Терапевтические стратегии при различных фенотипических вариантах бактериального вагиноза

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Бактериальный вагиноз (БВ) — самое распространённое заболевание, которое встречается у 23–29% женщин репродуктивного возраста [1]. Его традиционное определение как дисбактериоз, то есть нарушение нормального баланса микробиоты с увеличением факультативных и облигатных анаэробных бактерий (главным образом Gardnerella spp.) и одновременным снижением лактобактерий, точно описывает изменение микробиоты, но не объясняет основную патофизиологию, тем самым оставляя без ответа вопрос о лечение БВ, в том числе рефрактерного и рецидивирующего.

К сожалению, помимо местных нарушений в микрофлоре влагалища, БВ несёт риск многих заболеваний. Например, у пациенток с БВ в 1,53 раза выше риск воспалительных заболеваний органов малого таза и в 3,32 раза выше риск бесплодия, а во время беременности при БВ в 2,16 раза увеличивается риск преждевременных родов и в 6,32 раза — самопроизвольного выкидыша [2–4]. Кроме того, БВ способствует развитию коинфекций с возбудителями инфекций, передающихся половым путем (ИППП), таких как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, вируса папилломы человека и вируса иммунодефицита человека [5].

До недавнего времени Gardnerella vaginalis (G. vaginalis) считалась единственным видом рода Gardnerella. Однако в настоящее время выявлены генетические различия внутри этого вида, на основе которых выделено 13 видов гарднерелл: G. vaginalis, G. piotii, G. leopoldii и G. swidsinski, а также ещё девять до сих пор не названных видов [6]. Согласно недавним исследованиям, несколько видов Gardnerella spp. встречаются одновременно в биоплёнке БВ [7].

Примерно в половине случаев пациентки не сообщают о наличии симптомов заболевания, несмотря на изменения в микробиоте влагалища, типичные для БВ. Симптоматически заболевание характеризуется увеличением количества гомогенных выделений из влагалища, которые вызывают неприятный рыбный запах, а также раздражение вульвы, диспареунию и дизурию. Признаки воспаления (покраснение, отек и боль) обычно отсутствуют [4].

За последние 20 лет методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) и методы секвенирования, наряду с FISH (fluorescence in situ hybridization), были описаны для диагностики БВ. В отличие от эталонных эти методы способны отображать изменения в микробиоте влагалища как на количественном, так и на таксономическо уровне [8]. В России наиболее информативным диагностическим методом в амбулаторной практике врача-акушера-гинеколога является метод ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией, который позволяет оценить соотношение общего количества бактерий и количество лактобактерий, а также условно-патогенных микроорганизмов, ассоциированных с БВ (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae) во влагалищном биотопе [9].

Так как в развитии БВ решающее значение играют анаэробные микроорганизмы, в клинических протоколах в качестве первой линии терапии рекомендованы средства из группы 5-нитроимидазола или линкозамидов, таких как метронидазол или клиндамицин [10, 11]. Рефрактерный к лечению или рецидивирующий БВ, сопровождающийся, как минимум, тремя эпизодами в год, приводит к ухудшению качества жизни более чем у 65% пациенток [12]. Причинами такого высокого уровня неудач лечения считают недостаточный терапевтический эффект антибиотиков на полимикробную биоплёнку, в которой доминируют определённые виды Gardnerella, а также их резистентность к метронидазолу, неспособность реколонизировать влагалище лактобациллами и возникающее повторное инфицирование от половых партнёров [13]. Альтернативные терапевтические средства, эффективные в отношении биоплёнки (антисептики, природные противомикробные средства, растительные экстракты, комплекс молочной кислоты с гликогеном, суппозитории, содержащие живые Lactobacillus acidophilus), проходят испытания в качестве монотерапии или дополнения к терапии антибиотиками БВ [4, 14–16].

С учётом частоты БВ, многообразия его осложнений в гинекологической и акушерской практике и высокой частоты неудач лечения существует острая необходимость разработки новых лабораторных и терапевтических подходов, а также методов надёжной профилактики заболевания.

Цель исследования. Провести видовую идентификацию влагалищных Lactobacillus spp. и генотипов Gardnerella vaginalis у женщин до лечения бактериального вагиноза и после терапии с применением одноэтапной антибактериальной схемы лечения в сравнении с двухэтапной терапией с помощью суппозиториев, содержащих не менее 10⁷ живых Lactobacillus acidophilus, или комплекса молочной кислоты с гликогеном.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

При формировании групп исследования были использованы следующие критерии включения: пациентки в возрасте от 18 до 45 лет, в том числе с установленным диагнозом БВ на основании клинических критериев (наличие выделений из влагалища, повышенная pH вагинального содержимого более 4,5); положительный аминотест, подтверждённый на основании ПЦР-исследования.

После подписания добровольного информированного согласия на участие в исследовании женщин распределили в 3 группы в зависимости от проводимого в дальнейшем лечения. Пациентки, составляющие 1-ю группу, получали только антибиотикотерапию (n=30), пациенткам 2-й группы была рекомендована антибиотикотерапия и суппозитории, содержащие не менее 10⁷ живых Lactobacillus acidophilus (n=30), а в 3-й группе проводили антибиотикотерапию в комплексе с молочной кислотой и гликогеном (n=30).

