Successful thrombolysis for pulmonary embolism during pregnancy

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Венозная тромбоэмболия встречается в 10–14 случаях на 10 000 родов [1]. Примерно одна треть акушерских эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) представлена лёгочными эмболиями, 2% из которых заканчиваются смертельным исходом. Около 75–80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на тромбоз глубоких вен, а 20–25% случаев на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА). Во время беременности и в послеродовом периоде риск ВТЭО увеличивается в 4–5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста [2]. Повышенный риск тромбообразования во время беременности обусловлен наличием условий, необходимых для тромбообразования (триада Вирхова), ― стаз, гиперкоагуляция и повреждение эндотелия сосудистой стенки. Патофизиологические изменения при тромбоэмболии лёгочной артерии ― механическая обструкция и лёгочная вазоконстрикция, обусловленная высвобождением вазоактивных медиаторов, приводят к увеличению постнагрузки на правый желудочек [3]. Удлинение времени сокращения правого желудочка до периода ранней диастолы левого желудочка ведёт к смещению межжелудочковой перегородки влево, нарушению наполнения левого желудочка и снижению сердечного выброса, что вызывает системную гипотензию и гемодинамическую нестабильность. Если имеется дефект межпредсердной перегородки, тромб может попасть в большой круг кровообращения и привести к развитию эмболического инсульта [4]. Клинические проявления тромбоэмболии лёгочной артерии аналогичны таковым у небеременных и включают одышку, боль в груди, кашель, кровохарканье, синкопальное состояние, реже возникает артериальная гипотония и шок. Могут также наблюдаться признаки тромбоза глубоких вен: односторонняя боль в ноге и отёк.

Диагностика ТЭЛА у беременных имеет свои особенности. Диагностическая значимость определения уровня D-димера неоднозначна, так как беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня D-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. При подозрении на ТЭЛА рекомендовано выполнить ЭКГ, эхокардиографию и дуплексное/триплексное сканирование вен. Рентгенологические признаки не специфичны, и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА. В качестве дополнительного обследования при подозрении на ТЭЛА рекомендуется компьютерная томография (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трёхмерной реконструкцией [2]. Предполагаемая экспозиция плода ― 0,24–0,66 м3в. Классическая лёгочная ангиография даёт существенно большую экспозицию плода (2,2–3,7 мЗв) и не должна использоваться при беременности. Порог опасности дозы радиации для плода считается равным 50 мЗв, и все радиологические методы должны укладываться в эту величину [4].

Для лечения у гемодинамически стабильных пациентов низкого риска в качестве терапии первой линии применяется низкомолекулярный гепарин.

У гемодинамически нестабильных пациентов, учитывая, что риск материнской смертности при данном осложнении выше, чем от последствий системного тромболизиса, на основе междисциплинарного консилиума принимается решение о проведении тромболизиса [5]. Опубликованные материалы о случах тромболизиса по поводу массивной ТЭЛА во время беременности и в послеродовом периоде свидетельствуют о высокой выживаемости матери и плода [6].

Хирургическая эмболэктомия рекомендована пациенткам с высоким риском ТЭЛА, которым тромболизис противопоказан или при его неэффективности [5].

В связи с актуальностью проблемы ведения беременных с тромбоэмболическими осложнениями представляет интерес следующее клиническое наблюдение.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка К., 40 лет, первородящая, проживает в Москве, в зарегистрированном браке не состоит. Работает кондитером. В течение рабочего дня (12 ч) большую часть времени находится в положении стоя. Вредные привычки, в том числе курение, отрицает. Состоит на учёте в женской консультации ГКБ им. В.В. Виноградова с 9-й недели. Данная беременность первая, одноплодная. Поступила в родильный дом ГКБ им. С.С. Юдина по направлению врача женской консультации для подготовки к родоразрешению с диагнозом: «Беременность 38 недель. Головное предлежание. Гестационный сахарный диабет. Диетотерапия. Тромбоз глубоких вен нижней конечности. Неокклюзивный тромбоз левой общей бедренной вены без признаков флотации. Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии. Индекс Qanadli 67,5%, по шкале PESI 129 баллов (очень высокий риск 30-дневного летального исхода). 21.04.23 проведена тромболитическая терапия препаратом Алтеплаза».

Анамнез заболевания: больной себя считает с 18.04.23, когда внезапно появились тянущие боли в паховой области, усиливающиеся при ходьбе. 21.04.23 утром после приёма пищи почувствовала тяжесть в груди, появилась одышка в покое и головокружение, затем пациентка потеряла сознание, в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи (СМП). По прибытии бригады СМП зарегистрировано артериальное давление (АД) 60/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 100 уд/мин, частота дыхательных движений (ЧДД) 18, глюкоза 8 ммоль/л. При поступлении состояние средней степени тяжести. АД ― 82/60 мм рт. ст., ЧСС 105 уд/мин, ЧДД 18. По результатам лабораторных исследований: протромбиновое время 18,8 с; МНО 1,49; D-димер 5566 нг/мл; глюкоза 7 ммоль/л; pCO₂ ― 25,4 мм рт. ст.; pO₂ ― 128 мм рт. ст.

