Ультразвуковое исследование в антенатальной диагностике врастания плаценты

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Врастание плаценты (placenta accretа spectrum) ― аномальная инвазия трофобласта, части или всей плаценты в миометрий маточной стенки [1]. В зависимости от глубины инвазии различают placenta accreta (если плацента достигает базальной мембраны и врастает в неё), placenta increta (инвазия трофобласта в миометрий) и placenta percreta (инвазия серозной оболочки с возможным поражением окружающих структур) [2]. Врастание плаценты больше не является редким заболеванием в современной практике.

В своём метаанализе E. Jauniaux и соавт. выяснили, что в 2019 г. показатели распространённости врастания плаценты варьировали от 0,01 до 1,1% при общей объединённой распространённости 0,17%. Общая частота встречаемости адгезивных и инвазивных степеней врастания плаценты составила 0,5 и 0,3 случая на 1000 родов соответственно [3]. Необходимо отметить, что более 90% случаев врастания плаценты отмечается у женщин с кесаревым сечением в анамнезе и низким расположением или предлежанием плаценты [4]. По результатам национального исследования «случай–контроль» с использованием системы акушерского надзора в Великобритании выявили, что частота врастания плаценты увеличивается с 1,7 на 10 000 родов в целом до 577 на 10 000 родов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе и предлежанием плаценты [5], то есть риск врастания плаценты резко возрастает с увеличением числа предыдущих операций кесарева сечения. В крупном многоцентровом когортном исследовании в США отмечено, что у женщин с предлежанием плаценты и кесаревым сечением в анамнезе риск врастания плаценты составил 3; 11; 40; 61 и 67% для первого, второго, третьего, четвертого, пятого и более кесарева сечения соответственно [6].

Врастание плаценты ― патология, способная привести к массивному кровотечению у беременной, а в результате ― к вынужденной гистерэктомии или смерти. В метаанализах 2019 г. E. Jauniaux и соавт. сообщали о предшествующем хирургическом вмешательстве, включая кесарево сечение, выскабливание матки и миомэктомию, у 314 из 441 женщины с предлежанием плаценты, осложнённым её врастанием. Зафиксировано 5 материнских смертей из 387 (1,3%) случаев предлежания плаценты с её врастанием. Суммарная частота перипартальной гистерэктомии составила 52,2 и 46,9% для случаев с кровотечениями, требующими переливания крови. Сводная оценка материнской смертности составила 0,05% [7–8].

Врастание плаценты представляет собой серьёзную акушерскую проблему. Рост частоты операции кесарева сечения во всём мире за последние десятилетия привёл к значительному увеличению распространённости врастания плаценты [9]. Если тенденции роста сохранятся, то с каждым годом заболеваемость будет увеличиваться, как и число гистерэктомий, кровотечений и летальных исходов. Тем не менее точная идентификация патологически приросшей плаценты до родов остаётся проблемой, ведь от половины до двух третей случаев врастания плаценты остаются не диагностированными до родов, что подтверждается недавними исследованиями [10]. Трудности диагностики становятся препятствием к выбору правильной акушерской тактики, поэтому в статье мы осветили возможности дородовой диагностики данной патологии.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВРАСТАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

У пациенток со своевременно диагностированным врастанием плаценты, по данным метаанализа W. Zhong и соавт., был более высокий гестационный возраст к моменту родоразрешения, меньшее количество переливаемой крови, меньшая продолжительность пребывания в больнице (в днях), сниженный риск госпитализации матери в отделение интенсивной терапии и тяжёлой материнской заболеваемости по сравнению с матерями, перенёсшими экстренное родоразрешение при недиагностированной патологии. Неонатальные исходы также были более благоприятными у тех, у кого планировалось родоразрешение, поскольку новорождённые у таких матерей имели больший вес и меньший риск госпитализации в отделение интенсивной терапии. Возможно, что влияние на неонатальный вес опосредовано увеличением гестационного возраста. Оптимальное лечение врастания плаценты определяется способностью диагностировать инвазивную плацентацию до операции, глубиной инвазии ворсинок, клиническими симптомами и опытом специалистов. Также важно, чтобы клинический диагноз «врастание плаценты» был поставлен как можно раньше, и при малейшем подозрении на него беременная должна быть тщательно обследована [11].

Пренатальная диагностика врастания плаценты обычно проводится с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) во II и III триместрах беременности, и установлено, что в целом она имеет хорошую диагностическую точность у женщин из группы риска, таких, как женщины с предлежанием плаценты и кесаревым сечением в анамнезе, особенно когда комбинация материнских факторов риска и визуальных признаков интегрирована в индивидуальный диагностический алгоритм [12–15].