Критерии исключения из исследования: невозможность или нежелание участвовать в исследовании или выполнять требования исследования; возраст младше 18 и старше 45 лет; преждевременная недостаточность яичников, ранняя или хирургическая менопауза; острые воспалительные заболевания органов малого таза; беременность или лактация, приём антибактериальных препаратов в предшествующие 3 недели; сопутствующие ИППП (хламидийная, гонококковая инфекция, трихомониаз, инфекция, вызванная M. genitalium) и/или другая инфекция, требующая дополнительной антибактериальной и/или антимикотической терапии; указание на непереносимость комплекса «молочная кислота и гликоген» в анамнезе; тяжёлые нарушения функции печени с признаками печёночной недостаточности; сахарный диабет и тяжёлые соматические заболевания, способные повлиять на проведение исследования и интерпретацию его результатов; психические заболевания, не позволяющие проводить интерпретацию результатов исследования; злокачественные новообразования любой локализации.

На этапе включения в исследование проводили гинекологический осмотр пациенток, выполняли рН-метрию вагинального содержимого с помощью индикаторных полосок «Кольпо-тест pH» (Россия), взятие влагалищной жидкости из верхней трети боковых сводов влагалища для проведения комплексного теста, который представляет собой мультиплексную ПЦР-систему, сопоставимую по своей диагностической значимости с международными критериями выявления БВ.

При повторном визите через 4 недели после лечения оценивали жалобы пациенток, проводили гинекологический осмотр, рН-метрию влагалищного содержимого и взятие вагинальной жидкости из верхней трети боковых сводов влагалища для ПЦР-исследования.

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: отсутствие гомогенных беловато-серых выделений с неприятным запахом, рН вагинальной жидкости менее 4,5, а также снижение титра условно-патогенных микроорганизмов и нормоценоз по результатам ПЦР-исследования.

Статистическую обработку данных проводили с применением пакетов прикладных программ математико-статистического анализа Statistica 8.0. Характер распределения оценивали по критериям Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Для оценки силы и направленности корреляционной связи порядковых и номинативных данных использовали анализ ранговой корреляции Спирмена (уровень значимости считался достоверным при p <0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первоначально все пациентки, пришедшие на приём, отмечали жалобы на выделения белого (77,7%) и серого (22,2 %) цвета в скудном (12%), умеренном (58%), обильном (30%) количестве, сопровождающиеся зудом (27%), жжением (14%), дизурией (6%), диспареунией (12%) и неприятным запахом (60%).

Средний возраст обследованных женщин — 32,1±3,6 года.

При оценке частоты встречаемости соматических и гинекологических заболеваний статистически значимых различий между группами не выявлено.

Следует отметить, что наиболее часто применяемым методом контрацепции среди обследованных являлся прерванный половой акт (48%), барьерный и гормональный (преимущественно комбинированные оральные контрацептивы) методы применяли 37% и 15% пациенток соответственно.

При осмотре выделения белого цвета отмечались у 55% пациенток, серого — у 45%, с неприятным запахом — у 40 %, без гиперемии и отёка слизистой влагалища.

Среднее значение рН влагалищного отделяемого составило 6 с колебанием от 5,5 до 6,5.

На втором этапе, предварительно методом рандомизации разделив пациенток на 3 группы по 30 человек в зависимости от проводимого лечения, провели специальное лабораторное тестирование с целью выявления видового разнообразия G. vaginalis, Lactobacillus spp. в вагинальном биотопе. Методом амплификации нуклеиновых кислот определяли 4 наиболее распространённых вида вагинальных лактобацилл (L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri) и 5 видов G. vaginalis (G. vaginalis genotype 1, G. vaginalis genotype 2, G. swidsinskii, G. leopoldii, G. vaginalis genotype 3) с последующей оценкой совокупности показателей после лечения.

Методом ПЦР-диагностики во влагалищном биотопе у всех женщин выявлялись ДНК G. vaginalis, по количеству выявления статистических различий между группами не было, что говорит о сопоставимости исследуемых групп по данному параметру. При детальном изучении видового разнообразия обнаружено, что у пациенток 1-й группы реже встречалась G. vaginalis type 2 (24,32%) и G. Vaginalis type 3 (8,1%), при этом у пациенток 2-й группы обнаружен значительно повышенный уровень G. leopoldii (66,6%).

Наиболее распространённым видом среди Lactobacillus spp. у пациенток всех групп являлись Lactobacillus iners — 60 % случаев (рис. 1). У пациенток 3-й группы реже идентифицировали виды Lactobacillus crispatus и Lactobacillus jensenii (30,76% и 28,3% соответственно).

 

Рис. 1. Результат обследования методом ПЦР пациенток с бактериальным вагинозом до лечения.

Fig. 1. PCR data of patients with bacterial vaginosis before treatment.

 

Через 4 недели после лечения при контрольном осмотре у пациенток всех групп определялись преимущественно умеренные выделения слизистого характера без неприятного запаха.

