Ultrasound examination in antenatal diagnosis of placenta accreta spectrum

Full Text

Врастание плаценты (placentaaccretespectrum) – аномальная инвазия трофобласта, части или всей плаценты в миометрий маточной стенки [1]. В зависимости от глубины инвазии различают placentaaccreta (если плацента достигает и врастает в базальную мембрану), placentaincreta (инвазия трофобласта в миометрий) и placentapercreta (инвазия серозной оболочки с возможным поражением окружающих структур) [2]. Врастание плаценты больше не является редким заболеванием в современной практике.

В своем мета-анализе Eric Jauniaux и др. выяснили, что на 2019 год показатели распространенности врастания плаценты варьировали от 0,01 до 1,1% при общей объединенной распространенности 0,17%. Общая распространенность адгезивных и инвазивных степеней составила 0,5 и 0,3 на 1000 родов соответственно [3]. Необходимо отметить, что женщины с кесаревым сечением в анамнезе и низким расположением плаценты или предлежанием плаценты составляют более 90% случаев врастания плаценты [4]. По результатам национального исследования случай-контроль с использованием системы акушерского надзора Великобритании было выяснено, что частота врастания плаценты увеличивается с 1,7 на 10 000 родов в целом до 577 на 10 000 родов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе и предлежанием плаценты [5], т.е. риск врастания плаценты возрастает с количеством предыдущих операций кесарева сечения. В крупном многоцентровом когортном исследовании в США было отмечено, что у женщин с предлежанием плаценты и кесаревым сечением в анамнезе риск врастания плаценты составил 3%, 11%, 40%, 61% и 67% для первого, второго, третьего, четвертого и пятого и более кесарева сечения, соответственно [6].

 Врастание плаценты – патология, которая может привести к массивному кровотечению у беременной, а в результате – к вынужденной гистерэктомии или смерти. В мета-анализах 2019 года Eric Jauniaux и др. сообщали о предшествующем хирургическом вмешательстве, включая кесарево сечение, выскабливание матки и миомэктомию, у 314 из 441 женщин с предлежанием плаценты, осложненным врастанием плаценты. Зафиксировано 5 материнских смертей из 387 (1,3%) случаев предлежания плаценты с врастанием. Суммарная частота перипартальной гистерэктомии составила 52,2% и 46,9% для случаев с кровотечениями, требующими переливания крови. Сводная оценка материнской смертности составила 0,05% [7, 8].

Врастание плаценты представляет собой серьезную акушерскую проблему. Рост частоты кесарева сечения во всем мире за последние десятилетия привел к фундаментальному увеличению распространенности врастания плаценты [9]. Если тенденции роста сохранятся, то с каждым годом заболеваемость будет увеличиваться, как и число гистерэктомий, кровотечений и летальных исходов. Тем не менее, точная идентификация патологически приросшей плаценты до родов остается проблемой, ведь от половины до двух третей случаев врастания плаценты остаются недиагностированными до родов, что подтверждается недавними исследованиями [10]. Трудности диагностики становятся препятствием к выбору правильной акушерской тактики, поэтому в статье мы осветили возможности дородовой диагностики данной патологии

Ультразвуковая диагностика врастания плаценты.

Среди пациенток с своевременно диагностированным врастанием плаценты, по данным мета-анализа Wei Zhong  и соав.(2021), был более высокий гестационный возраст к моменту родоразрешения, меньшее количество переливаемой крови, меньшая продолжительность пребывания в больнице (в днях), сниженный риск госпитализации матери в отделение интенсивной терапии и сниженный риск тяжелой материнской заболеваемости по сравнению с матерями, перенесшими экстренное родоразрешение, при недиагностированной патологии.  Неонатальные исходы также были благоприятными у тех, у кого планировалось родоразрешение, поскольку новорожденные, рожденные от таких матерей, имели больший вес и меньший риск госпитализации в отделение интенсивной терапии. Возможно, что влияние на неонатальный вес опосредовано увеличением гестационного возраста. Оптимальное лечение врастания плаценты определяется способностью диагностировать инвазивную плацентацию до операции, глубиной инвазии ворсинок, клиническими симптомами и опытом специалистов. Также важно, чтобы клинический диагноз врастание плаценты был поставлен как можно раньше, а также при малейшем подозрении беременная должна быть тщательно обследована [11].

