BEREMENNOST' I RASSEYaNNYY SKLEROZ: VZAIMOVLIYaNIE, OPREDELENIE TAKTIKI RODORAZREShENIYa I PROGNOZOV DAL'NEYShEGO TEChENIYa ZABOLEVANIYa POSLE RODOV

Abstract

Multiple sclerosis (MS) - quite a widespread chronic multifactorial autoimmune neurodegenerative disease of central nervous system, which is based on the disintegration of the myelin sheath (dymyelination). The disease occurs in waves with exacerbations and remissions, often affects women, debuting at the age younger than 18 and older than 45 years. Until the 90s it was thought that pregnancy and the MS are not compatible because of the possible adverse effects ofpregnancy on the course of MS. Over the last 20 years, there was a global inversion of views on this issue.

Full Text

Согласно статистическим данным, РС встречается вдвое чаще у женщин, чем у мужчин. В последние годы врачами-клиницистами отмечаются такие тенденции, как повышение показателей его распространенности, увеличение числа случаев РС в детородном возрасте, а точнее с началом в возрасте моложе 18 лет, поэтому остро встает вопрос о взаимовлиянии беременности и РС, и он остается актуальным как для акушеров-гине- кологов, так и для неврологов. Более 20 лет назад РС являлся противопоказанием к беременности, но в ходе различных исследований было доказано, что беременность не оказывает никакого отрицательного эффекта на течение заболевания и уровень инвалидизации, а скорее наоборот, оказывает так называемое протектив- ное действие. Цель - оценка взаимовлияния беременности и РС, влияния лекарственных средств (ЛС) для лечения РС на беременность, определение тактики родоразреше- ния, прогнозов дальнейшего течения заболевания после родов. Материал и методы. Проведен анализ современной научной литературы о патогенетических механизмах влияния беременности на течение РС, о тактике ведения родов у таких пациенток, а также проанализированы исследования на тему возможности применения ЛС для лечения обострений РС во время беременности. Proceedings of the Fourth V.F. Snegirev Readings “Women’s health and factors determining it” По итогам основного крупнейшего международного исследования - наблюдения за течением беременности у 227 больных РС - PRIMS (Pregnancy In Multiplesclerosis), которое проведено в 1998 г., доказано снижение частоты рецидивов во время беременности, максимальное в третьем триместре, и выраженное увеличение частоты обострений к третьему месяцу после родов с последующим возвратом к значениям, зарегистрированным в год до беременности. Это объясняется изменением гормонального фона у женщины во время беременности (повышается содержание эстриола, nb-эстрадиола, прогестерона, пролактина, кальцитри- ола), что приводит к торможению иммунных процессов (иммуносупрессии). Кроме того, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) оказывает благоприятное влияние на РС. В послеродовом же периоде, в связи с грудным вскармливанием, сохраняется высокий уровень пролактина, что по некоторым данным даже может способствовать ремиелинизации. Соответственно при переводе ребенка на искусственное вскармливание наблюдается резкая гормональная перестройка в организме женщины, и послеродовый период становится одним из высоких факторов риска для обострения патологического процесса. Важным аспектом в вопросе беременности при РС является влияние ЛС на течение беременности. Согласно рекомендациям National MS Society (США), женщина должна прекратить лечение препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) - интерферонами и глати- рамера ацетатом за один полный менструальный цикл до попытки зачатия ребенка, терапию такими ПИТРС, как финголимод и натализумаб, следует прекратить за 2 мес до предполагаемой беременности, также необходимо учитывать эффект последействия цитостати- ков - беременность нежелательна на протяжении по- лугода после их отмены, так как они имеют сильный тератогенный эффект. В случае возникновения обострения на фоне беременности возможно назначение коротких внутривенных курсов кортикостероидов. Предпочтение отдается препарату метилпреднизолон, так как он, в отличие от дексаметазона, метаболизиру- ется в организме до прохождения плацентарного барье - ра. Применение его безопасно со второго триместра. Препарат может быть назначен в исключительных случаях (по жизненным показаниям) и в первом триместре беременности. Однако в этих случаях желательно провести медико-генетическую консультацию. Безопасным считается использование во время беременности терапии иммуноглобулинами. Что касается вопроса родоразрешения, то он решается индивидуально. Чаще всего применяют операцию кесарева сечения под эпидуральной анастезией, так как продолжительное обессиливание женщины чревато осложнениями. Однако, по многочисленным наблюдениям, роды у пациенток протекают без серьезных осложнений, соответственно противопоказаний к естественным родам у больных РС практически нет. В настоящее время остаются недостаточно изученными вопросы влияния способа родоразрешения на частоту обострений в послеродовом периоде, а также отрицательного влияния на развитие беременности ПИТРС. Всестороннее изучение данных проблем позволит разработать единые стандарты ведения беременности и родов у пациенток с рассеянным склерозом, уменьшить риски обострений в период беременности и в послеродовом периоде, что даст возможность снизить инвалидизацию у данной категории больных.