Значение рН влагалищного отделяемого через 28 дней после лечения колебалось от 4,5 у пациенток 1-й и 3-й групп до 4,0 у пациенток 2-й группы, в среднем — 4,25.

На фоне лечения и к моменту повторного исследования нежелательные реакции (зуд и жжение во влагалище) не были выявлены ни у одной пациентки.

Для оценки видового разнообразия G. vaginalis, Lactobacillus spp. в вагинальном биотопе после лечения провели ПЦР-исследование.

Выявили, что полного исчезновения гарднерелл не произошло. Во всех группах было численное снижение G. vaginalis type 1, G. vaginalis type 2, но увеличение G. leopoldii и G. Vaginalis type 3. При оценке видового состава лактобактерий в 1-й и 3-й группах зарегистрировано снижение количества Lactobacillus iners у 59,45% и 53,00% пациенток соответственно, а во 2-й группе — их повышение у 62,96% обследованных. Повышенное количество Lactobacillus iners многие исследователи связывают с рецидивирующим БВ. При оценке Lactobacillus jenseni отмечено снижение их количества (48,64%, 11,53%, 37,14% соответственно в 1-й, 2-й, 3-й группах), но более статистически значимое во 2-й группе (р <0,05), а при оценке Lactobacillus gasseri выявлено их снижение в 1-й (до 13,51%) и 2-й (до 22,22%) группах и незначительное повышение — в 3-й (26,92%). Во всех группах отмечено повышение количества Lactobacillus crispatus (до 56,75%, 85,18%, 46,15% соответственно по группам), но более статистически значимое во 2-й (р <0,05), повышенное значение которых, по мнению многих исследователей, ассоциировано со «здоровым» микробиомом влагалища. Результаты, полученные через 1 мес. после лечения, представлены на рис. 2.

 

Рис. 2. Результат обследования пациенток методом ПЦР после лечения.

Fig. 2. PCR data of patients with bacterial vaginosis after treatment.

 

По результатам лабораторного исследования во всех группах выявлена хорошая клиническая эффективность после лечения с использованием как монотерапии антибиотиком, в частности клиндамицином, так и двукомпонентной терапии с применением антибиотика в комплексе молочной кислоты с гликогеном или суппозиториев, содержащих не менее 10⁷ живых Lactobacillus acidophilus. Однако во 2-й группе зарегистрировано более значимое снижение видов G. vaginalis и L. iners и повышение L. crispatus. На данный момент вопрос целесообразности 2-го этапа терапии БВ, а также выбора препарата является дискуссионным. Остаётся спорным и вопрос о достаточности применения живых Lactobacillus acidophilus для нормализации микробиоты влагалища либо необходимо отдать предпочтение комплексу молочной кислоты с гликогеном для создания кислой среды и дальнейшего способствования выживанию и размножению собственных лактобактерий.

Полученные данные свидетельствуют о генетическом многообразии микроорганизмов влагалищного биотопа, но неизвестно, связаны ли данные результаты с применением пре- и пробиотиков, поэтому необходимо дальнейшее наблюдение с целью оценки долгосрочных результатов и разработки рекомендаций по лечению БВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведён сравнительный анализ эффективности и безопасности применения суппозиториев, содержащих Lactobacillus spp., и комплекса молочной кислоты с гликогеном после антибактериальной терапии для предотвращения рецидива бактериального вагиноза с учётом видовой идентификации Lactobacillus spp. и генотипов Gardnerella vaginalis, выделенных из влагалища обследованных пациенток. Для оценки долгосрочных результатов лечения БВ необходимы дальнейшие исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Ю.Э. Доброхотова — редактирование статьи; В.Д. Казанцева — сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста; Л.А. Озолиня — концепция и дизайн исследования, написание текста; Т.Н. Савченко — сбор и обработка материала, написание текста. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Все участники до включения в исследование добровольно подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом.

Этическое утверждение. Исследование выполнено в рамках диссертационной работы Валерии Дмитриевны Казанцевой и согласовано с локальным этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (выписка из протокола № 213 от 13 декабря 2021 г.).

ADDITIONAL INFO

Authors’ contributions. Yu.E. Dobrokhotova edited the manuscript; V.D. Kazantseva collected and reviewed study data, processed statistical data, wrote the text; L.A. Ozolinya developed study concept and design, wrote the text; T.N. Savchenko collected and reviewed study data, wrote the text. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Consent for publication. Written consent was obtained from all the study participants before the study screening in according to the study protocol approved by the local ethic committee.

Ethical statement. The study was performed within the framework of the dissertation of Valeria Dmitrievna Kazantseva and was approved by the local ethical committee of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (extract from protocol No. 213 dated 13 December 2021).

Об авторах

Юлия Эдуардовна Доброхотова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: pr.dobrohotova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290
SPIN-код: 2925-9948

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Валерия Дмитриевна Казанцева

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: shapee08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4011-3195
SPIN-код: 6973-6276

аспирант

Россия, Москва

Людмила Анатольевна Озолиня

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: ozolinya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2353-123X
SPIN-код: 9407-9014

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Татьяна Николаевна Савченко

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: 12111944t@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7244-4944
SPIN-код: 3157-3682

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы