухолей антиангиогенными препаратами, блокирующими VEGF. Оказалось, что подобная терапия может индуцировать развитие ренальной ТМА [8-11]. Имеются основания полагать, что выраженность клинических проявлений ПЭ обусловлена сроком беременности при развитии последней: чем раньше дебютирует ПЭ, тем тяжелее она протекает [12]. В то же время особенности проявлений ПЭ на разных сроках гестации практически неизвестны нефрологам, поскольку в современной литературе основной целью сравнения «ранней» и «своевременной» ПЭ - является изучение акушерских аспектов проблемы (состояния маточно-плацентарного кровотока и перинатальной смертности) [13]. Цель нашего исследования - сравнить клинические проявления нефропатии у женщин с «ранним» и «своевременным» развитием ПЭ, исследовать содержание в крови VEGF и sFlt-1 и подоцина в моче и оценить связь этих маркеров с выраженностью ПЭ. Материал и методы Характеристика больных В исследование была включена 51 женщина в возрасте от 19 до 52 лет (средний возраст 31,4 ± 6,2 года), наблюдавшаяся в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова в период с 2010 по 2011 г. Основную группу составили 43 пациентки (средний возраст 32,7 ± 5,7 года), с диагностированной во время беременности ПЭ. Диагноз ПЭ установлен в соответствии с критериями ВОЗ (2008) на основании появления после 20-й недели гестации АГ и ПУ (более 0,3 г белка в суточной моче) с возможным развитием органной дисфункции. В контрольную группу вошли 8 здоровых женщин (средний возраст 24,3 ± 3,5 года) со сроком гестации 36-40 нед, с нормальными анализами мочи, уровенем креатинина сыворотки и показателями артериального давления (АД). У 24 (55,8%) женщин основной группы до развития преэклампсии АД было нормальным. У 13 (30,2%) АД выше 140/90 мм рт. ст. было зафиксировано до беременности или в первые 20 нед гестации, что было расценено как проявление хронической артериальной гипертензии (ХАГ). Эти пациентки были расценены как имеющие ХАГ. У 6 (14%) женщин после 20-й недели беременности дебютировала гестационная АГ (ГАГ). У всех женщин до развития ПЭ протеинурия и признаки ренальной дисфункции отсутствовали. 17 (39,5%) женщин основной группы были обследованы на наличие антифосфолипидных антител (АФА), которые были обнаружены у 9 из них. Диагноз «антифосфолипидный синдром» (АФС) установлен в соответствии с критериями, принятыми в Саппоро в 1998 г., с дополнениями 2004 г., на основании сочетания артериальных, венозных и/или микроциркуляторных тромбозов и/или акушерской патологии (синдром потери плода, в том числе тяжелая ПЭ или эклампсия до 34-й недели беременности, плацентарная недостаточность) с серологическими маркерами (антителами к кардиолипину (класса IgG и/или IgM, и/или антителами к р2-гликопротеину 1 класса IgG и/или IgM, и/или «волчаночным антикоагулянтом»). У 19 (44,2%) женщин определены полиморфизмы генов гемостаза (табл. 1). Мутации в одном гене были обнаружены лишь у 2 (4,6%) пациенток, в 2 генах и более - у 17 (39,5%) (табл. 2), что позволило диагностировать у них мультигенную тромбофилию (МТФ) (комбинация 2 аллельных полиморфизмов генов свертывания крови и более). Комбинированная тромбофи- Таблица 1. Распределение генотипов исследованных генов гемостаза у пациенток с преэклампсией Количество больных Генотип Полиморфизм генов % Метилентетрагидро - фолатредуктазы MTHFR С677Т Лейденская мутация V фактора F5 G1691A P-Цепи фибриногена FGB-455 G>A Метионин синтазы редуктазы МТRR A66G Метионин синтазы MTR A2756G абс. С/С 4 21,1 С/Т 7 36,8 Т/Т 8 42,1 G/G 18 94,7 G/A 1 5,3 A/A 0 0 G/G 17 89,5 G/A 2 10,5 5G/5G 1 5,3 4G/5G 10 52,6 4G/4G 8 42,1 G/G 9 47,4 G/A 10 52,6 A/A 0 0 А/А 7 36,8 А/G 7 36,8 G/G 5 26,3 A/A 14 73,7 A/G 5 26,3 G/G 0 0 Мутация гена протромбина PTGG20210A Ингибитора активатора плазминогена-1 PAI-1-675 5G/4G Таблица 2. Распределение пациенток по количеству выявленных полиморфизмов генов свертывания крови Количество мутаций ПЭр (n = 13) ПЭс (n = 6) р 1 мутация, абс. (%) 1 (7,7) 1 (16,7) 0,57 2 мутации и более, 12 (92,3) 5 (83,3) 0,15 абс. (%) лия (КТФ) - одновременное носительство АФА и наличие замен в генах гемостаза - выявлена у 6 (14,2%) женщин. Таким образом, у 22 (52,2%) пациенток из основной группы диагностирована приобретенная и/или наследственная тромбофилия (рис. 1). В зависимости от сроков развития ПЭ пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу (ПЭр) вошли 28 (65,1%) женщин с «ранней» (до 35-й недели беременности) ПЭ, во 2-ю (ПЭс) -15 (34,9%) женщин со «своевременной» ПЭ (после 35-й недели беременности). Признаки нефропатии включали: мочевой синдром, АГ и нарушения функции почек в различных сочетаниях. Критериями АГ у беременных считались систолическое АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) > 90 мм рт. ст., подтвержденное как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 ч [14]. При уровне АД 140-159 / 90-109 мм рт. ст. АГ считали умеренной, при АД > 160/110 мм рт. ст. - тяжелой [15, 16]. Нарушения функции почек у пациенток констатировали при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по методу Реберга - Тареева ниже 100 мл/мин и/или при уровне креатинина сыворотки более 90 мкмоль/л. Протеинурию определяли как суточную экскрецию белка более 0,3 г (0,3-1 г/сут - минимальная, 0,5- 3 г/сут - умеренная, более 3 г/сут - выраженная). Указанные клинические и лабораторные показатели регистрировали либо при поступлении беременной в клинику с признаками ПЭ, либо для родоразрешения в плановом порядке. У всех женщин прослежена динамика показателей начиная со II триместра беременности. У пациенток основной группы в момент развития ПЭ и у женщин группы контроля перед родами определяли содержание в плазме крови VEGF и растворимых рецепторов к нему, известных как тиро- зинкиназоподобные рецепторы (sFlt- 1 или VEGFR1), а также подоцина в моче методом ELISA (табл. 3). Таблица 3. Специальные методы исследования Изученные медиаторы Метод определения, наборы реактивов для исследования Количество женщин с ПЭр/ ПЭс/ контроль В плазме: Human VEGF-A, пг/мл ELISA (“eBioscience”, Северная Америка) 26/15/8 Humans VEGF-R1 (sFlt-1), нг/мл ELISA (“eBioscience”, Северная Америка) 27/14/8 В моче: HumanPodocin, нг/мл ELISA (“Uscn”, Китай) 20/7/8 распределению. Достоверность различий средних оценивали методом непараметрической статистики Манна - Уитни или с помощью t-теста. При сравнении частотных показателей для оценки достоверности использовали критерий согласия Пирсона %2 или точный критерий Фишера. Достоверными считали различия при р < 0,05; при 0,05 <р < 0,1 констатировали тенденцию. Для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями, применялся непараметрический корреляционный анализ по методу Спирмена. О силе и направленности связи судили по величине и знаку коэффициента регрессии r. Достоверными считали корреляции сp < 0,05. Результаты исследований Акушерская характеристика Средний срок беременности в подгруппе ПЭр составил 32 [29; 34] нед. Масса тела новорожденного соответствовала сроку гестации менее чем у половины пациенток-у 12 (42,9%). У 19 (68%) женщин отмечались признаки страдания плода: 15 (53,6%) родили детей с признаками задержки внутриутробного развития (ЗВУР) - средняя масса тела 1813 [980; 2260] г. Всем новорожденным требовались реанимационные мероприятия. У 4 (14,3%) пациенток дети умерли в первые сутки. Средний срок беременности у женщин подгруппы ПЭс составил 38 [36; 39] нед. У всех родились живые Пациентки с тромбофилией (л=22) (средний возраст 32,3 + 6,8 года) Исследование полиморфных маркеров генов гемостаза (л=19) Определение АФА (п=9) Комбинированная тромбофилия (АФС + МТФ) у 6 (14,2%) женщин «Чистый» АФС у 3 (6,9%) женщин Рис. 1. Структура проведенных исследований маркеров тромбофилии у больных основной группы, отобранных для окончательного анализа. АФА - антифосфолипидные антитела, АФС - антифосфолипидный синдром, МТФ - мультигенная тромбофилия. Статистическая обработка Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере. При описании количественных данных использовали следующие расчетные показатели: медиана, 25-й и 75-й квартили Me [25; 75%] либо среднее арифметическое и стандартное отклонение - m ± о в зависимости от соответствия данных нормальному Наследственная тромбофилия у 19 (44,2%) женщин, в том числе МТФ у 17 (39,5%) р=0,069 ПЭс р = 0,46 Рис. 3. Суточная протеинурия (в г) у женщин с разными сроками развития преэклампсии. дети с нормальной массой тела (средняя масса тела 3155 [2684, 7; 3610] г). Ни одному новорожденному не потребовалось пребывание в условиях ОРИТ (табл. 4). Характеристика тромбофилии В подгруппе ПЭр 16 (57,1%) женщин имели тромбофилии различной этиологии. У 3 (10,7%) пациенток был диагностирован АФС, у 8 (28,6%) - наследственная тромбофилия, 5 (17,9%) женщин имели КТФ. В подгруппе ПЭс тромбофилия выявлена у 6 (40%) женщин. У 5 (33,3%) пациенток была диагностирована наследственная тромбофилия (см. табл. 3, 4). Лишь