В 2016 г. S.L. Collins и соавт. опубликовали статью, где стандартизировали ультразвуковые признаки врастания плаценты [16–17]. Ультразвуковые признаки врастания плаценты, рассматриваемые в метаанализах, представлены в сводной табл. 1.

Таблица 1. Стандартизированные ультразвуковые признаки врастания плаценты

Table 1. Standardized ultrasound signs of placenta accreta

Примечание. ЦДК ― цветовое допплеровское картирование; ЦДС ― цветовой допплеровский сигнал.

Note. ЦДК, color Doppler mapping; ЦДС, color Doppler signal.

G. Pagani и соавт. [19] провели метаанализ, где выяснили общую диагностическую точность ультразвука для определения тяжести врастания плаценты. Для оценки топографии плацентарной инвазии использовали анатомическую классификацию аномальной инвазии плаценты, предложенную J.M. Palacios-Jaraquemada и соавт. [18]. С анатомической точки зрения, инвазия S1 ― поражение тела матки, в то время как инвазия S2 ― расположение патологического прикрепления плаценты в основном в нижнем сегменте матки или даже ниже. Эталонным стандартом признают топографию инвазии, выявленную во время операции [18]. УЗИ имело в целом хорошую диагностическую точность при определении глубины плацентарной инвазии. Только в двух исследованиях изучалась роль УЗИ в определении топографии инвазии. В результате у 93,4% женщин с инвазией в S1 и у 90,3% женщин с инвазией в S2 определили врастание плаценты, подтверждённое во время операции. Истончение миометрия, разрыв стенки мочевого пузыря и маточно-пузырная гиперваскуляризация были связаны с наиболее тяжёлыми типами врастания и показали хорошую прогностическую точность. Кроме того, подавляющее большинство исследований, изучавщих прогностическую точность УЗИ при обнаружении врастания плаценты, не сообщали о диагностической эффективности УЗИ при определении топографии врастания плаценты в соответствии с системой классификации, предоставленной J.M. Palacios-Jaraquemada и соавт. [18].

F. D’Antonio и соавт. [14] считают УЗИ основным методом антенатальной диагностики врастания плаценты. Пренатальная магнитно-резонансная томография (МРТ) дополняет ультразвук, поскольку она может помочь в тех случаях, когда УЗИ не даёт окончательных результатов для оценки степени инвазии (например, неоднозначные результаты УЗИ, расположение плаценты по задней стенке). Результаты этого обзора показывают, что пренатальное УЗИ имеет прогностическую значимость в диагностике инвазивной плацентации в популяции с высоким риском. Однако авторы считают, что к оценке отдельных признаков следует относиться с осторожностью. Выявление одного признака, скорее всего, увеличит вероятность обнаружения других, поскольку признаки не существуют изолированно. В этом обзоре команда учёных выявила высокую чувствительность и специфичность для наличия множественных сосудистых лакун. Однако лакуны могут присутствовать также у женщин с предлежанием плаценты без её врастания. Инвазия трофобластической ткани через миометрий и отсутствие базальной децидуальной оболочки при врастании плаценты постепенно приводят к уменьшению толщины миометрия и потере гипоэхогенного пространства между миометрием и плацентой. Низкая чувствительность этого ультразвукового признака может быть связана с тем, что нижний сегмент матки выглядит как тонкая линия в конце III триместра при трансабдоминальном УЗИ, и оценка границы между миометрием и плацентой может быть затруднена. Более высокая степень врастания плаценты приводит к разрушению наружной трети миометрия и серозной оболочки матки с последующим вовлечением мочевого пузыря. Это состояние можно диагностировать с помощью УЗИ, исследуя границу между мочевым пузырём и миометрием, которая в норме эхогенная и гладкая. Наблюдение этого состояния ― надёжный признак для постановки диагноза, но его отсутствие не исключает меньших степеней врастания плаценты.

Однако результаты не применимы к врастающей плаценте, расположенной по задней стенке или дну матки. Результаты применимы только к женщинам с предлежанием плаценты и кесаревым сечением или операцией на матке в анамнезе. Авторы утверждают, что пациентки с «передним» расположением плаценты и с предшествующим кесаревым сечением образуют самую большую группу среди женщин с врастанием плаценты, группу с наибольшей вероятностью возникновения осложнений и группу, для которой пренатальная диагностика, вероятно, окажет наибольшее влияние. Аномалии при цветовом допплеровском картировании и наличие аномальных сосудов лучше всего проявили себя как предикторы врастания плаценты у женщин группы высокого риска. Однако это не всегда является объективным критерием и нуждается в уточнении [14].

