A comparative study of sexual function in women with radiation-induced vaginal stenosis before and after treatment.

Full Text

Введение

Стеноз влагалища (СВ) является одной из актуальных и социально значимых проблем в современном здравоохранении. Основными симптомами стеноза влагалища являются: диспареуния, вагинальная боль, сухость и кровотечение (100%, 90%, 85% и 72% соответственно); 65% опрошенных женщин указывают все 4 признака [1]. Что касается медицинских специалистов, то радиационно-индуцированный СВ ограничивает гинекологическое обследование в восстановительном периоде [2]. Зарегистрированная частота радиационно-индуцированного СВ варьирует от 1,2% до 88%, и зависит от самого пациента, а также типа рака и выбранного метода лечения (брахитерапия по сравнению с тазовой лучевой терапией (ЛТ), использование расширителей, гормонов, дозы ЛТ и т. д) [3].  При этом исследователи сообщают, что в основном СВ возникает в первый год после лечения [4]. По данным других исследований, СВ непрерывно развивается во времени, то есть легкая форма возникает в первый год, а средняя или тяжёлая форма СВ — через три года после окончания лечения [5]. Возникновение и тяжесть радиационно-индуцированного стеноза влагалища зависят от параметров самого пациента и факторов лечения. К ним обычно относятся возраст, распространение опухоли на стенки влагалища, доза облучения и сочетание брахитерапии (БТ) с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ). Также известно, что нижняя часть влагалища менее устойчива к лучевой терапии по сравнению с верхней или средней частью.  Следовательно, женщины имеют повышенный риск возникновения травм и стеноза влагалища после лучевой терапии в нижней части влагалища. Интересно, что возраст более 50 лет, табакокурение, рецидивирующие воспалительные процессы увеличивают риск стеноза влагалища у пациенток, получающих лучевую терапию таза/влагалища по поводу рака шейки матки [4, 5, 6]. Радиация поражает эпителий влагалища, мелкие сосуды и соединительную ткань, вызывая локальное воспаление и апоптоз клеток. За этим следует гиалинизация влагалища и фиброз из-за снижения кровотока, гипоксии тканей, отложения коллагена и потери эластина. Истончение слизистой оболочки влагалища, отсутствие смазки, процессы рубцевания и фиброза приводят к укорочению, сухости и меньшей эластичности влагалища, в конечном итоге к стенозу влагалища [7].

В наше время всё больше внимания специалисты уделяют вопросам о качестве жизни пациенток после химиолучевой терапии. Они указывают, что результаты, о которых сообщают пациенты, это оценка пациентом физического, социального, психологического и сексуального благополучия, дают наиболее достоверную информацию об эффектах лечения рака. После излечения от злокачественных новообразований пациенты могут сосредоточиться на вопросах качества жизни (КЖ); сексуальное функционирование оказалось одним из наиболее важных аспектов.

Учитывая значительные достижения в области нейробиологии, медицины и психологии, факторы, которые влияют на сексуальную функцию и дисфункцию, психологическую, межличностную и социокультурную неудовлетворённость, играют важную роль в том, чтобы сделать человека уязвимым касательно здоровой половой жизни [8]. Здоровая сексуальная реакция имеет четыре составляющие, это желание, возбуждение, оргазм и разрешение, в то время как женская сексуальная дисфункция включает желание, возбуждение, оргазмические и болевые половые расстройства [9].  Расстройства полового возбуждения подразделяются на генитальные и субъективные подтипы, а определение диспареунии отражает возможность возникновения боли, препятствующей половому акту [10].

Таким образом, целью данного исследования была оценка клинических проявлений сексуальных нарушений и удовлетворенности сексуальной функции женщин с радиационно-индуцированным стенозом влагалища до и после выбранного метода лечения.

Материалы и методы исследования

Клиническую группу составили 15 женщин, из них 10 – с радиационно-индуцированным стенозом влагалища, метод выбора лечения которых было сочетанное использование гиалуроновой кислоты с одновременной дилатирующей терапией (1 группа), 5 – реконструкция влагалища с использованием кожно-мышечно-жирового лоскута Martius-Symmonds (2 группа). Контрольную группу составили 10 условно здоровых женщин. Средний возраст женщин распределился таким образом: 1 группа – от 31 до 49 лет (средний возраст – 41,4), 2 группа – от 35 до 55 лет (средний возраст – 44,0), 3 контрольная группа от 34 до 50 лет соответственно (средний возраст – 41,6).

