Методы лечения миомы матки: обзор литературы

Аннотация

В статье проанализированы методы лечения пациенток с миомой матки, в том числе позволяющие сохранить орган. На основании данных литературы сделан вывод о необходимости дальнейшего исследования эффективности лечения миомы матки методом фокусированной ультразвуковой (ФУЗ) аблации, учитывая заинтересованность пациенток в сохранении органа (матки) и стремлении большей части пациенток сохранить репродуктивную функцию.

Полный текст

Миома является наиболее распространенной доброкачественной опухолью матки с предполагаемой частотой встречаемости около 20-40% среди женщин в течение их репродуктивного возраста [1, 2]. Чаще всего миому матки выявляют у женщин в возрасте старше 35 лет, на возраст 35-55 лет приходится до 90% от общего числа заболеваний, и редко миома матки встречается у женщин моложе 20 и старше 70 лет. За последние несколько десятков лет миому матки отмечают все в большем количестве случаев ко времени реализации детородной функции, так как по социальным мотивам женщины откладывают рождение детей на более поздний период репродуктивного возраста. Число оперированных по поводу миомы матки женщин в различных гинекологических стационарах варьирует в пределах 41-74% [3]. Лечение миомы матки - предмет пристального внимания как мировой, так и отечественной гинекологии. С одной стороны, целесообразность радикального хирургического вмешательства в ситуациях с остро выраженной клинической картиной либо гигантскими размерами миоматозных узлов не вызывает сомнений. Но вместе с тем остается открытым вопрос касательно высокой частоты гистерэктомий и тактики лечения бессимптомных миом матки. В настоящее время применяется «комплексное консервативное ведение» больных с миомой матки, предложенное В.И. Кулаковым в 1997 г., под которым подразумевается сочетание ранней оперативной, с принципами минимизации хирургической травмы, и химической миомэктомии. Такой подход обеспечивает восстановление репродуктивной функции у большинства больных. Консервативно-пластические операции выполняются довольно редко: на протяжении последних 30-40 лет не более чем в 10-12% случаев [4]. Между тем среди оперируемых по поводу миомы матки каждая четвертая женщина находится в возрасте до 40 лет. В связи с этим крайне актуален вопрос о проведении щадящих операций у женщин молодого возрас- Обзоры литературы та. Однако основным методом лечения миомы матки, дающим гарантированно хорошие результаты, является хирургический. Возможности хирургического метода значительно расширились с внедрением и развитием эндоскопических технологий. В настоящее время в оперативной гинекологии все более четко проявляется тенденция к так называемой функциональной хирургии при различных патологических состояниях репродуктивной системы, в том числе у больных с миомой матки [5]. К группе консервативно-пластических операций, сохраняющих как менструальную, так и репродуктивную функцию, относится консервативная миомэктомия. При данной операции производится энуклеация миоматозных узлов с сохранением матки со всеми присущими ей функциями, что позволяет молодым женщинам в дальнейшем иметь ребенка [6]. Бесспорно, основной целью производимых операций является возможность успешного осуществления генеративной функции после миомэктомии. В многочисленных исследованиях показано, что миомэктомия позволяет увеличить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с нарушением репродуктивной функции при миоме матки [7]. Однако и в настоящее время существует много нерешенных и противоречивых вопросов, касающихся техники операции, выбора места и направления разреза на матке, используемого шовного материала и обеспечения условий для формирования полноценного рубца на матке. По данным различных авторов, восстановление генеративной функции после миомэктомии наблюдается в 5-69% случаев. Согласно приводимым в литературе данным, после консервативной миомэктомии можно рассчитывать на наступление беременности у каждой 2- 3-й женщины. Вероятность восстановления естественной фертильности в течение ближайшего года после миомэктомии выше у пациенток с единичным опухолевым узлом [8]. Желание женщины детородного возраста иметь беременность, несмотря на наличие миомы, требующей оперативного лечения, является показанием для выполнения миомэктомии в подавляющем большинстве случаев (исключение составляют острый некроз узла с развитием септического состояния, когда нерадикальное вмешательство опасно для жизни, и случаи фиброматоза матки, когда орган настолько травмируется в процессе операции, что впоследствии вряд ли может адекватно функционировать в полном объеме) [9]. В настоящее время