L. Poder и соавт. [20] считают, что при трансабдоминальном 2D УЗИ прерывание, утолщение или неравномерность границы между серозной оболочкой матки и мочевым пузырём ― признак врастания плаценты, имеющий высокую чувствительность и специфичность, причём по мере увеличения глубины врастания достоверность признака увеличивается. Особую роль отводят выявлению повышенного плацентарного сосудистого кровотока, субплацентарной васкуляризации и васкуляризации на границе мочевого пузыря и серозной оболочки матки. Считают, что сосудистые лакуны в плаценте связаны с воздействием пульсирующего кровотока, высокоскоростного тока крови из миометрия в лакуны. Показано, что наличие плацентарных лакун при сканировании во II триместре имеет самую высокую чувствительность и положительную прогностическую ценность для определения врастания плаценты. Сообщалось, что трёхмерная цветовая допплерография помогает в диагностике и показывает многочисленные когерентные сосуды, затрагивающие основание плаценты, которые оказались достоверным прогностическим признаком [20].

В исследовании E. Jauniaux и соавт. [21], включавшем 3889 беременных с предлежанием плаценты или низко расположенной плацентой и кесаревым сечением в анамнезе, выявили 328 (8,4%) случаев врастания плаценты, из них в 298 (90,9%) случаях данное состояние диагностировано пренатально при помощи УЗИ. Частота врастания плаценты составила 4,1% у женщин, перенёсших одно кесарево сечение, и 13,3% у женщин, перенёсших две операции кесарева сечения. Совокупная эффективность УЗИ для дородового выявления врастания плаценты была выше в проспективных исследованиях: чувствительность составила 97,0% (95% ДИ 93,0–99,0), специфичность — 97,0% (95% ДИ 97,0–98,0) и отношение диагностических шансов (DOR) ― 228,5 (95% ДИ 67,2–776,9); в ретроспективных ― чувствительность 88,0% (95% ДИ 81,0–93,0), специфичность — 90,0% (95% ДИ 88,0–93,0), и DOR — 80,8 (95% ДИ 13,0–501,4). Некоторые признаки, такие как множественные плацентарные лакуны и плацентарная грыжа, а также фокальная плацентарно-экзофитная масса, чаще ассоциировались с более глубокой инвазией плаценты в миометрий. Положительные корреляции обнаружены в крупнейших проспективных исследованиях между совокупной частотой более инвазивных форм врастания плаценты и чувствительностью и специфичностью ультразвуковой визуализации, но не с диагностическими значениями отношения шансов. Данных об ультразвуковом скрининге врастания плаценты при рутинном УЗИ во II триместре в неспециализированных отделениях авторы не обнаружили. В отличие от МРТ, результат УЗИ зависит от опыта специалиста и, следовательно, одноцентровые исследования часто завышают точность УЗИ, поскольку они проводятся квалифицированными специалистами в специализированных центрах, а общее число случаев врастания плаценты, диагностированных пренатально в некоторых когортах, невелико [21].

F. D’Antonio и соавт. [13] в своём анализе сравнили диагностическую точность УЗИ и МРТ, где подходящими для анализа считались только исследования, в которых два метода визуализации проводились у одного и того же числа женщин, независимо от знания ультразвукового диагноза. В качестве «золотого стандарта» использовались гистопатологические данные и/или хирургические записи. Глубину инвазии классифицировали как отсутствие инвазии, placenta accreta, placenta increta и placenta percreta. Топографию плацентарной инвазии классифицировали как инвазию в S1, S2 или параметрий. МРТ и УЗИ имели сходную диагностическую эффективность в выявлении врастания плаценты. Только в четырёх исследованиях МРТ и УЗИ проводили у женщин из одной и той же группы риска, и рентгенологи, читавшие снимки, не знали ни результатов УЗИ, ни окончательного диагноза. При стратификации анализа только по этим исследованиям МРТ показала чувствительность 92,9% (95% ДИ 82,4–97,3%), специфичность 93,5% (95% ДИ 82,2–97,8 %), положительное отношение правдоподобия (LR+) 14,22 (95% ДИ 4,92–41,1), отрицательное отношение правдоподобия (LR–) 0,08 (95% ДИ 0,03–0,20) и DOR 186,0 (95% ДИ 40,0–864,5). УЗИ показало чувствительность 87,8% (95% ДИ 75,8–94,3%), специфичность 96,3% (95% ДИ 74,4–99,6%), ОП+ (ОП=LR) 24,0 (95% ДИ 2,81–205,0), ОП– 24,0 (95% ДИ 2,81–205,0). Не было существенной разницы ни в чувствительности (p=0,24), ни в специфичности (p=0,91) между УЗИ и МРТ для обнаружения врастания плаценты. Оказалось невозможно провести метаанализ для сравнения диагностической точности УЗИ и МРТ при оценке глубины и топографии плацентарной инвазии, потому что только из одного исследования можно было извлечь разные данные о диагностической эффективности [13].