Выбор метода лечения основывался на степени стеноза влагалища и его локализации. Степень стеноза влагалища определялась классификациями CTCAE и LENT-SOMA, которые базируются на таких данных как, последствия лучевой терапии, субъективные жалобы пациента, объективные клинические данные и аналитические исследования. У всех обследованных пациенток были выявлены симптомы стеноза влагалища, это дискомфорт при половом акте, посткоитальные кровотечения, сухость влагалища, боль при бимануальном исследовании.  При стенозе верхней трети влагалища I степени мы использовали гиалуроновую кислоту с одновременной дилатирующей терапией, тогда как при стенозе нижней и средней трети влагалища I-III степени, методом выбора была хирургическая операция – реконструкция влагалища с использованием кожно-мышечно-жирового лоскута Martius-Symmonds.

Идея вагинальной дилатационной терапии (ВДТ) после лучевой терапии малого таза заключается в разделении и профилактике спаек между стенками слизистой оболочки влагалища. Во многих исследованиях была обнаружена значимая корреляция между ВДТ и снижением риска тяжелого стеноза влагалища после лучевой терапии на органах малого таза [11]. Несмотря на отсутствие безусловных доказательств, многие обзоры и руководства поддерживают использование ВДТ после лучевой терапии на органах малого таза, а расширители остаются общепризнанной профилактикой стеноза влагалища и широко используются в клинической практике [12]. В нашем исследовании женщинам предлагалось использовать силиконовые расширители, которые доступны в широком ассортименте. Введение расширителя вагинально должно быть осторожным, перед его использованием необходимо нанести на слизистую влагалища водорастворимую смазку. При введении дилататора до купола влагалища, его осторожно поворачивают в обе стороны, а затем удаляют.  ВДТ не следует проводить с физическим давлением и следует избегать травматизации влагалища [13]. Женщинам рекомендовалось начинать дилатацию примерно через 4 недели после лечения, выполняя дилатацию 2–3 раза в неделю по 5–10 минут и продолжать в течение 9–12 месяцев [14].

Совместно с дилатационной терапией пациентки получали местное лечение препаратом-филлером, действующим компонентом которого является гиалуронат натрия 2% (гиалуроновая кислота). Медицинское изделие представляет собой стерильный прозрачный апирогенный монофазный гиалуроновый гель, который вводится в подслизистый слой стенозированного участка (верхняя и нижняя треть влагалища). Техника введения – веерная, проводится в несколько этапов в зависимости от клинической картины иглой 25 G под углом 45 градусов. Материал распространяется в коже за счет расслаивания окружающих тканей. При проведении инъекции срез иглы обращен вверх. Инъекция выбранным препаратом осуществляется путем равномерного давления на поршень и медленного вытягивания иглы в обратном направлении. Важно, чтобы введение геля было прекращено прежде чем игла будет выведена из кожи или слизистой оболочки, чтобы предотвратить утечку материала. Местное применение ГК способствует регенерации эпителия, повышает трофику, эластичность и обеспечивает адекватную смазку влагалища. ГК является полисахаридом и входит в состав гликозаминогликанов, участвующих в процессах восстановления и регенерации тканей, а также является неотъемлемой частью внеклеточного матрикса, который участвует в процессах репарации, поддерживая достаточное количество гидратации, что способствует процессу миграции клеток. Благодаря своей высокой молекулярной массе ГК не всасывается при нанесении на кожу или слизистые оболочки, а действует путем моделирования невидимой, тонкой и проницаемой вязкоупругой внешней поверхностной плёнки. Эта ретикулярная плёнка восстанавливает влажность слизистой оболочки, поддерживая основные компоненты молодой и здоровой ткани, такие как гладкость, тонус и эластичность [15].

