ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ
- Авторы: Клюкина Л.А.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
- Выпуск: Том 4, № 2 (2017)
- Страницы: 73-76
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 21.07.2020
- Статья опубликована: 15.06.2017
- URL: https://archivog.com/2313-8726/article/view/35366
- DOI: https://doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-2-73-76
- ID: 35366
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В настоящее время проблема гормональной контрацепции у женщин с аутоиммунным тиреоидитом достаточно актуальна и малоизучена. Существует очень небольшое количество работ, посвященных изучению эффективности и приемлемости гормональных контрацептивов у данной группы женщин. В настоящем обзоре литературы рассматриваются особенности репродуктивного здоровья женщин с аутоиммунным тиреоидитом и проводится оценка влияния гормональных контрацептивов на течение основного заболевания и параметры иммунной системы у пациенток репродуктивного возраста с аутоиммунным тиреоидитом.
Ключевые слова
Полный текст
Проблема влияния эстрагенитальной патологии, в том числе и аутоиммунной, на фертильное здоровье женщин в настоящее время вызывает большой интерес и активно изучается. В соответствии с литературными данными одним из наиболее часто диагностируемых аутоиммунных заболеваний у женщин фертильного возраста является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), распространенность которого составляет порядка 5-26% [1]. Обзор литературных данных показывает, что изменения репродуктивной функции женщин при аутоиммунном тиреоидите изучены недостаточно. Мало изучен также вопрос о том, как именно гормональная контрацепция (ГК) влияет на клиническое течение АИТ, в том числе на иммунологические показатели, а значит, не определен оптимальный метод гормональной контрацепции у этой группы женщин. По данным литературы, мнения авторов в отношении этой проблемы противоречивы: D.A. Chistiakov в своем сообщении указывает на неблагоприятное действие гормональной контрацепции на гуморальный иммунитет; есть сообщения с указанием на то, что под влиянием эстрогенов происходит увеличение уровня антител к тиреопероксидазе [2]; в одной из работ показано, что уровень антитиреоидных аутоантител не изменяется под воздействием гормональных контрацептивов [3]; также ряд исследователей предполагают, что гормональная контрацепция вызывает иммуносупрессивный эффект и, следовательно, неблагоприятного влияния на уровень аутоантител к щитовидной железе (ЩЖ) не оказывает [4]. Таким образом, вопрос о способе гормональной контрацепции, применение которого стало бы не только высокоэффективным и оптимальным, но и не было сопряжено с риском неблагоприятного влияния в отношении аутоиммунного тиреоидита у фертильных женщин, в настоящее время требует пристального и детального изучения. Аутоимунный тиреоидит является Т-клеточно-опосредованным аутоиммунным заболеванием, поэтому исследование особенностей лимфоцитарного звена иммунной системы при АИТ также вызывает большой интерес. В зарубежной литературе указано, что у пациенток с АИТ уровни Т-киллеров, естественных киллеров (NK-клеток), Т-хелперов повышены, а соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров снижено. Уровни Т-хелперов, Т-супрессоров, естественных киллерных клеток, В-клеток практически такие же, как и у здоровых женщин [4]. По мнению отечественных авторов, у женщин с АИТ отмечаются высокий уровень Т-хелперов, низкий уровень цитотоксических Т-лимфоцитов, высокий уровень Т-киллеров и относительно нормальные значения NK- и В-клеток [5]. Также существуют данные исследований, в которых достоверных различий между указанными выше показателями у женщин с АИТ и с его отсутствием выявлено не было, их средние значения были в пределах нормы [4]. Хронический аутоиммунный тиреоидит относится к группе органоспецифических аутоиммунных тиреопатий, причиной которых служит генетически обусловленный дефект иммунологической толерантности к антигенам ЩЖ, что приводит к её аутоиммунному разрушению [6]. В исходе аутоиммунного тиреоидита развивается первичный гипотиреоз, который у женщин репродуктивного возраста встречается в 2% случаев [7]. Основу патогенеза клинических проявлений гипотиреоза составляет нарушение энергетического обмена вследствие недостатка тиреоидных гормонов, что приводит к снижению основного обмена [8]. Далее в результате метаболических изменений возникают нарушения функционирования различных органов и систем, в том числе развиваются клинические