Genital tuberculosis as a socially significant disease

Maksim V. Verbitskii; Вербицкий Максим Владимирович; Maksim V. Verbitskii; Sof’ya A. Permyakova; Пермякова Софья Андриановна; Sof’ya A. Permyakova; Alena V. Paskannaya; Пасканная Алена Владимировна; Alena V. Paskannaya; Evgeniya A. Svidinskaya; Свидинская Евгения Александровна; Evgeniya A. Svidinskaya; Dmitrii V. Baburin; Бабурин Дмитрий Валерьевич; Dmitrii V. Baburin; Elena A. Sosnova; Соснова Елена Алексеевна; Elena A. Sosnova

doi:10.17816/aog625916

Генитальный туберкулёз как социально значимое заболевание

Авторы: Вербицкий М.В.¹, Пермякова С.А.¹, Пасканная А.В.¹, Свидинская Е.А.¹, Бабурин Д.В.¹, Соснова Е.А.¹
Учреждения:
1. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Выпуск: Том 11, № 2 (2024)
Страницы: 115-124
Раздел: Научные обзоры
Статья получена: 23.01.2024
Статья одобрена: 03.02.2024
Статья опубликована: 11.07.2024
URL: https://archivog.com/2313-8726/article/view/625916
DOI: https://doi.org/10.17816/aog625916
ID: 625916

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Туберкулёз ― вторая в мире по значимости причина смерти от инфекционных болезней после COVID-19. Туберкулёз женских половых органов ― один из видов внелёгочного туберкулёза. Известно, что как клинически выраженная, так и латентная форма этого заболевания могут быть причинами и первичного, и вторичного бесплодия вследствие патогенетически обусловленного нарушения структуры маточных труб и изменения восприимчивости эндометрия матки. Можно предполагать, что проблема генитального туберкулёза в России сейчас остаётся весьма актуальной, хотя истинная его распространённость неизвестна. Это предположение основывается на фактах прогнозируемого роста показателей заболеваемости внелёгочным туберкулёзом, очевидном несоответствии реальной заболеваемости официальным показателям, а также возрастающей частоте встречаемости трубно-перитонеального бесплодия, причиной которого зачастую становится генитальный туберкулёз.

Известно, что туберкулёз женских половых органов ― труднодиагностируемое заболевание. Это определяется в частности тем, что он не имеет специфических (так называемых маркерных) проявлений. Низкие показатели диагностики внелёгочных форм туберкулёза создают ложное ощущение благополучия, не отражая его истинной эпидемиологической картины. Очевидной необходимостью в настоящее время является разработка оптимального диагностического комплекса, применение которого способствовало бы ускорению диагностики генитального туберкулёза у женщин и, как следствие, ― предотвращению возникновения обусловленных им необратимых изменений женской репродуктивной системы.

Авторы использовали научные базы КиберЛенинка, eLibrary и PubMed. Статьи искали по следующим ключевым словам: «туберкулёз», «генитальный туберкулёз», «бесплодие и туберкулёз». В работе проанализированы статьи, выпущенные за последние 10 лет.

Ключевые слова

туберкулёз, генитальный туберкулёз, обзор литературы, бесплодие

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Туберкулёз продолжает оставаться одной из глобальных проблем здравоохранения в мире, являясь второй по значимости причиной смерти от инфекционных болезней после COVID-19 [1]. Считается, что треть всего населения инфицирована микобактериями туберкулёза [1–2]. Многие авторы отмечали, что у женщин, больных туберкулёзом, частота различных нарушений менструальной функции может составлять до 70% [3–4]. Генитальный туберкулёз трудно диагностировать, особенно на ранних этапах болезни, а восстановление фертильности после лечения возможно лишь у незначительной части больных. Все работы, которые мы проанализировали, демонстрировали очень высокую частоту бесплодия (90–97%) у пациенток с генитальным туберкулёзом. По данным российских авторов, у 25–36% пациенток генитальный туберкулёз диагностировали спустя 10–15 лет от момента возникновения, нередко он был случайной находкой во время хирургических вмешательств (10–25%), что негативно отражается на репродуктивной функции [3, 5–7].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным литературы, распространённость туберкулёза весьма неоднородна: от 19,8 до 526,9 на 100 тыс. населения в зависимости от региона России (показатель по РФ в 2021 г. ― 31,2), что свидетельствует о различиях в диагностических возможностях, наличии квалифицированных кадров и социально-экономической ситуации в регионе. Из-за сложности диагностики туберкулёз женских половых органов выявляют только у 10–15% женщин [8]. Низкие показатели диагностики внелёгочных форм туберкулёза создают ложное ощущение благополучия, не отражая его истинной эпидемиологической картины.