Второй группе было предложено хирургическое вмешательство с использованием лоскута Martius-Symmonds. Техника использования данного лоскута включает в себя в отделении хорошо васкуляризированного лабиального жирового лоскута из большой половой губы с последующей интерпозицией между хирургическим участком и стенозированным участком стенки влагалища. За счет длины и площади лоскута, имеется возможность достичь участка стриктуры влагалища. При этом данный лоскут, обладает индивидуальным кровоснабжением, которое питает стенозированный участок и закрывает дефект в виде «заплатки», что важно при ригидности влагалищной стенки. Недавние исследования указывают, что для того, чтобы получить безопасный и эффективный лоскут Martius-Symmonds, необходимо иссечь безопасную зону. Самая высокая васкуляризация была в латеральных поверхностях жировой подушки правой губы, а самая высокая плотность нервов — в передней и медиальной поверхностях жировой подушки с двух сторон. Эти результаты следует учитывать при оперативном лечении лоскутом Martius-Symmonds [16]. Отсутствие косметических, функциональных и анатомических дефектов на использованной зоне забора лоскута имеют особую важность для пациентки.

В настоящее время разработано множество доступных методов оценки сексуальной функции женщин, в данной статье мы представили психологический опросник The Female Sexual Function Index (FSFI) – индекс женской сексуальной функции.

Психологические беседы и бимануальный осмотр с пациентками проводились регулярно (через 3, 6 и 12 месяцев), также осуществлялся контроль умения правильного пользования расширителем. Спустя 12 месяцев после проведенного лечения, сексуальное и психологическое состояние женщин оценивалось беседой с профессионально ориентированным психологом-сексологом, подчеркивая физический и эмоциональный благоприятный настрой касаемо самого пациента и его отношения с партнёром.

Опросник FSFI включает 19 вопросов, которые позволяют оценить основные параметры сексуальной функции, такие как желание, возбуждение, любрикацию, оргазм, удовлетворение половой жизнью и боль. Максимальная оценка по каждой шкале составляет 6 баллов, а общего индекса – 36 баллов. Снижение индекса женской сексуальной функции ниже 26,55 является признаком сексуальной дисфункции.

Статистический анализ

Статистик, который проводил анализ и расчёт статистических данных не участвовал в проведении испытаний и опросе пациентов. По полученным в опросе данным были рассчитаны доверительные интервалы и средние показатели. Для сравнения критериев использовался 95% доверительный интервал разницы средних величин. В расчетах применялось распределение Стьюдента, так как оно предоставляет более лучшую оценку данных для малых выборок. При получении значения вероятности p<0.05 мы принимаем нулевую гипотезу о наличие статистически значимых различий между группами.

Результаты и обсуждение

Оценка опросника FSFI проводилась в двух исследуемых клинических группах, до и после выбранного метода лечения. Необходимо отметить, что введение гиалурановой кислоты проводилось дважды. Максимальный эффект - влажность, упругость, снижение или отсутствие вагинальной боли отмечалось в период с момента введения и в течение 5-6 месяцев. Далее пациенткам вновь требовалось введение гиалоурановой кислоты, при этом симптомы были не сравнимы с первоначальными жалобами. Длина влагалища в среднем увеличилась на 1,9 мм±0,4 мм, отмечалась сухость и дискомфорт при коитусе.

 Индекс оценки степени сексуальной функции женщин с учётом её шести составляющих первой группы исследования до лечения, распределилась таким образом, что основным и наиболее значимым критерием стала боль (1,92±0,32); далее удовлетворенность сексуальным опытом (3,64±0,28), влечение (3,72±0,39) и оргазм (3,8±0,34) соответственно, любрикация (3,9±0,23) и на последнем месте возбуждение (4,11±0,32). (Табл.1)

После лечения все показатели качества сексуально жизни первой группы пациенток увеличились и разбились таким образом, что в доменах возбуждение (5,13±0,29) и удовлетворение половой жизнью (4,52±0,41) женщины выставляли наиболее высокие значения, далее оргазм (5±0,43) и влечение (4,8±0,45), любрикация (4,8±0,32) и боль (4,2±0,39). С показателями критериев опросника FSFI до и после лечения первой группы пациенток, выбором метода лечения которых являлось сочетанное использование гиалуроновой кислоты с одновременной дилатирующей терапией можно ознакомится в таблице 1. Анализ показал, что среднее изменение параметра оценки болевых ощущений составило +2,28 с 95% доверительным интервалом (ДИ) от +2,22 до +2,34. По показателю оргазма изменение составило +1,2 (ДИ от +1,11 до +1,29). Эти два показателя имеют наиболее значимым прогресс в результате проведённого лечения. Если, как правило, пациентки до лечения, по бальной шкале опросника FSFI указывали в домене боль в среднем 1,92±0,32, что соответствует значительному дискомфорту во время полового акта, то после лечения этот показатель составил 4,2±0,39, что является показателем низкой или умеренной степени боли. Также женщины испытывали до лечения трудности в достижении оргазма, о чем свидетельствует средний балл показателя по данной шкале 3,8±0,34, а после лечения этот показатель значительно улучшился и составил 5±0,43. Согласно оценке общего результата до лечения у пациенток была умеренная степень сексуальной дисфункции (21,09±0,95), тогда как после лечения низкая степень возможной сексуальной дисфункции (28,45±1,51).