M. De Oliveira Carniello и соавт. [22] провели систематический обзор и метаанализ на основе 17 исследований, включавщих 1301 женщину с доступными данными МРТ и УЗИ. В исследуемую популяцию вошли 457 случаев врастания плаценты, диагностированных с использованием метода «золотого стандарта» (интраоперационный или гистопатологический анализ). Авторы выяснили, что статистически значимой разницы между двумя методами не было, а также отметили высокий уровень неоднородности чувствительности и специфичности ультразвука и МРТ в разных исследованиях [22].

Статистические данные о чувствительности и специфичности по данным метаанализов и исследований приведены в табл. 2.

Таблица 2. Чувствительность и специфичность ультразвуковых признаков врастания плаценты по данным различных исследований

Table 2. Sensitivity and specificity of ultrasound signs of placenta accreta

Таким образом, УЗИ ― наиболее часто используемый метод визуализации для диагностики врастания плаценты, поскольку это недорогой, неинвазивный и быстрый метод. Цветовой и энергетический допплер, а также использование трансвагинального датчика, по-видимому, улучшают эффективность обычного УЗИ в оценке врастания плаценты. Цветовая и энергетическая допплерография помогают выявлять области повышенной васкуляризации с расширенными кровеносными сосудами, пересекающими плаценту и стенку матки [13]. Трансвагинальный датчик может улучшить разрешение в ближнем поле на границе между плацентой и нижним сегментом матки, особенно в случаях предлежания плаценты или расположения плаценты по задней стенке [23–24]. Сообщалось, что высокочастотные датчики улучшают пространственное разрешение поверхностных структур, тем самым влияя на точность УЗИ [25].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пренатальное УЗИ имеет хорошую прогностическую точность в диагностике врастания плаценты у женщин в группе с высоким риском. При этом к оценке отдельных признаков следует относиться с осторожностью. Наблюдение одного признака, скорее всего, увеличивает вероятность обнаружения других, поскольку признаки не ищут изолированно. Важно отметить, что сосудистые лакуны могут присутствовать даже у женщин с предлежанием плаценты без врастания, а нижний сегмент матки выглядит как тонкая линия в конце III триместра при трансабдоминальном УЗИ, и оценка границы между миометрием и плацентой может быть затруднена. Более высокая степень врастания плаценты приводит к разрушению наружной трети миометрия и серозной оболочки матки с последующим вовлечением мочевого пузыря. Это состояние можно диагностировать с помощью УЗИ, исследуя границу между мочевым пузырём и миометрием, которая в норме эхогенная и гладкая. Наблюдение этого состояния ― надёжный признак для постановки диагноза, но его отсутствие не исключает меньших степеней врастания плаценты. Некоторые признаки, такие как множественные плацентарные лакуны и плацентарная грыжа, а также фокальная плацентарно-экзофитная масса, чаще ассоциировались с более глубокой инвазией плаценты в миометрий. Цветовой и энергетический допплер, а также использование трансвагинального датчика улучшают эффективность обычного УЗИ в оценке врастания плаценты. Высокочастотные датчики улучшают пространственное разрешение поверхностных структур, тем самым влияя на точность УЗИ.

Хотя УЗИ может точно определить врастание плаценты, его диагностическую эффективность в распознавании тяжести инвазии ещё предстоит установить. Около 20% женщин с placenta percreta не могут поставить правильный диагноз, что подчёркивает необходимость разработки более точных моделей прогнозирования для этих тяжёлых типов врастания плаценты. Диагностическая точность УЗИ для выявления врастания плаценты может снижаться из-за нескольких клинических параметров, таких как неблагоприятное расположение плаценты (то есть по задней стенке) и высокий индекс массы тела. Более поздний гестационный возраст при сканировании (>30 нед.) может повлиять на обнаружение патологии, неоднородная интенсивность сигнала и инфаркты чаще наблюдаются на более поздних сроках беременности из-за физиологического старения плаценты.

Некоторые авторы считают, что нет существенной разницы в диагностической ценности между УЗИ и МРТ при врастании плаценты. И УЗИ, и МРТ ― высокоспецифичные и чувствительные методы диагностики (или исключения) врастания плаценты. В отличие от МРТ, результаты УЗИ зависят от опыта специалиста, и, следовательно, одноцентровые исследования часто завышают точность УЗИ, поскольку они проводятся квалифицированными специалистами в специализированных центрах, а общее число случаев врастания плаценты, диагностированных пренатально в некоторых когортах, невелико, что приводит к неточным результатам. Необходимо продолжить изучение диагностических методов врастания плаценты для выбора правильной акушерской тактики ведения беременных с этой патологией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Виктория Андреевна Ефимова

Email: efimova299@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7462-6928

студентка

Андрей Владимирович Мурашко

Автор, ответственный за переписку.
Email: murashkoa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0663-2909

д-р мед. наук, профессор

Список литературы

Дополнительные файлы