проявления дисфункции репродуктивной системы [9]. Наличие гипотиреоза обусловливает развитие вторичной гиперпролактинемии, галактореи и различных нарушений менструального цикла. Данные дисфункции обусловлены прежде всего гиперпродукцией гипоталамусом тиреотропин-рилизинг-гормона и его стимулирующим эффектом на продукцию тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина [7]. Длительное существование гипотиреоза в некомпенсируемом состоянии приведет к длительной стимуляции аденогипофиза и развитию вторичной аденомы гипофиза, но при компенсации гипотиреоза произойдет ее обратное развитие [10]. Важно помнить, что гипотиреоз, который длительное время существует в некомпенсируемом состоянии, приводит к овуляторной дисфункции и развитию бесплодия. По данным зарубежной литературы, гипотиреоз выявляется у 2-34% женщин, страдающих бесплодием [7]. M. Arojoki и соавт. (2000 г.) в своем исследовании обнаружили, что из 299 бесплодных женщин гипотиреоз встречался у 4% (в том числе манифестный у 3,3%), причем у 6,3% он сочетался с овуляторной дисфункцией, у 4,8% - с идиопатическим бесплодием, и у 2,6% - с трубно-перитонеальным бесплодием, но достоверных различий между группами выявлено не было [11]. В настоящее время гормональные контрацептивы принимают более 70 млн женщин во всем мире [12], и их количество ежедневно растет. Женщины с АИТ также не являются исключением, но для них прием препаратов должен быть безопасным прежде всего в отношении основного заболевания. Приём комбинированных оральных контрацептивов и гестагенных препаратов в течение 12 мес достоверно приводит к уменьшению размеров щитовидной железы [1, 13]. Мнения разных авторов в отношении влияния ГК на лимфоцитарное звено иммунной системы неоднозначны. В организме женщины эстроген и прогестерон подавляют активность Т-хелперов I типа (клеточный иммунитет) и усиливают активность Т-хелперов II типа (гуморальный иммунитет) [13]. В работе E.J. Gitlay (2000 г.) показано, что существенных изменений количества T-хелперов и Т-супрессоров при приеме ГК не происходило. Данные I. Auerbach и соавт. (2002 г.) свидетельствуют, что прием низкодозированных гормональных контрацептивов приводит к увеличению показателей Т-цитотоксических лимфоцитов и NK-клеток. В исследованиях отечественных авторов при приеме в течение 12 мес низкодозированных гормональных контрацептивов значимых изменений в показателях лимфоцитарного звена иммунной системы выявлено не было [4]. Однако применение гестагенных препаратов сопровождалось понижением уровня NK-клеток, что свидетельствует об иммуносупрессивном эффекте, а следовательно, позитивном влиянии гестагенов на течение АИТ [4]. Вопрос о характере изменения функциональной активности щитовидной железы при приёме гормональных контрацептивов активно изучается. Имеются данные, что образование тироксинсвязывающего глобулина в печени увеличивается под действием эстрогенов, это приводит к снижению уровня свободного тироксина (Т4св.). Однако в работе I. Duijkerset и соавт. (2004 г.) показано, что значимых изменений уровня Т4св. при приеме гормональных контрацептивов не происходит [14]. Согласно данным R.A. Fayrer-Hosken и соавт., чувствительность к ТТГ тиреоцитов увеличивается под действием эстрогенов, а значит, если продукция эстрогенов повышена, можно предположить повышение функции ЩЖ [1]. Однако О.М. Моисеева и Д.А. Алиева считают, что отрицательной динамики уровней ТТГ и Т4св. при приеме ГК не происходит [цит. по: 4]. По данным отечественных авторов, отрицательное влияние ГК на уровни ТТГ и Т4св. отсутствует, а следовательно, в отношении функциональной активности щитовидной железы их применение безопасно, причем достоверно значимых изменений гормональных показателей ЩЖ при приеме низкодозированных и микродозированных гормональных контрацептивов обнаружено не было [1, 4, 14]. Применение гестагенных препаратов также не сопровождалось изменением уровней гормонов щитовидной железы [4]. Одним из основных диагностических признаков АИТ является наличие аутоантител к клеткам ЩЖ, а именно: антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Как известно, повышение уровня АТ-ТПО в связи с их цитотоксическими свойствами является показателем аутоиммунного воспаления ЩЖ. АТ-ТГ такими свойствами не обладают, но они способны гидролизировать молекулы тиреоглобулина (ТГ) на мелкие фрагменты, которые могут быть устойчивыми к воздействию ТПО. Поэтому на поздних стадиях АИТ выявляется уменьшение продукции ТГ. Важно отметить, что в настоящее время описаны единичные исследования о том, что действие эстрогенов увеличивает синтез АТ-ТПО. В исследовании А.Н. Акопян и соавт. показано, что прием гестагена дезогестрела сопровождается понижением уровня АТ-ТПО у пациенток с АИТ [13]. Однако, по данным I. Bulow Pedersen и соавт. (2006 г.), прием ГК снижает аутоагрессию и не сопровождается изменениями показателей антител к щитовидной железе [3]. Согласно данным отечественных исследований, прием микродозированных и низкодозированных гормональных препаратов в течение 12 мес приводит к достоверно значимому снижению в крови уровня АТ-ТГ и АТ-ТПО [1, 4, 14]. Однако в результате приема гестагенных препаратов в течение 12 мес было выявлено снижение только АТ-ТПО [4, 13]. Таким образом, уменьшение синтеза аутоантител при приеме гормональных контрацептивов свидетельствует об их иммуносупрессивном действии и уменьшении аутоагрессии клеточного иммунитета к ткани щитовидной железы. Заключение Таким образом, в настоящее время проблема приемлемости гормональных контрацептивов у пациенток с АИТ изучается достаточно активно. Анализ существующих литературных данных свидетельствует о том, что приём гормональных контрацептивов, как комбинированных оральных контрацептивов, так и гестагенных препаратов, на функцию щитовидной железы не влияет и безопасен у пациенток с АИТ. Важным аспектом является и отсутствие отрицательного действия на объём щитовидной железы при приеме данных препаратов. Выявленное снижение продукции аутоантител к ткани щитовидной железы позволяет предположить наличие иммуносупрессивного действия гормональных контрацептивов, а следовательно, снижение аутоагрессии иммунитета к ткани щитовидной железы, что является важным аспектом для назначения гормональных контрацептивов пациенткам репродуктивного возраста, страдающим аутоиммунным тиреоидитом.×
Об авторах
Лидия Александровна Клюкина
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Email: lidiaklyukina@mail.ru
студентка VI курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России г. Москва, 119991
Список литературы
- Пологойко Г.П. Гормональная контрацепция у женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Журнал акушерства и женских болезней. 2013; (5): 45-51.
- Strieder T.G.A., Prummel M.F., Tijssen J.G.P., Endert E., Wilmar M. et al. Risk factors for and prevalence of thyroid disorders in a cross-sectional study among healthy female relatives of patients with autoimmune thyroid disease. Clin. Endocrinol. 2003; 59: 396-401.
- Bulow Pedersen I., Laurberg P., Knudsen N. et al. Lack of association between thyroid autoantibodies and parity in a population study argues against microchimerism as a trigger of thyroid autoimmunity. Eur. J. Endocrinol. 2006; 154 (1): 39-45.
- Мгерян А. Н. Гормональная контрацепция у женщин с аутоиммунным тиреоидитом: Дисс.. канд. мед. наук. М.; 2010.
- Сухих Г.Т., Межевитинова Е.А., Акопян А.Н., Кречетова Л.В., Зиганшина М.М. Иммунологические аспекты аутоиммунного тиреоидита и дефицит магния у женщин репродуктивного возраста на фоне гормональной контрацепции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; (5): 97-101.
- Лукьянчиков В.С. Хронический аутоиммунный тиреоидит как предиктор и предшественник метаплазии. Клин. мед. 2013; (11): 63-7.
- Михайлова С.В., Зыкова Т.А. Аутоиммунные болезни щитовидной железы и репродуктивные нарушения у женщин. Сибирский медицинский журнал. 2013; (8): 26-31.
- Титова Л.Ю., Аристархов В.Г., Пузин Д.А. Гипотиреоз и беременность. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2013; (2): 97-101.
- Барроу Дж.Н. Щитовидная железа и репродукция. В кн.: Барроу Дж.Н. Репродуктивная эндокринология: Пер. с англ. М.: Медицина; 1998; т. 1: 587-612.
- Фадеев В.В. Гипотиреоз и репродуктивная функция женщины. Врач. 2003; (6): 29-31.
- Arojoki M. et al. Hypothyroidism among infertile women in Finland. Gynecol. Endocrinol. 2000; 14 (2): 127-31.
- Буралкина Н.А., Батырова З.К., Киселева И.А., Хащенко Е.П. Гормональная контрацепция как тренд современного образа жизни. Medica Mente. Лечим с умом. 2015; (1): 38-40.
- Пологойко Г.П., Ярмолинская М.И., Лекарева Т.М. Гормональная контрацепция гестагеном дезогестрелом у женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Журнал акушерства и женских болезней. 2013; (6): 40-6.
- Маркин И.О., Соколова Т.М., Макаров Т.Ю., Усова А.В., Дубкова Е.А. Влияние гормональной контрацепции на течение аутоиммунного тиреоидита у женщин репродуктивного возраста. Медицина и образование в Сибири. 2015; (3): 56.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)