Таблица 1. Статистические результаты доменов опросника FSFI 1 группы до и после лечения.

Table 1. Statistical results of the domains of the FSFI questionnaire of group 1 before and after treatment.

Критерии опросника FSFI	До лечения *	После лечения *	Разница показателей до и после лечения *	p, с контрольной группой**	p, с группой после лечения*
Влечение	3,72±0,39	4,8±0,45	1,08 (от 1,02 до 1,14)	0,0000	0,0004
Возбуждение	4,11±0,32	5,13±0,29	1,02 (от 1,05 до 0,99)	0,0001	0,0000
Любрикация	3,9±0,23	4,8±0,32	0,9 (от 0,81 до 0,99)	0,0000	0,0001
Оргазм	3,8±0,34	5±0,43	1,2 (от 1,11 до 1,29)	0,0000	0,0001
Удовлетворение	3,64±0,28	4,52±0,41	0,88 (от 0,76 до 1)	0,0000	0,0008
Боль	1,92±0,32	4,2±0,39	2,28 (от 2,22 до 2,34)	0,0000	0,0000
Итого	21,09±0,95	28,45±1,51	7,36 (от 6,81 до 7,91)	0,0000	0,0000
* Доверительный интервал по критерию Стьюдента при α=0,05 ** Вероятность отсутствия статистически значимой разницы групп по t критерию Стьюдента

 

Индекс оценки степени сексуальной функции женщин во второй группе исследования до хирургического вмешательства, распределилась таким образом, что наиболее значимым критерием, это соответствует и первой группе, стала боль (1,76±1,74), значительной степени женщин беспокоило и качество любрикации (1,8±1,26). В результате следующие критерии опросника разбились статистически значимо так, возбуждение (2,28±1,62), влечение (2,4±1,9), оргазм (2,4±1,68) и удовлетворение (2,56±1,97) (Табл.2). Из этого следует, что основной проблемой женщин с радиационно-индуцированным стенозом влагалища остается расстройство проникновения и физиологические составляющие сексуальной функции.

После письменного согласия пациенток, имеющих основные симптомы стеноза влагалища, мы провели хирургическое лечение – реконструкцию влагалища с использованием жирового лоскута Martius-Symmonds и оценили результаты индексов, представляющих сексуальную функцию женщин, через 12 месяцев. Критерий удовлетворенности половой жизнью имел наиболее высокий результат (3,92±0,65), также показатель достижения оргазма составил (3,84±0,44), другие домены имели следующие показатели – любрикация (3,48±0,68), влечение (3,48±0,97), возбуждение (3,48±1,01) и боль (3,04±1,3). В результате статистического подсчёта удалось наглядно доказать, что средний показатель разницы до и после лечения в таких доменах как любрикация +1,68 (ДИ от +2,27 до +1,09) и достижение оргазма +1,44 (ДИ от +2,68 до +0,2) наиболее высокие (Табл.2). Итоговое сравнение общего оценочного балла анкеты FSFI показал, что до лечения он составил 13,2±9,33, это является выраженной степенью сексуальной дисфункции, тогда как после лечения это показатель вырос до 21,24±4,36 и пациентки отмечали более лучшие результаты в интимной жизни.

Таблица 2. Статистические результаты доменов опросника FSFI 2 группы до и после лечения.

Table 1. Statistical results of the domains of the FSFI questionnaire of group 2 before and after treatment.