показания к проведению миом- эктомии значительно расширены и данную операцию можно выполнить практически при любом расположении миоматозных узлов [10, 11]. Научные публикации свидетельствуют о достаточной эффективности при выполнении миомэктомии всех имеющихся доступов (лапаротомии, лапароскопии, гистероскопии), выбор которых зависит не только от размеров, количества и расположения узлов, наличия сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, но и от опыта хирурга и наличия необходимого оборудования [9, 12]. Хирургическое вмешательство в объеме миомэктомии является эффективным методом лечения миомы матки ввиду устранения опухоли, а также сопутствующих ей клинических симптомов, кроме того, оно является органосохраняющей операцией, позволяющей пациентке забеременеть в будущем [13, 14]. Это, несомненно, является его преимуществом по сравнению с другими методами, но оно, к сожалению, не устраняет причину заболевания и не предохраняет от возникновения рецидива, хотя его частота не превышает 6% [15]. Гормональная терапия как самостоятельный метод лечения миомы матки в настоящее время не применяется. Основой гормональной терапии миомы матки является попытка воспрепятствовать стимулирующему воздействию стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона) на опухолевые клетки [16]. Антигор- мональные препараты, агонисты гонадотропин-ри- лизинг-гормона (ГнРГ) используются в основном как этап подготовки к последующему лечению другими методами. В результате данной терапии формируется стойкая гипоэстрогения, сопоставимая с таковой в менопаузе. Десенситизация гипофиза и подавление функции яичников приводят к уменьшению объема матки и миомы примерно на 50% и прекращению меноррагий благодаря развитию аменореи [17]. Однако длительное применение агонистов ГнРГ ограничивается развитием тяжелых побочных эффектов, вызванных дефицитом эстрогенов, таких как ускорение деминерализации костной ткани; изменение липидного профиля плазмы крови вплоть до развития коронарного атеросклероза; развитие психовегетативных нарушений, которые значительно ухудшают качество жизни пациенток. Кроме того, через 4-6 мес после прекращения терапии размеры опухоли возвращаются к исходной величине. В качестве этапа комбинированного лечения применение препаратов в течение 3-4 мес позволяет добиться уменьшения размеров матки и миомы, а также снизить уровень кровоснабжения матки и корригировать анемию [16, 18, 19]. С созданием антигестагенов в качестве модуляторов прогестероновых рецепторов (МПР) появились новые возможности для терапии миомы матки. Препарат МПР I поколения мифепристон предложен для терапии новообразований в 1990-х годах. В основе фармакокинетики МПР лежит их способность конкурентно связываться с прогестероновыми рецепторами ткани миомы, исключая таким образом влияние эндогенного прогестерона. Воздействуя на ключевой фактор патогенеза миомы, антигестагены обеспечили доказанное преимущество медикаментозного метода лечения миомы матки. Впервые терапия миомы с симптоматической ступени шагнула в патогенетические перспективы. Однако и здесь возникли очевидные сложности. Дело в том, что мифепристон побочно вступает в контакт и с глюкокортикостероидными рецепторами. Дальнейший поиск фармакологических решений был направлен на разработку именно селективных МПР с избирательным действием только на рецепторы к прогестерону [20]. Например, улипристала ацетат обладает стероидной структурой и оказывает избирательное тканеспецифичное воздействие на про- гестероновые рецепторы [21]. При этом его молекула в тканях с разными рецепторами может действовать и как агонист, и как антагонист, что позволяет достичь желаемого терапевтического результата с минимальными побочными эффектами. Действие селективного МПР в системе гипоталамус-гипофиз-яичники- матка происходит на уровне гипофиза и подавляет овуляцию без формирования менопаузального эффекта за счет частичного супрессивного воздействия на концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Как следствие, фолликулогенез не прекращается, концентрация эстрадиола стабилизирована на уровне средней фолликулярной фазы - это позволяет избежать возникновения нежелательных эффектов гипоэстрогении. После отмены улипристала ацетата рост миоматозных узлов не возобновляется, потому что молекула стимулирует апоптоз в клетках миомы. Важно, что препараты СМПР проявляют антипро- лиферативный, антифиброзный и проапоптический эффекты только по отношению к клеткам миомы, не затрагивая при этом здоровые миоциты. Улипристала ацетат оказывает прямое воздействие на эндометрий: вызывает аменорею или уменьшает интенсивность кровотечений уже к 10-му дню применения, а