Пренатальная диагностика врастания плаценты обычно проводится с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) во втором и третьем триместрах беременности, и было показано, что в целом она имеет хорошую диагностическую точность у женщин из группы риска, таких как женщины с предлежанием плаценты и кесаревым сечением в анамнезе, особенно когда комбинация материнских факторов риска и визуальных признаков интегрирована в индивидуальный диагностический алгоритм [12-15].

В 2016 году CollinsS. L. и соав. опубликовали статью, где стандартизировали ультразвуковые признаки врастания плаценты [16, 17]. Ультразвуковые признаки врастания плаценты, рассматриваемые в мета-анализах, представлены в сводной таблице (см. Таблица №1).

Таблица №1. Стандартизированные УЗ-признаки врастания плаценты.

УЗ-признак	Стандартизированное определение	Авторы
2D оттенки серого
Потеря “светлой зоны”	Потеря или неравномерность гипоэхогенной ретроплацентарной зоны (“светлая зона”)	[14, 16, 17, 19, 20, 27, 28, 29, 30, 31]
Аномальные плацентарные лакуны	Наличие многочисленных лакун, в том числе больших и нерегулярных (3-я степень по Финбергу), часто содержащих турбулентный поток (симптом “швейцарского сыра”)	[14, 16, 17, 19, 20, 27, 28, 29, 30, 31]
Аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря	Потеря или разрыв яркой стенки мочевого пузыря (гиперэхогенная полоса или “линия” между серозной оболочкой матки и просветом мочевого пузыря)	[14, 16, 17, 19, 20, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]
Истончение миометрия	Истончение миометрия над плацентой до < 1 мм или неопределяемое	[16, 17, 19, 20, 29, 30, 31, 32]
Выпячивание фрагментов плаценты (“плацентарная грыжа”)	Отклонение серозной оболочки матки от ожидаемой плоскости, вызванное выпячиванием плацентарной ткани в соседний орган, обычно мочевой пузырь; серозная оболочка матки выглядит интактной, но форма контура искажена	[16, 17, 20, 29, 30, 32]
Очаговая экзофитная масса	Видно, что плацентарная ткань прорывает серозную оболочку матки и выходит за ее пределы; чаще всего наблюдается внутри наполненного мочевого пузыря	[14, 16, 17, 19, 29, 30]
2D ЦДК
Гиперваскуляризация пузырно-маточной зоны	Чрезмерное количество цветового допплеровского сигнала (ЦДС) видно между миометрием и задней стенкой мочевого пузыря; вероятно, указывает на многочисленные, тесно расположенные извилистые сосуды в этой области (демонстрирует разнонаправленный поток и артефакт наложения)	[14, 16, 17, 19, 20, 27, 29, 30, 32, 33]
Субплацентарная гиперваскуляризация	Чрезмерное количество ЦДС видно в плацентарном ложе; вероятно, указывает на многочисленные, тесно расположенные извилистые сосуды в этой области (демонстрирует разнонаправленный поток и артефакт наложения)	[16, 17, 19, 20, 29, 30]
Сосудистые мостики	Сосуды идут от плаценты через миометрий и за пределы серозной оболочки в мочевой пузырь или другие органы; часто проходят перпендикулярно миометрию	[16, 17, 29, 30, 33]
Плацентарные лакуны, и питающие их сосуды	Сосуды с высокоскоростным кровотоком, ведущие из миометрия в плацентарные лакуны, вызывая турбулентность при входе	[16, 17, 20]
Плацентарный лакунарный поток (наличие ЦДС в пределах плацентарных лакун) диффузного или очагового типа	Диффузный лакунарный поток определяли как диффузно расширенные сосудистые каналы, рассеянные по всей плаценте и окружающим тканям миометрия или шейки матки. Очаговый лакунарный поток определяли как цветовую допплеровскую картину, показывающую нерегулярные анэхогенные сосудистые озера с турбулентным лакунарным потоком, распределенным в пределах плацентарной зоны	[19, 20, 31, 33]
3D УЗИ ± мощный допплер
Внутриплацентарная гиперваскуляризация	Сложное, неравномерное расположение многочисленных плацентарных сосудов с извилистыми ходами и разным калибром	[16, 17]
Плацентарная грыжа	Аналогично картине в 2D оттенках серого	[16, 17]
Очаговая экзофитная масса	Аналогично картине в 2D оттенках серого	[16, 17]
Пузырно-маточная гиперваскуляризация	Аналогично картине в 2D оттенках серого	[16, 17]
Соединительные сосуды	Аналогично картине в 2D оттенках серого	[16, 17]

(ЦДК - цветное допплеровское картирование).

GiorgioPagani и соав. (2018) провели мета-анализ, где выяснили общую диагностическую точность ультразвука для определения тяжести врастания плаценты. Для оценки топографии плацентарной инвазии использовали анатомическую классификацию аномальной инвазии плаценты, предложенную Palacios-Jaraquemada и соав. (2013). С анатомической точки зрения, инвазия S1 – поражение тела матки, в то время как инвазия S2 – расположение патологического прикрепления плаценты, в основном, в нижнем сегменте матки или даже ниже. Эталонным стандартом признают топографию инвазии, выявленную во время операции [18]. УЗИ имело, в целом, хорошую диагностическую точность при определении глубины плацентарной инвазии. Только в двух исследованиях изучалась роль УЗИ в определении топографии инвазии. В результате у 93,4% женщин с инвазией в S1 и 90,3%  женщин с инвазией в S2 было распознано врастание плаценты, подтвержденное во время операции. Истончение миометрия, разрыв стенки мочевого пузыря и маточно-пузырная гиперваскуляризация были связаны с наиболее тяжелыми типами врастания, и показали хорошую прогностическую точность. Кроме того, подавляющее большинство исследований, изучающих прогностическую точность УЗИ при обнаружении врастания плаценты, не сообщали о диагностической эффективности УЗИ при определении топографии врастания плаценты в соответствии с системой классификации, предоставленной Palacios-Jaraquemada и соав. (2018) [19].

1. D'Antonio и соав. (2013). считают УЗИ основным методом антенатальной диагностики врастания плаценты. Пренатальная магнитно-резонансная томография (МРТ) дополняет ультразвук, поскольку она может помочь в тех случаях, когда УЗИ не дает окончательных результатов, для оценки степени инвазии (например, неоднозначные результаты УЗИ, расположение плаценты по задней стенке). Результаты этого обзора показывают, что пренатальное УЗИ имеет прогностическую значимость в диагностике инвазивной плацентации в популяции с высоким риском. Однако, авторы считают, что к оценке отдельных признаков следует относиться с осторожностью. Выявление одного признака, скорее всего, увеличит вероятность обнаружения других, поскольку признаки не существуют изолированно. В этом обзоре команда ученых выявила высокую чувствительность и специфичность для наличия множественных сосудистых лакун. Однако лакуны могут присутствовать такжеу женщин с предлежанием плаценты без врастания плаценты. Инвазия трофобластической ткани через миометрий и отсутствие базальной децидуальной оболочки при врастании плаценты постепенно приводят к уменьшению толщины миометрия и потере гипоэхогенного пространства между миометрием и плацентой. Низкая чувствительность этого ультразвукового признака может быть связана с тем, что нижний сегмент матки выглядит как тонкая линия в конце третьего триместра при трансабдоминальном УЗИ, и оценка границы между миометрием и плацентой может быть затруднена. Более высокая степень врастания плаценты приводит к разрушению наружной трети миометрия и серозной оболочки матки с последующим вовлечением мочевого пузыря. Это состояние можно диагностировать с помощью УЗИ, исследуя границу между мочевым пузырем и миометрием, которая в норме эхогенная и гладкая. Наблюдение этого признака является надежным признаком для постановки диагноза, но его отсутствие не исключает меньших степеней врастания плаценты. Однако результаты неприменимы к врастающей плаценте, расположенной по задней стенке или дну матки. Результаты применимы только к женщинам с предлежанием плаценты и кесаревым сечением или операцией на матке в анамнезе. Авторы утверждают, что группа “переднего” расположения плаценты с предшествующим кесаревым сечением образует самую большую группу среди женщин с врастанием плаценты, группу с наибольшей вероятностью возникновения осложнений и группу, в которой пренатальная диагностика, вероятно, окажет наибольшее влияние. Аномалии прицветном допплеровском картировании и наличие аномальных сосудов лучше всего проявили себя как предикторы врастания плаценты у женщин группы высокого риска. Однако это не всегда является объективным критерием и нуждается в уточнении [14].