Критерии опросника FSFI	До лечения	После лечения	Разница показателей до и после лечения	p, с контрольной группой*	p, с группой после лечения**
Влечение	2,4±1,9	3,48±0,97	1,08 (от 2,01 до 0,15)	0,0078	0,0987
Возбуждение	2,28±1,62	3,48±1,01	1,2 (от 1,81 до 0,59)	0,0031	0,0590
Любрикация	1,8±1,26	3,48±0,68	1,68 (от 2,27 до 1,09)	0,0006	0,0058
Оргазм	2,4±1,68	3,84±0,44	1,44 (от 2,68 до 0,2)	0,0041	0,0254
Удовлетворение	2,56±1,97	3,92±0,65	1,36 (от 2,69 до 0,03)	0,0129	0,0533
Боль	1,76±1,74	3,04±1,3	1,28 (от 1,73 до 0,83)	0,0020	0,0701
Итого	13,2±9,33	21,24±4,36	8,04 (от 13,01 до 3,07)	0,0028	0,0310
* Доверительный интервал по критерию Стьюдента при α=0.05 ** Вероятность отсутствия статистически значимой разницы групп по t критерию Стьюдента

 

Проанализировав данные статистического анализа пациентов до и после лечения, можно сделать следующие выводы; максимальные показатели индексов сексуальной дисфункции наблюдается во второй группе, стеноз имел более высокую степень и локализовался в средней и нижней трети, это в наибольшей степени определяет расстройство проникновения и вызывает болезненность при половом контакте. На начальном этапе психологический и сексуальный настрой женщины, основным составляющим которых является желание, возбуждение, любрикация и оргазм, снижается и приводит к дальнейшим функциональным расстройствам. При этом пациентки первой группы исследования, которым было проведено лечение в виде сочетанного использования гиалуроновой кислоты с одновременной дилатирующей терапией, выбирали более высокий балл в отношении боли. ВДТ растягивает стенки влагалища и длину канала, стимулирует рост эпителиальных клеток, предотвращая дальнейший фиброз ткани [17], ГК в достаточной степени уменьшает «слипание» стенок влагалища, следовательно, уменьшает развитие спаек, облитерацию и стеноз влагалища.  Тогда как во второй группе разница показателей до и после лечения не была существенной. Мы предполагаем, что это связано с тем, что реконструкция влагалища с использованием жирового лоскута Martius-Symmonds является хирургическим вмешательством и необходимо больше времени для адаптации пациента.

Также после проведенного лечения, в ходе клинико-психологической беседы большинство пациенток отмечали некоторые изменения, связанные с физическими, психологическими и социальными аспектами сексуальности, таких как изменение образа тела, прежних сексуальных ролей, эмоциональной близости с партнером.

Заключение

Тазовая лучевая терапия, проводимая как традиционная ДЛТ и/или брахитерапия, оказывает стойкое негативное влияние на женскую сексуальную функцию. В наше время, когда большое внимание уделяется психологическому комфорту населения, необходимо более тщательное участие медицинских работников и психологов в реабилитации пациентов, перенесших злокачественные новообразования, чтобы вовремя распознать и повлиять на качество их жизни. В нашем исследовании мы использовали два допустимых метода лечения при радиационно-индуцированном стенозе влагалища. Далее, используя доступный психологический опросник – индекс женской сексуальной функции (FSFI) оценили сексуальную удовлетворенность исследуемых групп женщин, при этом опыт реконструктивного лечения радиационно-индуцированного стеноза влагалища с помощью лоскута Martius-Symmonds и сочетанного использования гиалуроновой кислоты с одновременной дилатирующей терапией позволил добиться клинически значимых результатов, и может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике.

About the authors

Elena Gubanova

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: ekaz4ntseva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0855-7754
SPIN-code: 8566-4281

Postgraduate student, Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, Bashkir State Medical University

Russian Federation, 450008, Ufa, Lenin Street, 3

Alfia Galimovna Yashchuk

Bashkir State Medical University

Email: alfiya_galimovna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2645-1662
SPIN-code: 2607-9150
Scopus Author ID: 57199647955

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Head department of Obstetrics and Gynecology No. 2, Bashkir State Medical University

Russian Federation, 450008, Ufa, Lenin Street, 3

Ilnur Irekovich Musin

Bashkir State Medical University

Email: ilnur-musin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5520-5845
SPIN-code: 4829-1179
Scopus Author ID: 57199649436

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, Bashkir State Medical University

Russian Federation, 450008, Ufa, Lenin Street, 3

Guzel Yurievna Battalova

Bashkir State Medical University

Email: guzel.batt@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1641-9952
SPIN-code: 6117-6330
Scopus Author ID: 57724688300

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, Bashkir State Medical University

Russian Federation, 450008, Ufa, Lenin Street, 3

References

Supplementary files