у 1 (6,7%) имелась КТФ. Изолированных АФА в этой подгруппе не обнаружено. У женщин из подгруппы ПЭр чаще встречалась МТФ и реже - замена в одном гене (см. табл. 3). Клиническая характеристика преэклампсии Артериальная гипертензия. В подгруппе ПЭр 11 (39,3%) женщин имели ХАГ, у 3 (10,7%) развилась ГАГ и у 14 (50%) АГ до развития преэклампсии отсутствовала. В подгруппе ПЭс 2 (13,3%) женщины имели ХАГ, у 3 (20%) развилась ГАГ и у 10 (66,7%) АГ отсутствовала. Однако достоверные различия в частоте этих видов АГ между подгруппами отсутствуют (р = 0,55) (см. табл. 4) . У всех женщин контрольной группы на протяжении беременности АГ отсутствовала. В момент развития ПЭ женщины 1-й подгруппы имели среднее САД 170 ± 16,8 мм рт. ст., что достоверно выше показателя САД женщин во 2-й подгруппе - 156 ± 6,56 мм рт. ст. (р=0,01). Среднее ДАД также было выше при ПЭр - 105 ± 8,9 мм рт. ст. против 99 ± 6,9 мм рт. ст. при ПЭс, с тенденцией к статистической достоверности (р = 0,069) (рис. 2). Протеинурия. Мочевой синдром, представленный ПУ разной степени выраженности в отсутствие мочевого осадка, был выявлен у всех 43 пациенток. В контрольной группе ПУ отсутствовала или не превышала допустимые во время беременности значения - 300 мг/сут. При развитии ПЭ у женщин в 1-й подгруппе ПУ была недостоверно выше, чем у пациенток 2- й подгруппы: 1,65 [0, 6; 2, 6] г/сут против 0,9 [0, 5; 2] г/ сут соответственно (р = 0,46) (см. табл. 4; рис. 3). У 12 (42,7%) женщин 1-й подгруппы, в том числе у 6 пациенток с тромбофилией (у 2 - АФС, у 4 - МТФ), ПУ достигла нефротического уровня и привела к развитию нефротического синдрома. Лишь у 1 пациентки из подгруппы ПЭс с ГАГ и МТФ развился нефротический синдром. Показатели функции почек. У большей части пациенток - 22 (76,8%) из 28 - с «ранней» ПЭ отмечено нарушение функции почек в виде снижения СКФ и/или повышения сывороточного креатинина (СКр) (см. табл. 4). Медианы СКФ и СКр составили 70 [51;80] мл/мин и 90 [78;102] мкмоль/л соответственно. Изолированное снижение СКФ (при нормальном СКр) демонстрировали 10 (35,7%) пациенток подгруппы ПЭр, сочетание снижения СКФ и повышения СКр имелось у 12 (42,9%) женщин. САД ДАД ПЭр Рис. 2. Показатели артериального давления в зависимости от срока развития преэклампсии. Следует подчеркнуть, что нарушение функции почек отмечено у всех пациенток с нефротическим синдромом, причем у них наблюдались наиболее низкие показатели СКФ и высокие СКр: минимальная СКФ достигала 37 мл/мин, медиана СКФ составила 64 [37; 78] мл/мин, уровень сывороточного креатинина у половины пациенток был выше допустимых значений при беременности и составил 93 [74; 104] мкмоль/л. В подгруппе ПЭс нарушение функции почек (снижение СКФ и повышение уровня креатинина) имели лишь 3 (20%) пациентки, что достоверно ниже частоты ренальной дисфункции в подгруппе ПЭср (р = 0,05). В среднем параметры функции почек в этой подгруппе, хотя и достоверно отличались от показателей группы контроля, находились в пределах нормальных значений: медианы ОКр и СКФ составили 80 [71, 5; 92] мкмоль/л и 95 [78; 98] мл/мин соответственно (см. табл. 4). У пациенток со «своевременной» преэклампсией СКФ оказалась достоверно выше (р = 0,027), а величина СКр - ниже, чем у больных с «ранней» ПЭ (см. табл. 4). У женщин группы контроля, имевших во время беременности нормальные показатели СКФ (149,5 [129, 5; 165] мл/мин), к моменту родоразрешения также отмечено снижение СКФ, однако ее уровень был не ниже допустимых для беременных значений - 142,5 [122, 5; 150] мл/мин. При анализе изменений показателей функции почек по группам в динамике было установлено, что СКФ и СКр у женщин группы контроля оставались стабильными на протяжении II и III триместров беременности и практически не изменились к моменту родов, тогда как в обеих подгруппах женщин с преэклампсией СКФ резко уменьшилась (не менее чем на 20 мл/мин) до значений, ниже допустимых у беременных, а уровень СКр повысился, приближаясь к верхней границе гестационной нормы в подгруппе ПЭр. Величина СКФ прямо коррелировала со сроком гестации (г = 0,4; р = 0,03) и массой тела новорожденного (г = 0,35; р = 0,06). Показатель 1-я подгруппа, ПЭр (n = 28) 2-я подгруппа, ПЭс (n = 15) Контроль (П = 8) Р Повышение АД, % 100 100 0 САД, мм рт. ст. 170 ± 16,8 156 ± 6,56 115 ± 8 Р-| 2 = 0,01 Р1 = 0,06 Р2,к = 0 ДАД, мм рт. ст. 105 ± 8,9 99 ± 6,9 74 ± 7,3 Р12 = 0,069 р( = 0,065 р2,к = 0 ХАГ, % 39,3 13,3 - Р-i 2 = 0,53 ГАГ, % 10,7 20 - Р1,2 = 0,6 