По результатам компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастированием выявлены КТ-признаки массивной тромбоэмболии лёгочной артерии. Индекс Qanadli 67,5%; доза 4,1 мЗв. Проведена также компьютерная томография головного мозга, в ходе которой данных за внутричерепную гематому и ишемических изменений не обнаружено. Доза: 2,9 м3в. По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) вен нижних конечностей выявлен тромбоз левой общей бедренной вены с флотацией 6 см.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлена митральная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация I-II степени, лёгочная регургитация I-II степени. Систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА) 45 мм рт. ст.

По результатам консилиума принято решение о проведении тромболитической терапии. 21.04.23 проведён системный тромболизис препаратом Алтеплаза в дозе 100 мг однократно, а также введён гепарин 25 000 МЕ внутривенно однократно и назначена антикоагулянтная терапия препаратом Эноксапарин с достижением целевого уровня АЧТВ (6000 ед./0,6 подкожно 2 раза в день), продолжена интенсивная терапия и динамическое наблюдение в отделении реанимации под наблюдением акушера-гинеколога.

В первые часы после тромболитической терапии сразу отметили положительную динамику, проявляющуюся нормализацией у пациентки АД, сатурации, уменьшением одышки. По данным ЭхоКГ, отмечается снижение СДЛА с 45 до 24 мм рт. ст., по данным УЗДС вен нижней конечности ― уменьшение размеров флотирующего тромба в системе глубоких вен до 1 см. По данным контрольных исследований, признаки перегрузки правых отделов сердца регрессировали.

28.04.23 пациентку выписали под амбулаторное наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога и хирурга. Рекомендован приём препарата Эноксапарин 6000 ед. подкожно, 2 раза в день, компрессионная терапия, 2 класс компрессии. Пациентка на протяжении III триместра беременности находилась под пристальным вниманием акушеров-гинекологов, кардиологов, сосудистых хирургов. Это позволило пролонгировать беременность до доношенного срока. Пациентку госпитализировали в плановом порядке в 38 нед. для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности и родов.

При поступлении состояние пациентки удовлетворительное. Клинико-лабораторные показатели в норме. Состояние плода удовлетворительное. По данным ЭхоКГ, митральная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация I-II степени, лёгочная регургитация I-II степени, СДЛА 35,0 мм рт. ст. По данным УЗИ вен нижних конечностей: глубокие и подкожные вены проходимы на всем протяжении, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

По результатам проведённого консилиума, учитывая доношенный срок гестации и отягощённое течение беременности у первородящей К., 40 лет, принято решение о проведении родоразрешения путём операции кесарева сечения на 38-й неделе беременности. Родился живой доношенный мальчик без видимых травм и пороков развития с массой тела 3200 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте ― 8 баллов, на 2-й ― 9 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентку выписали на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации по месту жительства. В послеродовом периоде продолжалась антикоагулянтная терапия в течение 6 недель. Контрольное дуплексное сканирование вен не выявило признаков тромбоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном клиническом наблюдении рассматривается уникальный случай массивной тромбоэмболии лёгочной артерии с выраженной клинической симптоматикой и гемодинамической нестабильностью у пациентки в начале III триместра беременности. При проведении обследования были исключены острое нарушение мозгового кровообращения и внутричерепная гематома. Проведение системного тромболизиса сопряжено с повышенным риском геморрагических осложнений, что может быть особенно опасным для беременных женщин. Вместе с тем польза от тромболитической терапии при жизнеугрожающих тромботических осложнениях превышает потенциальные риски как для матери, так и для плода.

В представленном клиническом случае, учитывая тяжесть ТЭЛА и очень высокий риск 30-дневного летального исхода по шкале PESI, по решению междисциплинарного консилиума проведён системный тромболизис препаратом Алтеплаза с выраженным положительным эффектом. Геморрагических осложнений не наблюдалось. Таким образом, cвоевременно проведённый системный тромболизис позволил пролонгировать беременность до 38 недель и сохранить жизнь и здоровье матери и ребёнка.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка, участвовавшая в исследовании, подписала информированное согласие на участие в исследовании и публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Consent for publication. The patient who participated in the study signed an informed consent to participate in the study and publish medical data.

About the authors

Elena V. Timokhina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: timokhina_e_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-6628-0023

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Irina V. Ignatko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: ignatko_i_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9945-3848
SPIN-code: 8073-1817

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department

Russian Federation, Moscow

Alina B. Samara

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: linaasamaraa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8266-6524

 student

Russian Federation, Moscow

Elena L. Muravina

S.S. Yudin City Clinical Hospital

Email: gkb-yudina@zdrav.mos.ru

MD, Cand. Sci. (Medicine), Deputy Chief Physician

Russian Federation, Moscow

Yuliya A. Samoilova

Maternity Hospital of the S.S. Yudin City Clinical Hospital

Email: samoylova_yu_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-7448-515X

MD, Cand. Sci. (Medicine), Head of the Department

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files