также снижает выраженность болей, беспокоящих большинство пациенток с симптоматической миомой. После прекращения приема препарата менструальный цикл обычно возобновляется в течение 4 нед. Стоит отметить и отсутствие трудностей при выполнении миом- эктомии и энуклеации миоматозных узлов. В отличие от агонистов ГнРГ, препараты с улипристала ацетатом не вызывают дефицита эстрогенов и не трансформируют псевдокапсулу миомы [20]. Доказательства клинической эффективности и безопасности применения улипристала ацетата представлены в нескольких крупных исследованиях [22-24]. Таким образом, этот антигестаген с высокоизбирательным действием на рецепторы тканей-мишеней может применяться в качестве эффективного средства, позволяющего отложить проведение оперативного лечения миомы матки. В выборе метода лечения больных с миомой матки требуется дифференцированный подход. Он определяется многими факторами: возрастом больных, клиническими проявлениями, размерами и локализацией миоматозных узлов, интенсивностью роста опухоли, влиянием миомы на генеративную функцию и др. Существующие методы консервативного лечения миомы матки являются недостаточно эффективными, в связи с чем, несмотря на мультифакторную природу возникающих нарушений репродуктивной функции, Reviews of literature хирургический метод в комплексном лечении больных репродуктивного возраста является определяющим. Хирургическому лечению подвергается до 70% больных с миомой матки [25]. Обращает на себя внимание тот факт, что в структуре оперативных вмешательств превалируют радикальные операции, удельный вес которых составляет 60,9-95,3%. Несмотря на радикальность решения проблемы и окончательное избавление пациентки от беспокоящего ее заболевания, важной отрицательной особенностью гистерэктомии является высокая вероятность возникновения постгистерэктомического синдрома. По данным разных авторов, данный синдром возникает более чем у 50% женщин, перенесших удаление матки. Учитывая молодой возраст пациенток с миомой матки, очевидно, что для большинства из них гистерэктомия является вмешательством, значительно снижающим качество жизни, а в последующем приводящим к инвалидизации. Известно, что в результате радикальных операций молодые женщины не только лишаются возможности реализовать детородную функцию; у этих пациенток формируются тяжелые психоэмоциональные расстройства, сопровождающиеся нейроэндокринными осложнениями (Коржуев С.И., 2008; Ланчинский В.И., 2007; Пашков В.М., 2006; Вихляева Е.М., 2004). При рассмотрении вопроса о проведении радикальных оперативных вмешательств по поводу миомы матки необходимо учитывать наличие категории пациенток, которым абсолютно противопоказано проведение хирургического лечения. Это обусловлено наличием у них сопутствующей патологии различных органов или систем организма. Кроме того, из-за страха перед операцией и наличия нереализованной репродуктивной функции некоторые пациентки категорически отказываются от радикальных хирургических вмешательств. В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод лечения миомы матки - эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА). К настоящему времени ЭМА является относительно изученным, клинически эффективным, безопасным методом лечения миомы матки, который в ряде случаев может стать вариантом выбора [26, 27]. Наиболее актуальными дискуссионными вопросами до сих пор являются влияние ЭМА на репродуктивную функцию (угасание функции яичников, воздействие радиации, вероятность последующей гистерэктомии в случае возникновения осложнений), осложнения течения беременности после ЭМА (аномалии прикрепления плаценты, фетоплацентарная недостаточность и, как следствие, задержка развития плода, преждевременные роды), необходимость применения ЭМА при гигантских миомах матки и как первого этапа перед последующим хирургическим лечением [28-30]. Механизм лечебного эффекта процедуры изучен достаточно хорошо. Избирательное воздействие эмболизации на миоматозные узлы достигается путем селективной за- Обзоры литературы купорки артерий перифиброидного сплетения при минимальном воздействии на неизмененный миометрий. Опыт клинического применения данной процедуры показал, что даже полная эмболизация ветвей артерий миометрия никогда не приводит к ишемии и некрозу матки [31]. Несмотря на малую травматичность лечения, среднее время пребывания пациенток в стационаре после ЭМА составляет 4-6 сут. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 дней в связи с развитием постэмболизационного синдрома, требующего назначения ненаркотических анальгетиков, дезинтоксикационной терапии, противовоспалительных препаратов (в среднем, в течение 3-4 дней). В соответствии с данными проведенных исследований, болевой синдром после ЭМА отмечается у 90% женщин [32-34]. По мнению большинства специалистов, постэмболизационный синдром (за исключением тяжелой степени выраженности) может рассматриваться не как осложнение, а как побочный эффект ЭМА, поскольку развивается практически у всех пациенток [35-38]. Несмотря на наличие значительного количества зарегистрированных сообщений о здоровой беременности без осложнений после ЭМА, в настоящее время ЭМА не считают методом выбора при симптоматических миомах для всех женщин, планирующих беременность [38]. В 1927 г. A. Wood и соавт. описали способность ультразвука высокой интенсивности вызывать биологические эффекты в тканях на одноклеточных организмах, а ФУЗ-аблация тканей впервые была выполнена в 1942 г., но не нашла широкого применения ввиду отсутствия возможности определения точной локализации ткани, подвергающейся аблации, а также возможности контролировать температуру нагрева ткани [39]. В 1959 г. начались клинические испытания этого метода. С 80-х гг. ХХ века появились работы, посвященные применению ФУЗ в офтальмологии, для аблации опухолей головного мозга, простаты, органов грудной клетки, почек, мочевого пузыря. Эффект также был отмечен при воздействии на злокачественные опухоли [40]. В настоящее время известны два вида лечения, использующих этот принцип: так называемая технология ФУЗ-МРТ-аблации, выполняемой под контролем МРТ, и HIFU-аблация (фокусированный ультразвук высокой интенсивности) под ультразвуковым контролем. В России чаще используется ФУЗ-аблация. HIFU-аблацию миоматозных узлов активно используют в Китае и Корее, а также в некоторых клинических центрах в России [41]. Вне зависимости от используемого способа визуализации миомы, фактором воздействия на ткань узла являются УЗ-волны, сфокусированные в одной точке. До момента фокусировки УЗ-волны проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения (так же, как и в диагностических ультразвуковых аппаратах). Затем практически вся энергия поглощается в точке фокусировки, а исходящие УЗ-волны имеют настолько низкую концентрацию энергии, что безопасны для расположенных рядом и даже прилежащих органов и тканей и не вызывают никаких клинически ощутимых эффектов (исключение может составлять нервная ткань крестцового сплетения и седалищных нервов, однако уже на расстоянии около 4 см от фокуса ультразвукового воздействия энергия УЗ-волн безопасна и для этих анатомических образований). Объем (очаг) поражения после единичного импульса УЗ-аблации весьма мал; в зависимости от характеристик излучателя его форма может быть эллипсоидной, треугольной или сигарообразной, а размеры варьируют в пределах 8-45 мм по длинной оси и 1-3 мм в поперечнике. Воздействие возможно осуществлять единичными импульсами в точечном режиме или в режиме «дорожки», когда множественные точечные «выстрелы» располагаются в виде непрерывной линии. В процессе неинвазивной УЗ-аблации сфокусированная энергия УЗ-волн доставляется непосредственно в намеченную точку. Путем комбинирования нескольких УЗ-импульсов можно последовательно выполнить УЗ-аблацию узлов различных размеров и любой формы [41]. Технология ФУЗ-МРТ-аблации - это дистанционное воздействие энергии ультразвука, фокусированного в прицельном (посредством МРТ-навигации) участке внутри организма. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, необходимой для ее термического некроза (аблации), и при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными. Таким образом неинвазивно и строго локально производится разрушение опухолевых клеток. По сути, технология ФУЗ-МРТ-аблации удовлетворяет принципам идеального хирургического инструмента [42]. В 2004 г. получено разрешение на лечение миомы матки с помощью системы ExAblate 2000. В настоящее время существуют две ФУЗ-МРТ-платформы, одобренные FDA: ExAblate 2000 и the ExAblate 2100. В Европе применяется другая система - Sonalleve. Также ФУЗ- МРТ используется в качестве паллиативной терапии при лечении костных метастазов, фиброаденомы молочных желез, рака груди, опухолей мозга и заболеваний печени [43]. Процедура ФУЗ-МРТ-аблации выполняется на установке ExAblate-2000 («InSightec», Израиль), объединенной в единую систему с магнитно-резонансным томографом 1,5 Тл («General Electric», США). С 2004 г. система ExAblate-2000 зарегистрирована российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Механизм действия ФУЗ на опухоль включает как прямое, так и опосредованное повреждающее воздействие. Прямое, термическое, происходит за счет высвобождения энергии звуковой волны, опосредованное - благодаря изменению локального кровотока и нарушению