Нарастание проте- инурии (нефротический синдром), % Уровень суточной протеинурии, г 100 (42,7) 1,65 [0, 6; 2, 6] 100 (6,7) 0,9 [0, 5; 2] Р,2 = 0,028 р = 0,46 Признаки ренальной дисфункции (Скр / СКФ), % 42,9 /78,6 20 / 20 0 РЛ2 = 0,05 р1,к = 0 Р2,к = 0,07 СКр, мкмоль/мл 90 [78; 102] 80 [71, 5; 92] 60 [53; 67] Р,2 = 0,179 Р1,к = 0,13 Р2,к = 0,001 СКФ, мл/мин 70 [51;81] 95 [78; 98] 142,5 [125; 150] Р,2 = 0,027 Р1,к = 0 Р2,к = 0,001 Антифосфолипид- ный синдром,% Наследственная тромбофилия 28,6 28,6 6,7 40 0 Р,2 = 0,525 Р1,2 = 0,61 Комбинированная тромбофилия 17,9 6,7 0 - Количество умерших детей / с признаками ЗВУР, % 14,3 / 53,6 0 / 0 0 Р12 = 0,12/ 0,01 VEGF, пг/мл 34,4 [13, 0; 272, 5] 50,8 [26, 0; 1065, 0] 21,5 [12, 3; 34, 9] р1,2 = 0,658 Р1,к = 0,092 Р2,к = 0,013 sFlt-1, нг/мл 1,5 [0, 5; 4, 25] 0,54 [0, 39; 1, 88] 0,59 [0, 4; 0, 75] р1,2 = 0,03 Р1,к = 0,02 Р2,к = 0,6!51 Подоцин , нг/мл 0,25 [ 0, 13; 0, 24] 0,01 [0; 0, 6] 0 [0; 0, 029] Р12 = 0,69 р1,к = 0,5 Р2,к = 0,24 Таблица 4. Сравнительная характеристика клинических показателей в группах исследования, Me [25; 75] [0, 39; 1, 88] нг/мл против 0,59 [0, 4;0, 75] нг/мл, тогда как у пациенток с ПЭр, у которых составил 1,53 [0, 49; 4, 25] нг/ мл, достоверно превышал не только показатели здоровых беременных, но и оказался втрое выше, чем при ПЭс (р = 0,03) (см. табл. 4; рис. 4). Показатели VEGF и sFlt-1 обратно коррелировали между собой в подгруппах ПЭр и ПЭс: при «ранней» ПЭ r = 0,643; р < 0,001, при «своевременной» ПЭ r = -0,811; р < 0,001. В контрольной группе корреляция между показателями отсутствовала (г = -0,024; р = 0,955). У пациенток с ПЭ выявлена связь изученных показателей ангиогенеза с параметрами функционального состояния почек. Так, уровень СКр прямо коррелировал с концентрацией sFlt-1 (r = 0,34; р = 0,003) и обратно - с содержанием VEGF (г = -0,33; р = 0,05). Напротив, СКФ обратно коррелировала с концентрацией sFlt-1 (r = -0,4; р = 0,003) и прямо - с уровнем VEGF (r = 0,37; р = 0,05). Корреляции между изученными маркерами ангиогенеза и ПУ, а также между ними и показателями АД отсутствовали. Подоцинурия. Исследование подоци- на в моче у пациенток с ПЭ и здоровых беременных не выявило его присутствия у последних, что и было принято за норму (см. табл. 4; рис. 5). В моче пациенток с ПЭ подоцин определялся независимо от срока ее развития. Медиана концентрации этого мочевого маркера в подгруппе ПЭр составила 0,25 [0, 13; 0, 24] нг/мл, недостоверно превосходя таковую в подгруппе ПЭс - 0,01 [0; 0, 6] нг/мл (р = 0,69). Возможно, отсутствие статистической достоверности в данном случае связано с недостаточным количеством больных, поскольку уровень подоцина у пациенток с «ранней» ПЭ более чем в 20 раз превышал таковой при «своевременной» ПЭ. Обсуждение Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что независимо от сроков развития ПЭ тромбо- филию следует рассматривать как фактор риска последней: в группе ПЭр частота выявления тромбофи- лии составила 57,1%, в группе ПЭс - 40%. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, обусловленное, по-видимому, малым числом наблюдений, структура тромбофилии в группах различалась: у женщин с «ранней» ПЭ чаще, чем со «своевременной», выявлялись АФС (28,6 и 6,7%) и КТФ (17,9 и 6,7%) при сходной частоте наследственной тромбофилии (28,6 и Показатели ангиогенеза: VEGF/ sFlt-1. Исследовали уровни VEGF и sFlt-1 у женщин основной и контрольной групп. За норму были приняты показатели здоровых беременных контрольной группы: для VEGF Me 21,49 [12, 29;34, 91] пг/мл, для sFlt-1 Me 0,59 [0, 4; 0, 75] нг/мл (см. табл. 4). Уровень VEGF оказался повышенным в обеих подгруппах больных с ПЭ, причем во 2-й подгруппе достоверно превышал норму - 50,8 [26, 0; 1065, 0] пг/мл (р = 0,013), а в 1-й подгруппе, где его концентрация составила 34,4 [13, 0; 272, 5] пг/мл, имелась тенденция к достоверности (р = 0,09). Показатели VEGF в подгруппах больных с ПЭ не различались, хотя его уровень оказался ниже у пациенток с ранним развитием ПЭ. Уровень sFlt-1 в подгруппе ПЭс практически не отличался от такового в группе контроля, составляя 0,54 50,8 34,4 р=0,658 р=0,013 ПЭр I VEGF ПЭс Контроль Рис. 4. Показатели sFlt-1 (в нг/мл) и VEGF (в пг/мл) в зависимости от сроков развития преэклампсии. ПЭр ПЭс Рис. 5. Уровень подоцина (в нг/мл) в моче в зависимости от сроков развития пре- эклампсии. 