Poder, L. и соав. (2020) считают, что при трансабдоминальном 2D УЗИ прерывание, утолщение или неравномерность границы между серозной оболочкой матки и мочевым пузырем – признак с высокой чувствительностью и специфичностью в отношении врастания плаценты, причем по мере увеличения глубины врастания, достоверность признака увеличивается. Особую роль уделяют выявлению повышенного плацентарного сосудистого кровотока, субплацентарной васкуляризации и васкуляризации на границе мочевого пузыря и серозной оболочки матки. Считают, что сосудистые лакуны в плаценте связаны с воздействием пульсирующего кровотока, высокоскоростного тока крови из миометрия в лакуны. Было показано, что наличие плацентарных лакун при сканировании во втором триместре имеет самую высокую чувствительность и положительную прогностическую ценность для врастания плаценты. Сообщалось, что трехмерная цветная допплерография помогает в диагностике и показывает “многочисленные когерентные сосуды”, затрагивающие основание плаценты, которые оказались достоверным признаком [20].

В исследовании E. Jauniaux и соав. (2017) на 3889 беременных с предлежанием плаценты или низко расположенной плацентой, и кесаревым сечением в анамнезевыявили 328 случаев врастанияплаценты (8,4%), из них в 298 (90,9%) данное состояние диагностировано пренатально при помощи УЗИ. Частота врастанияплаценты составила 4,1% у женщин, перенесших одно кесарево сечение, и 13,3% у женщин, перенесших два кесарева сечения в анамнезе. Совокупная эффективность УЗИ для дородового выявления врастания плаценты была выше в проспективных исследованиях: в ретроспективных -  чувствительность 88,0% (95% ДИ, 81,0–93,0); специфичность 90,0% (95% ДИ, 88,0–93,0) и DOR, 80,8 (95% ДИ, 13,0–501,4), в проспективных - чувствительность 97,0% (95% ДИ, 93,0–99,0); специфичность 97,0% (95% ДИ, 97,0–98,0) и DOR 228,5 (95% ДИ, 67,2–776,9). Некоторые признаки, такие как множественные плацентарные лакуны и плацентарная грыжа, а также фокальная плацентарно-экзофитная масса, чаще ассоциировались с более глубокой инвазией плаценты в миометрий. Положительные корреляции были обнаружены в крупнейших проспективных исследованиях между совокупной частотой более инвазивных форм врастания плаценты и чувствительностью и специфичностью ультразвуковой визуализации, но не с диагностическими значениями отношения шансов. Данных об ультразвуковом скрининге врастания плаценты при рутинном ультразвуковом исследовании во втором триместре в неспециализированных отделениях УЗИ авторы не обнаружили.В отличие от МРТ, результат УЗИ зависит от опыта специалиста и, следовательно, одноцентровые исследования часто завышают точность УЗИ, поскольку они проводятся квалифицированными специалистами в специализированных центрах, а общее число случаев врастания плаценты, диагностированных пренатально в некоторых когортах, невелико [21].