питания опухолевой ткани. При нагревании ткани до 60°С в течение 1 с наступает гибель всех клеток - происходит их дегидратация, повреждение сосудистых структур, денатурация белков и разрушение коллагеновых волокон. Ультразвуковой импульс высокой энергии длительностью 10 с позволяет вызвать точечный некроз. Минимальная зона аблации в результате одного импульса ФУЗ имеет форму цилиндра диаметром 2 мм и длиной 4 мм вблизи излучателя, на максимальной глубине воздействия (150 мм) - диаметром 4 мм и длиной 8 мм, а максимальная зона аблации - диаметром 10 мм и длиной 20 мм. За счет того что проводимость и плотность опухолевой ткани больше, а перфузия крови меньше, чем в нормальных тканях организма, некрозу подвергается только опухоль. Для доброкачественной опухоли нет необходимости элиминации каждой ее клетки, поэтому бывает достаточно провести коагуляцию в отдельных точках внутри миомы (обычно 30-50). Это позволяет полностью устранить вызываемые опухолью маточные кровотечения и симптомы, связанные с компрессией органов малого таза [44]. Как и при диагностическом УЗИ, при ФУЗ звуковые волны проходят сквозь ткани организма, не повреждая их. Однако при этом в точке фокусировки волн происходит локальный нагрев ткани до 55-90°С, что вызывает термическую коагуляцию в четко ограниченной области размером 6-20 мм в течение 1-30 с, не оказывая отрицательного воздействия на окружающие ткани. В миоматозных узлах фокусированную УЗ-энергию активно поглощает соединительная ткань. Именно она формирует границы акустических сред и подвергается непосредственному нагреву, а деструкция миоцитов происходит вторично. Соответственно, результат и клинический эффект УЗ-аблации зависят от количества и влажности соединительной ткани. Чем больше «сухой» соединительной ткани содержится в миоме, тем больше поглощение УЗ и тем больше объем деструкции миоцитов и элементов сосудистого русла. В итоге изменяется гистологическая структура ткани миомы (миоциты и строма «трансформируются» в ткань в состоянии сухого коагуляционного некроза), и, как следствие, останавливается ее рост, происходит постепенное уменьшение узлов и регресс симптомов миомы матки [42, 45-49]. Согласно немногочисленным и неоднозначным по трактовке данным литературы, морфологические изменения тканей, наблюдаемые после фокусированной УЗ-аблации, начинаются прежде всего с гомогенного некроза. Объем некротизирован- ных тканей, оставшихся после воздействия, совпадает с объемом первичной опухоли. Последующий воспалительный ответ выражается в образовании грануляций (включая наличие незрелых фибробластов и образование новых капилляров) на периферии зоны некроза в течение 7 сут после воздействия, миграцию полиморфноядерных лейкоцитов глубоко в зону очага поражения. В течение 2 недель после УЗ-аблации периферическая часть зоны некроза замещается пролиферирующей соединительной тканью. Процессы репарации пока еще не изучены в деталях, однако морфологические исследования демонстрируют постепенное сморщивание и Reviews of literature замещение некротических тканей фиброзной тканью в области воздействия. Избирательность воздействия и полная безопасность ФУЗ для тканей, окружающих миому, обусловлены также разницей перфузии крови в миоматозном узле по сравнению с нормальным миометрием и, кроме того, расположением сосудов по периферии узла опухоли. При воздействии ФУЗ практически невозможно нанести вред неизмененному миометрию или кровеносным сосудам [50]. УЗ-аблация с лечебной целью показана всем пациенткам с симптомной миомой матки при отсутствии противопоказаний со стороны органов гениталий, общесоматического статуса и терапевтической системы. УЗ-аблация может быть использована и с профилактической целью [42, 51]. Поскольку лечебным фактором технологии ФУЗ- МРТ-аблации является сходящийся в запланированной точке ультразвуковой луч, клиническая результативность ФУЗ-аблации, а в некоторых клинических случаях и сама возможность выполнения процедуры, зависят от ряда технических условий, а именно: размеров акустического лечебного окна, доступности всех отделов миомы для луча ФУЗ, способности миомы адекватно поглощать энергию ФУЗ. Факторами, влияющими на размер лечебного акустического окна, являются: ширина и высота пространства между лонными костями и петлями кишечника, наличие и расположение рубцов в передней брюшной стенке, расположение петель кишки по отношению к узлам миомы матки, глубина расположения узлов миомы (для глубоко расположенных необходимо более широкое лечебное акустическое окно). Положение матки в anteflexio является оптимальным в плане обеспечения достаточного доступа луча ФУЗ для эффективного проведения процедуры. В случаях