33,3% соответственно). Анализ структуры последней показал, что в обеих группах преобладала МТФ (носи- тельство 2 полиморфизмов и более в генах гемостаза), однако при «ранней» ПЭ она встречалась чаще. Таким образом, наши данные согласуются с результатами исследований D. Branch и соавт., выявивших связь между тяжелой ПЭ при сроке беременности менее 34 нед и антителами к фосфолипидам [17] и G. Dekker и соавт., обнаруживших аналогичную связь между ПЭ и наследственными тромбофилиями [18]. Несмотря на то что до настоящего времени не все исследователи разделяют точку зрения о существовании связи между тромбо- филией и ПЭ, можно предполагать, что независимо от характера (наследственная или приобретенная) тром- бофилия способна повлиять как на сроки развития ПЭ, так и на тяжесть ее клинических проявлений, что подтверждают полученные нами данные. Анализ исходов беременности продемонстрировал благоприятный прогноз у всех новорожденных у пациенток со «своевременной» ПЭ: все они были доношены, имели нормальную массу тела при рождении, у них отсутствовали признаки ЗВУР, в связи с чем никто из них не нуждался в пребывании в ОРИТ. Напротив, всем новорожденным, у матерей которых развилась «ранняя» ПЭ, потребовалось проведение реанимационных мероприятий, 4 (14,3%) из них умерли в первые сутки, а у 19 (68%) отмечены признаки ЗВУР. Лишь у 42% новорожденных этой группы масса тела при рождении соответствовала сроку гестации. Состояние новорожденных, безусловно, отражает не только наличие или отсутствие плацентарной недостаточности при ПЭ, являющейся предметом исследования акушеров, но и различия в клинических проявлениях «материнского синдрома» у пациенток с «ранней» и «своевременной» ПЭ, о чем свидетельствуют данные нашего исследования, в том числе и наличие прямой корреляционной связи между массой тела новорожденного и величиной СКФ. Развитию ПЭ в нашей когорте больных предшествовала ХАГ беременных, втрое чаще отмеченная в подгруппе ПЭр по сравнению с группой ПЭс (39,3 и 13,3% соответственно), и ГАГ, напротив, чаще наблюдавшаяся у пациенток с ПЭс, чем с ПЭр (20 и 10,7% соотI sFlt-1 ветственно). Таким образом, в целом 50% пациенток из группы ПЭр и 33% из группы ПЭс имели артериальную гипертензию, являющуюся, по современным представлениям, одним из основных факторов риска ПЭ. При этом ХАГ удваивает риск ПЭ и значительно повышает риск неблагоприятного исхода для плода, в том числе ЗВУР [1]. Принимая во внимание высокую частоту ХАГ, сопоставимую с частотой тромбофилии у пациенток с «ранней» ПЭ, нельзя исключить существование связи между ними, однако этот вопрос нуждается в дальнейшем исследовании. Косвенным подтверждением возможности существования такой связи в нашем исследовании служит как большая частота тромбофилии в подгруппе ПЭр, так и большая выраженность АГ у пациенток. Оказалось, что величина и диастолического и особенно систолического АД у женщин с «ранней» ПЭ существенно превышала таковую у беременных со «своевременной» ПЭ. Безусловно, тромбофилия - необходимый, но не единственный фактор развития ранней ПЭ, в пользу чего свидетельствует ее наличие более чем у половины пациенток. Гестационная АГ обладает меньшим прогностическим значением в отношении развития ПЭ: ее появление после 36-й недели беременности повышает риск последней лишь на 10% [19], что согласуется с результатами нашей работы. Анализ клинических проявлений ПЭ в обеих подгруппах беременных указывает на более тяжелое ее течение при «раннем» развитии, о чем свидетельствуют не только более высокие цифры АД, но и значительная выраженность ПУ с формированием нефротического синдрома почти в 43% случаев, а также и более частых признаках ренальной дисфункции, характеризующейся не только снижением СКФ у 78,6% пациенток, но и повышением СКр у 42,9% из них (в подгруппе ПЭс частота ренальной дисфункции составила 20%). Уровень ПУ у пациенток в подгруппе ПЭр почти вдвое превышал таковой в подгруппе ПЭс, хотя различие оказалось недостоверным. 12 из 13 женщин с ПУ нефротического уровня наблюдались именно с «ранней» ПЭ, у 6 из них выявлена тромбофилия (у 2 - АФС и у 4 - МТФ). Таким образом, нефротический синдром отмечен у женщин в 1-й подгруппе более чем в 6 раз чаще, чем во 2-й, - 42,9 и 6,7% соответственно. Преэклампсия считается ведущей причиной развития нефротического синдрома во время беременности [7], хотя этот факт практически не известен нефрологам. Однако он был подтвержден еще в 1977 г. К. Fisher и соавт., выполнявшими биопсию почки беременным с ПЭ в связи с развитием нефротического синдрома и в 67% случаев обнаружившими в биоптатах лишь ее гистологические признаки [20]. В целом нефротический синдром - довольно редкое осложнение беременности, частота которого не превышает 0,0025% [21], однако до настоящего времени не проводилось исследований по выявлению зависимости частоты нефротического синдрома от сроков развития ПЭ. Полученные нами данные позволяют предполагать, что именно «ранней» ПЭ можно объяснить большинство случаев нефротического синдрома во время беременности. По-видимому, в генезе массивной ПУ, ведущей к формированию нефротического синдрома при «ранней» ПЭ, основную роль играет тяжелое и рано возникающее повреждение плаценты, что косвенно подтверждает клиническое наблюдение A. Cohen и со- авт. развития нефротического синдрома при ПЭ у женщины с пузырным заносом [21]. Другой отличительной особенностью «ранней» ПЭ является высокая частота ренальной дисфункции, наблюдавшейся в подгруппе ПЭр почти в 4 раза чаще, чем в подгруппе ПЭс: 78,6% против 20% (р<0,05) (см. табл. 4). При этом у 1/3 пациенток из подгруппы ПЭр зафиксировано изолированное снижение СКФ при нормальном уровне креатинина крови. Следует отметить, что такой же характер ренальной дисфункции выявлен нами ранее у больных с АФС-нефропатией и нефропатией, ассоциированной с наследственными тромбофи- лиями [22, 23], которые относятся к группе ТМА. Таким образом, результаты настоящего исследования могут рассматриваться как дополнительные, хотя и косвенные свидетельства принадлежности ПЭ к этой группе болезней почек. Интересно, что наиболее выраженное нарушение функции почек отмечено у пациенток с «ранней» ПЭ и нефротическим синдромом. Так, минимальные показатели СКФ (30-40 мл/мин) зарегистрированы у 3 женщин этой подгруппы с нефротическим синдромом и МТФ. Эти данные позволяют предполагать, что последняя, способная сама по себе привести к развитию почечной ТМА, при беременности может стать своеобразным «триггером» ПЭ, обеспечивая не только ее раннее развитие, но и тяжелое течение, по-видимому, из-за сочетания нескольких патогенетических механизмов. В попытке найти объяснение столь значительному различию клинических проявлений «ранней» и «своевременной» ПЭ мы исследовали уровни VEGF и sFlt-1 в крови и подоцина в моче пациенток с ПЭ и здоровых женщин на сроке беременности, соответствующем сроку развития «своевременной» ПЭ. Выбор данных маркеров был обусловлен сведениями о ведущей роли дисбаланса между про- и антиангиогенными факторами как важного патогенетического механизма ПЭ [4, 5, 7] и подоцитарной дисфункции как причине ПУ при этой патологии [8, 10, 11]. У пациенток с ПЭ уровень VEGF оказался повышен по сравнению с группой контроля независимо от срока развития ПЭ, однако максимально высок он был у женщин из подгруппы ПЭс, превосходя почти в 1,5 раза таковой в подгруппе ПЭр (см. табл. 4). Уровень sFlt-1 у больных с «ранней» ПЭ троекратно превосходил этот показатель у пациенток со «своевременной» ПЭ, при которой практически не отличался от показателя здоровых беременных (см. табл. 4). Мы выявили сильную обратную связь исследованных показателей друг с другом в обеих подгруппах женщин с ПЭ при ее отсутствии у здоровых беременных. Таким образом, наши данные, подтверждают результаты других исследований, установивших значительное повышение концентрации sFlt-1 у женщин с ПЭ [4, 5, 8], однако, на первый взгляд, это касается только подгруппы ПЭр. Очевидно, избыточно высокий уровень sFlt-1 подавляет активность VEGF, приводя к его дефициту за счет связывания непосредственно в кровотоке. Недостаток VEGF, необходимого для эмбрионального васкулогене- за и ангиогенеза, в свою очередь нарушает нормальное развитие плацентарного сосудистого русла и, как было показано на экспериментальных моделях, приводит к гибели эмбриона [24, 25]. При беременности, осложненной ПЭ, нарастание уровня sFlt-1 в циркуляции, как установили S. Karumanchi и соавт., начинается примерно за 5-6 нед до клинической манифестации ПЭ, что сопровождается снижением концентрации VEGF, коррелирует с тяжестью болезни и рождением ребенка с массой тела, недостаточной для срока гестации [4, 7]. С другой стороны, те же исследователи показали, что в последние 2 мес нормальной физиологически протекающей беременности уровень циркулирующего sFlt-1 неуклонно нарастает по мере приближения срока родов, а уровень VEGF, напротив, снижается [4]. Исходя из этих данных, можно предположить, что в нашем исследовании у пациенток из группы ПЭр, в которой медиана срока развития осложнения составила 32 нед [29; 34], повышение концентрации sFlt-1 началось не позже 26 нед. В связи с этим расцененный нами как «повышенный» уровень VEGF, скорее всего, является сниженным относительно данного гестационного срока, тем более что мы не имели возможности исследовать показатели VEGF/sFlt-1 у здоровых женщин с соответствующим сроком гестации и ориентировались на значения этих маркеров, полученные на более поздних сроках течения нормальной беременности, что, безусловно, затрудняет трактовку результатов. Напротив, показатели VEGF/sFlt-1 здоровых беременных, определенные практически перед родами, могли отражать результат их динамики, свойственной нормальной беременности, т.е. уже завершенному процессу повышения уровня sFlt-1 и соответственно снижения VEGF. В этом случае самыми необычными представляются результаты, зарегистрированные у женщин со «своевременной» ПЭ: крайне высокий уровень VEGF при «нормальных» значениях sFlt-1. На первый взгляд это противоречит результатам других исследователей. Однако можно предположить, что у этих пациенток по каким-то причинам плацента продолжает вырабатывать значительные количества VEGF, несмотря на близкий срок окончания беременности, что подтверждается нормальными антропометрическими характеристиками новорожденных в подгруппе ПЭс в нашем исследовании и индивидуальными значениями VEGF, многократно превышающими норму, у некоторых женщин. Тогда «нормальные» показатели sFlt-1, по-видимому, следует рассматривать как проявление феномена потребления этого фактора, который секретируется плацентой в избыточных количествах, для подавления неадекватно высокого для данного срока гестации уровня VEGF. Правомерность этого предположения подтверждает выявленная нами сильная обратная связь между обоими исследуемыми факторами не только в группе ПЭр, но и в группе ПЭс при отсутствии таковой у здоровых беременных. Однако в действительности имеет место лишь «относительная нормализация» sFlt-1, концентрация которого все же, вероятно, достаточно велика, чтобы индуцировать клинические проявления «материнского синдрома» как своеобразного сигнала к завершению беременности, поскольку сохраняющийся высокий уровень VEGF, скорее, свидетельствует о том, что беременность «затягивается». Безусловно, данные предположения нуждаются в проверке, для чего необходимы исследования VEGF/ sFlt-1 в динамике начиная со II триместра беременности. Полученные нами результаты убедительно свидетельствуют о важной роли дисбаланса VEGF/sFlt-1 в развитии «почечных» проявлений ПЭ, в первую очередь нарушения функции почек, что подтверждает наличие корреляций между исследованными маркерами ангиогенеза и показателями СКФ и креатинина крови. Так, концентрация sFlt-1 прямо коррелировала с уровнем креатинина и обратно - со значениями СКФ, а концентрация VEGF демонстрировала наличие связей с теми же параметрами, но противоположных sFlt-1. Таким образом, наиболее высокий уровень sFlt-1, обнаруженный у женщин с «ранней» ПЭ, закономерно связан с высокой частотой ренальной дисфункции и худшими показателями СКФ и СКр у них по сравнению с пациентками со «своевременной» ПЭ, у которых значения sFlt-1 оказались в 3 раза ниже. Известно, что снижение СКФ - характерный признак ПЭ, причем величина СКФ у женщин с ПЭ на 30-40% ниже, чем у здоровых беременных с тем же сроком гестации [26, 27], что согласуется с результатами нашего исследования: СКФ в группе ПЭс оказалась сниженной по сравнению с группой контроля на 30%, а в группе ПЭр - почти на 50%. Важной причиной уменьшения СКФ при ПЭ, как было установлено R. Lafayett и соавт. [26], является утрата фенестр клетками эндотелия клубочков. Оказалось, что фенестрация эндотелия происходит под воздействием вырабатываемого подоцитами VEGF [28], который взаимодействует со своими рецепторами, локализованными на поверхности эндотелиальных клеток и представляющими собой мембраносвязанный Flt-1. Недостаток VEGF, продемонстрированный в эксперименте на мышах с гетерозиготной мутацией гена VEGF, приводит к развитию гломерулярного эндотелиоза с клиническими проявлениями, аналогичными ПЭ [29]. У человека схожий с ПЭ симптомокомплекс развивается при применении противоопухолевых препаратов, ингибирующих действие VEGF либо посредством блокады связывания его с рецепторами (анти-VEGF- антитела), либо в результате ингибиции внутриклеточных сигнальных путей VEGF-рецепторов (ингибиторы рецепторов ти- розинкиназы) [11], что подтверждает значение блокады VEGF как одного из важных патогенетических механизмов гломерулярного повреждения [9, 30]. При ПЭ дефицит VEGF возникает вследствие связывания данного фактора со своими растворимыми рецепторами - sFlt-1 - в кровотоке, что препятствует взаимодействию VEGF с мембраносвязанными рецепторами в клубочках и индуцирует развитие эндотелиоза. Сходство клинических проявлений побочного дей- ствияй анти-VEGF-терапии и ПЭ, установленное в последнее время, дало новый импульс к изучению механизмов развития основных «почечных» симптомов последней. Получены убедительные доказательства того, что при ПЭ дефицит гломерулярного VEGF играет важную роль не только в генезе ренальной дисфункции, но ПУ и АГ. Как оказалось, подоцитарный VEGF обладает не только паракринной функцией в отношении эндотелиальных клеток, но и аутокринной в отношении самих подоцитов [31]. В связи с этим есть основания полагать, что нейтрализация VEGF избыточными количествами sFlt-1 приводит к повреждению подоцитов, а следовательно, - к ПУ [2, 11]. Немногочисленные на сегодняшний день исследования продемонстрировали снижение экспрессии нефрина и синаптоподина в клубочках почек женщин, умерших от ПЭ, и у экспериментальных животных при введении им sFlt-1 или анти-VEGF-антител [10], а также наличие подоцитов в моче женщин с ПЭ [32, 33], что подтверждает предположение о роли подо- цитарного повреждения в генезе ПУ и позволяет использовать подоцитурию как ранний маркер ПЭ. Выявление в нашем исследовании экскреции подоцина у пациенток с ПЭ и ее отсутствие у здоровых беременных согласуется с приведенными данными. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, возможно, связанное с небольшим числом обследованных женщин, обращает на себя внимание 20-кратное увеличение концентрации подоцина в моче у пациенток с ПЭр по сравнению с подгруппой ПЭс, дающее основания предполагать большую выраженность гломерулярного повреждения при «ранней» ПЭ по сравнению со «своевременной». Заключение Результаты исследования дают основания предполагать, что «ранняя» ПЭ - это тяжелое заболевание беременных, первично поражающее плаценту и приобретающее системный характер вследствие генерализации поражения сосудистого эндотелия из-за дисбаланса между про- и антиангиогенными факторами плацентарного происхождения. В то же время «своевременную» ПЭ следует рассматривать, скорее, как синдром, клинические проявления которого, хотя и сходные с симптомами болезни, выражены в значительно меньшей степени, несмотря на общность механизмов развития. Правомерность такого предположения обоснована полученными недавно сведениями о том, что гломерулярный эндотелиоз - морфологический феномен, обусловленный беременностью как таковой, и при локальных формах не проявляет себя клинически, что подтверждается обнаружением его гистологических признаков в биопта- тах почек не только пациенток с индуцированной беременностью АГ, но и здоровых женщин в III триместре беременности [8, 34]. С этой позиции ПЭ представляет собой крайне выраженное проявление эндотелиоза [34], а «ранняя» ПЭ, с нашей точки зрения, вероятно, может рассматриваться как его катастрофический вариант, характеризующийся тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. При развитии «ранней» ПЭ у беременных дополнительными факторами риска эндотелиального повреждения служат тромбофи- лии, артериальная гипертензия и т.п., что дает основания использовать для объяснения развития этого варианта ПЭ теорию «двойного удара». Исследование выполнено при поддержке гранта РФФИ № 12-04-00785-а от 2012 г. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. L Kozlovskaya

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: nkozlovskaya@yandex.ru
Moscow, Russian Federation, 119991

L. I Merkusheva

I.M. Setchenov First Moscow Medical University; V.I. Kulakov Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology

Email: milka0013@mail.ru
Moscow, Russian Federation, 119991

T. V. Kirsanova

V.I. Kulakov Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology

Moscow, Russian Federation, 117997

I. N Bobkova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: irbo.mma@mail.ru
Moscow, Russian Federation, 119991

L. A Bobrova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: mrLee2005@yandex.ru
Moscow, Russian Federation, 119991

N. K Runikhina

V.I. Kulakov Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology

Moscow, Russian Federation, 117997

References

Supplementary files