1. D'Antonio и соав. (2014) в своем анализе сравнили диагностическую точность УЗИ и МРТ, где подходящими для анализа считались только исследования, в которых два метода визуализации проводились на одном и том же количестве женщин, независимо от знания ультразвукового диагноза. В качестве “золотого стандарта” использовались гистопатологические данные и/или хирургические записи. Глубина инвазии была классифицирована как отсутствие инвазии, accreta, increta и percreta. Топографию плацентарной инвазии классифицировали как инвазию в S1, S2 или параметрий. МРТ и УЗИ имели сходную диагностическую эффективность в выявлении врастания плаценты. Было только четыре исследования, в которых МРТ и УЗИ проводились на одной и той же группе риска, и в которых рентгенологи, читавшие снимки, не знали ни результатов УЗИ, ни окончательного диагноза. При стратификации анализа только по этим исследованиям МРТ показала чувствительность 92,9 % (95 % ДИ, 82,4–97,3 %), специфичность 93,5 % (95 % ДИ, 82,2–97,8 %), LR+ 14,22 (95 % ДИ). , 4,92 – 41,1), LR – 0,08 (95% ДИ, 0,03–0,20) и DOR 186,0 (95% ДИ, 40,0–864,5). УЗИ показало чувствительность 87,8% (95% ДИ, 75,8–94,3%), специфичность 96,3% (95% ДИ, 74,4–99,6%), ОП+ 24,0 (95% ДИ, 2,81–205,0), ОП– 24,0 (95% ДИ, 2,81–205,0). 0,13 (95% ДИ, 0,06–0,27) и DOR 189,2 (95% ДИ, 15,8–22,69). Не было существенной разницы ни в чувствительности (P = 0,24), ни в специфичности (P = 0,91) между ультразвуком и МРТ для обнаружения врастания плаценты. Было невозможно провести метаанализ для сравнения диагностической точности УЗИ и МРТ при оценке глубины и топографии плацентарной инвазии, потому что было только одно исследование, из которого можно было извлечь разные данные о диагностической эффективности) [13].

DeOliveiraCarnielloM. и соав.(2022) провели систематический обзор и метаанализ на основе 17 исследований, включающих 1301 женщину с доступными данными МРТ и УЗИ. В исследуемую популяцию вошли 457 случаев врастания плаценты, диагностированных с использованием метода золотого стандарта (интраоперационный или гистопатологический анализ). Авторы выяснили, что cстатистически значимой разницы между двумя модальностями не было, а также был высокий уровень неоднородности чувствительности и специфичности ультразвука и МРТ в разных исследованиях [22].

Статистические данные о чувствительности и специфичности по данным мета-анализов и исследований сведены в таблицу (См. Таблица №2).

Таблица №2.Чувствительность и специфичность УЗ-признаков врастания плаценты по данным различных исследований

 