retroflexio возникают технические трудности, обусловленные тем, что на пути луча ФУЗ между передней брюшной стенкой и миоматозно-измененной маткой располагаются петли кишки (особенно при небольших миомах), увеличивается фокусное расстояние, узел прилежит к крестцу (особенно при крупных миомах). По локализации наиболее доступны и практически не вызывают технических трудностей в плане доступа миоматозные узлы, расположенные в передней стенке матки и в дне. При локализации узлов в боковых стенках матки технические трудности обусловлены близким расположением или предлежанием петель кишки. Технические проблемы миоматозных узлов задней стенки - близкое расположение крестца, а в ряде случаев и петель кишки. Узлы миомы, расположенные в области шейки и перешейка матки, в большинстве случаев недоступны для луча ФУЗ. Узлы данной локализации расположены глубоко в малом тазу, закрыты лонной костью и «фиксированы» (т. е. не могут быть выведены выше лонной кости). В отношении размеров миомы оптимальными для ФУЗ-аблации являются узлы в пределах 20-60 мм. При больших Обзоры литературы размерах узла его задняя часть труднодоступна или даже недоступна для ФУЗ-аблации. При многоузловых миомах матки более близкие к трансдюсеру узлы могут поглощать практически всю УЗ-энергию и таким образом экранировать глубоко лежащие. Толщина передней брюшной стенки более 4-6 см увеличивает расстояние между трансдюсером и миомой. А при расстоянии трансдюсер - миома более 8 см средне и глубоко расположенные узлы становятся недоступными для луча ФУЗ [42]. Наиболее информативным высокочувствительным и неинвазивным методом, позволяющим оценить структурные особенности и физические свойства, является магнитно-резонансная томография (МРТ). В процессе проведения процедуры необходим постоянный термометрический контроль, высококачественная визуализация объекта воздействия и точная фокусировка ультразвукового пучка в центре опухолевого образования. Все это может обеспечить только метод МРТ. Для достижения этой цели в систему для ФУЗ-аблации должен входить магнитно-резонансный томограф [44, 52]. Контроль за действием ФУЗ с помощью метода МРТ был впервые осуществлен в 1995 г. [40]. Метод МРТ имеет высокое пространственное разрешение и высокую чувствительность в диагностике опухолей, обеспечивая точное планирование лечебной процедуры. Магнитно-резонансное температурное картирование позволяет нацеливать пучок лучей во время подпоро- говых ультразвуковых воздействий и оценивать в реальном времени объем тканей, подвергнутых аблации. Таким образом, получая МР-изображения до, во время и после проведения соникаций, возможно отследить подъемы температуры в ткани. При этом за счет фиксации даже незначительного подъема температурных значений не происходит непреднамеренного повреждения соседних тканей. Интерактивное целенаправленное деление тканей на отрезки с помощью магнитнорезонансных снимков, температурное картирование в реальном времени позволяют неинвазивно воздействовать на строго отграниченный объем опухоли [52]. По мнению большинства исследователей, МРТ - лучший метод диагностики миомы матки. Кроме того, он незаменим при планировании лечения и для дальнейшего наблюдения. Эффективность может быть продемонстрирована после внутривенного введения препаратов гадолиния. Как и любая методика, ФУЗ-МРТ-аблация не лишена своих недостатков. Среди наиболее часто встречающихся, по данным большинства авторов, следует отметить боль в области рубцов (если таковые имеются) на передней брюшной стенке вследствие того, что рубцовая ткань более восприимчива к поглощению ультразвуковой энергии, что приводит к большему нагреванию в этой области; небольшая послеоперационная лихорадка; наличие слабой воспалительной реакции; ожог кожи I степени [44, 52, 53]. Кроме того, имеются данные о длительной и обильной менструации у женщин после лечения, возникновения боли в поясничной области в результате нагрева корешков седалищного нерва. По данным F.M. Fennessy и соавт. [52], через 72 ч после процедуры около 10% пациенток требуется обезболивание. Несмотря на длительную историю изучения, проблема лечения больных с миомой матки, находящихся в репродуктивном возрасте, продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей, так как данное заболевание относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов. Принимая во внимание заинтересованность пациенток в сохранении органа (матки) и стремлении большей части пациенток сохранить репродуктивную функцию, исследование эффективности лечения миомы матки методом ФУЗ- аблации представляет большой интерес и требует дальнейших исследований. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.