		Чувствительность	Специфичность
Общая эффективность		85,7% (95% ДИ, 77,2–91,4) [13] 90,72% (95% ДИ 87,2–93,6) [14] 97,0% (95% ДИ, 93,0–99,0) [21] 83,8 (95% ДИ, 78,6–87,9) [22] 83% [26] 73,7% [27] 90,7%[32]	88,6% (95% ДИ, 73,0–95,7) [13] 96,94% (95% ДИ 96,3–97,5) [14] 97,0% (95% ДИ, 97,0–98,0) [21] 83,1 (95% ДИ, 77,0–87,8) [22] 95% [26] 96,3% [27]
	Специалисты “ослеплены”	87,8% (95% ДИ, 75,8–94,3) [13]	96,3% (95% ДИ, 74,4–99,6) [13]
Эффективность ЦДК		90,74% (95% ДИ, 85,2–94,7)[14]	87,68% (95% ДИ 84,6–90,4) [14]
Определение глубины врастания	Placenta accreta	90,6% (95% ДИ 80,7–96,5) [19]	97,1% (95% ДИ 95,4–98,3) [19]
	Placenta increta	93,0% (95% ДИ 80,9–98,5) [19]	98,4% (95% ДИ 97,0–99,2) [19]
	Placenta accreta/increta	89,5% (95% ДИ 73,2–96,3) [19]	94,7% (95% ДИ 91,0–96,9) [19]
	Placenta percreta	81,2% (95% ДИ 51,8–94,6) [19]	98,9% (95% ДИ 95,0–100) [19]
Определение топографии врастания	S1	93,4% (95% ДИ 64,7–100) [19]
	S2	90,3% (95% ДИ 80,7–97,4) [19]
Потеря “светлой зоны”	Placenta accrete	74,9% (95% ДИ 33,5–94,6) [19]		92,0% (95% ДИ 68,8–98,3) [19]
	Placenta increta	91,6% (95% ДИ 59,9–98,8) [19]		76,9% (95% ДИ 45,4–93,0) [19]
	Placenta percreta	88,1% (95% ДИ 64,7–96,8) [19]		71,1% (95% ДИ 42,2–89,2) [19]
	Общие показатели	66.24% (95% ДИ 58.3–73.6) [14]		95.76% (95% ДИ 94.9–96.5)[14]
Аномальные плацентарные лакуны	Placenta accreta	74,8% (95% ДИ 55,4–87,6) [19]		87,9% (95% ДИ 52,6–97,9) [19]
	Placenta increta	88,6% (95% ДИ 55,3–98,0) [19]		77,4% (95% ДИ 46,8–93,0) [19]
	Placenta percreta	76,3% (95% ДИ 42,2–93,4) [19]		74,0% (95% ДИ 45,0–90.9) [19]
	Общие показатели	77,43% (95% ДИ, 70,9–83,1)[14]		95,02%(95% ДИ, 94,1–95,8)[14]
Аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря	Placenta accreta	17,0% (95% ДИ 0,06–85,8) [19]		96,8% (95% ДИ 86,0–99,3) [19]
	Placenta increta	46,1% (95% ДИ 11,0–85,5) [19]		97,3% (95% ДИ 91,0–99,3) [19]
	Placenta percreta	62,0%(95% ДИ 23,2–89,8)[19]		97,5%(95% ДИ 90,9–99,4) [19]
	Общие показатели	49.66% (95% ДИ 41.4–58.0) [14]		99.75% (95% ДИ 99.5–99.9) [14]
Истончение миометрия	Placenta accreta	100% (95% ДИ 31,0–100) [19]		85,0% (95% ДИ 72,9–92,5) [19]
	Placenta increta	100% (95% ДИ 47,8–100) [19]		74,3% (95% ДИ 62,4–84,0) [19]
	Placenta percreta	85,7% (95% ДИ 57,2–98,2) [19]		76,0% (95% ДИ 66,4–84,0) [19]
Выпячивание фрагментов плаценты (“плацентарная грыжа”)	Признак выделен Collins S. L. и др [16, 17].
Очаговая экзофитная масса	Placenta percreta	16,7% (95% ДИ 0,42–64,2) [19]		100% (95% ДИ 88,6–100) [19]
Плацентарный лакунарный поток	Placenta accreta	81,2% (95% ДИ 57,2–93,3) [19]		84,0% (95% ДИ 65,4–93,6) [19]
	Placenta increta	84,3% (95% ДИ 50,8–96,5) [19]		79,7% (95% ДИ 57,4–91,9) [19]
	Placenta percreta	45,2% (95% ДИ 27,3–64,0) [19]		75,3% (95% ДИ 69,8–80,2) [19]
Гиперваскуляризация пузырно-маточной зоны	Placenta accreta	12,3% (95% ДИ 2,59–100) [19]		90,8% (95% ДИ 75,2–97,0) [19]
	Placenta increta	94,4%(95% ДИ 29,2–100) [19]		88,0% (95% ДИ 72,8–95,3) [19]
	Placenta percreta	86,2% (95% ДИ 60,0–96,3) [19]		88,2% (95% ДИ 71,9–95,6) [19]
	Общие показатели	90.74% (95% ДИ 85.2–94.7) [14]		87.68% (95% ДИ 84.6–90.4) [14]
Субплацентарная гиперваскуляризация	Placenta accreta	40,7% (95% ДИ 22,4–61,2) [19]		95,5% (95% ДИ 91,3–98,0) [19]
	Placenta increta	17,4% (95% ДИ5,0–38,8) [19]		93,8% (95% ДИ88,8–97,0) [19]
	Placenta percreta	40,0% (95% ДИ 12,2–73,8) [19]		92,5% (95% ДИ 85,1–96,9) [19]

Т.о., УЗИ является наиболее часто используемым методом визуализации для диагностики врастания плаценты, поскольку это недорогой, неинвазивный и быстрый метод. Цветовой допплер и энергетический допплер, а также использование трансвагинального датчика, по-видимому, улучшали эффективность обычного ультразвукового исследования в оценке врастания плаценты. Цветная и энергетическая допплерография выявила области повышенной васкуляризации, вызванные расширенными кровеносными сосудами, пересекающими плаценту и стенку матки [13]. Трансвагинальный датчик может улучшить разрешение в ближнем поле на границе между плацентой и нижним сегментом матки, особенно в случаях предлежания плаценты или расположения плаценты по задней стенке [24]. Сообщалось, что высокочастотные датчики улучшают пространственное разрешение поверхностных структур, тем самым влияя на точность УЗИ [25].

Выводы

Ультразвук является наиболее часто используемым методом визуализации для диагностики врастания плаценты, поскольку это недорогой, неинвазивный и быстрый метод. Пренатальное УЗИ имеет прогностическую точность в диагностике врастания плаценты в популяции с высоким риском. К оценке отдельных признаков следует относиться с осторожностью. Наблюдение одного признака, скорее всего, увеличит вероятность обнаружения других, поскольку признаки не ищутся изолированно. Важно отметить, что сосудистые лакуны могут присутствовать даже у женщин с предлежанием плаценты без врастания плаценты,а нижний сегмент матки выглядит как тонкая линия в конце третьего триместра при трансабдоминальном УЗИ, и оценка границы между миометрием и плацентой может быть затруднена. Более высокая степень врастания плаценты приводит к разрушению наружной трети миометрия и серозной оболочки матки с последующим вовлечением мочевого пузыря. Это состояние можно диагностировать с помощью УЗИ, исследуя границу между мочевым пузырем и миометрием, которая в норме эхогенная и гладкая. Наблюдение этого признака является надежным признаком для постановки диагноза, но его отсутствие не исключает меньших степеней врастания плаценты. Некоторые признаки, такие как множественные плацентарные лакуны и плацентарная грыжа, а также фокальная плацентарно-экзофитная масса, чаще ассоциировались с более глубокой инвазией плаценты в миометрий. Цветовой допплер и энергетический допплер, а также использование трансвагинального датчика, улучшают эффективность обычного УЗИ в оценке врастания плаценты. Высокочастотные датчики улучшают пространственное разрешение поверхностных структур, тем самым влияя на точность УЗИ.

Хотя УЗИ может точно определить врастание плаценты, его диагностическая эффективность в распознавании тяжести инвазии еще предстоит установить. Около 20% женщин с placenta percreta остаются без диагноза, что подчеркивает необходимость разработки более точных моделей прогнозирования для этих тяжелых типов врастания плаценты. Диагностическая точность УЗИ для выявления врастания плаценты может быть снижена из-за нескольких клинических параметров, таких как неблагоприятное расположение плаценты (т.е. плацента по задней стенке) и высокий индекс массы тела (ИМТ). Более поздний гестационный возраст при сканировании (>30 недель) может повлиять на обнаружение патологии, неоднородная интенсивность сигнала и инфаркты чаще наблюдаются на более поздних сроках беременности из-за физиологического старения плаценты.

Некоторые авторы считают, что нет существенной разницы в диагностической ценности между УЗИ и МРТ врастания плаценты. И УЗИ, и МРТ являются высокоспецифичными и чувствительными в диагностике или исключении наличия врастания плаценты. В отличие от МРТ, ультразвук зависит от опыта специалиста и, следовательно, одноцентровые исследования часто завышают точность УЗИ, поскольку они проводятся квалифицированными специалистами в специализированных центрах, а общее число случаев врастания плаценты, диагностированных пренатально в некоторых когортах, невелико, что приводит к неточным результатам. Необходимо продолжить изучение диагностических методов врастания плаценты для выбора правильной акушерской тактики ведения беременных с этой патологией.

About the authors

Viktoriya A. Efimova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: efimova299@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7462-6928

Student

Russian Federation, Moscow

Andrei V. Murashko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: murashkoa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0663-2909

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files