Сибирский и Дальневосточный федеральные округа возглавляют список регионов с наиболее неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по распространённости туберкулёза различных локализаций [9]. В 2022 г. в Ростовской области отмечено 1089 случаев впервые выявленной активной формы туберкулёза. Особого внимания заслуживает достаточно высокая распространённость туберкулёза среди лиц фертильного возраста, достигающая 28,3 на 100 тыс. населения. Генитальный туберкулёз занимает первое место в структуре внелёгочных форм заболевания в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля урогенитального туберкулеза достигает 33,7–45,5%, и третье место — в странах, благополучных по туберкулёзу. В России в последние годы урогенитальный туберкулёз уступил лидирующие позиции костно-суставному туберкулёзу [1, 10–12].

Традиционно основным возбудителем туберкулёза считается Micobacterium tuberculosis — палочка Коха (80–95% случаев), но не стоит забывать, что в редких случаях туберкулёз может быть вызван Micobacterium bovis. Если говорить о генитальном туберкулёзе, то палочка Коха чаще поражает женщин из группы высокого риска: ВИЧ-инфицированных; пациенток, получающих иммуносупрессивную и лучевую терапию; женщин с хроническим стрессом, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи; гормональными нарушениями; низким социально-экономическим показателем [8].

Основными путями распространения туберкулёза считают следующие:

воздушно-капельный (основной, реализуется при попадании в альвеолы лёгких капель мокроты, содержащих микобактерии туберкулёза) [13–14];
воздушно-пылевой (связан с вдыханием пылевых частиц, ассоциированных с микобактериями) [14];
алиментарный (при употреблении в пищу контаминированных микобактериями продуктов, при этом особенно важное значение в заражении человека играют молоко и молочные продукты, полученные от больных коров и коз) [13–15].

Вероятность заражения половым путём большинство авторов отвергают, объясняя это тем, что слизистая оболочка влагалища устойчива к возбудителю туберкулёза [13].

ДИАГНОСТИКА

Следует отметить, что в России ведущая роль в диагностике туберкулёза возложена именно на фтизиатров, в то время как она, очевидно, должна реализовываться врачом любой специальности [13].

К методам, используемым для диагностики туберкулёза женских половых органов, на данный момент относятся:

гинекологический осмотр, в рамках которого обращают внимание на состояние слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, наличие в области последней гиперемии, псевдоэрозии, просовидных высыпаний, рубцовых изменений в области наружного зева [10–11];
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза позволяет выявить общие, неспецифические признаки воспаления, такие как гидросальпинкс, увеличение размеров яичников, нечёткость их контуров, мелкокистозная структура яичников, смещение матки в сторону, скопление жидкости в дугласовом пространстве [13–14]; с другой стороны, УЗИ органов малого таза позволяет выявить и специфичные для туберкулёза признаки: эхоплотные, неоднородной структуры, иногда инкапсулированные, казеозные массы в области матки, её придатков и в параметральной клетчатке; кальцификаты в проекции матки, её придатков, в яичниках, а также изменения в лимфатических узлах по ходу подвздошных сосудов, склерозирование внутреннего зева и/или стенок полости матки (отражают рубцово-спаечные изменения ― как исход туберкулёзного процесса). Чувствительность данного метода диагностики составляет 64,4%, а специфичность ― 94,7%. При этом выраженность УЗ-признаков воспаления в ответ на туберкулиновую провокационную пробу даёт возможность оценивать степень активности туберкулёзного процесса [13–14];
гистеросальпингография до сих пор не потеряла своей актуальности, но в то же время позволяет обнаружить только грубые анатомические изменения, возникающие в процессе развития генитального туберкулёза, к которым относятся частичная или полная облитерация полости матки, чёткообразный, с дивертикулами, вид маточных труб, облитерация полостей маточных труб (характерны изменения их дистальных отделов в виде клюшек/курительных трубок), контрастные тени и кальцификаты в области малого таза, а также в проекциях паховых лимфатических узлов [13–14];
лапароскопическое исследование, в ходе которого становится возможным выявление специфических признаков генитального туберкулёза: спаечный процесс в области малого таза, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной брюшине матки и маточных труб, очаги казеозного некроза на фоне воспалительных изменений придатков матки [13–14]; отдельным преимуществом данного метода диагностики является возможность взятия непосредственно в рамках его выполнения необходимого материала для дальнейшего проведения бактериологического и гистологического исследований; при необходимости возможно также проведение одновременной хирургической коррекции (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб и т. д. [13];
морфологическое исследование: показано, что исследование тканей, полученных при раздельном диагностическом выскабливании (его лучше проводить за 2–3 дня до начала менструации), позволяет обнаружить специфические признаки туберкулёзного поражения: периваскулярные инфильтраты, типичные туберкулёзные гранулёмы. При цитологическом исследовании аспирата из полости матки, мазков с шейки матки возможно выявление специфических для туберкулёза гигантских клеток Пирогова–Лангханса [13];
лабораторные методы диагностики: несмотря на то что бактериоскопическое исследование патологического материала (с использованием светового микроскопа и окраски по Цилю–Нильсену, а также люминесцентного микроскопа и окраски флюорохромами) наиболее удобный метод диагностики туберкулеза лёгких, в случаях диагностики внелёгочных форм туберкулёза оно практически не информативно [13–15]. Культуральное (бактериологическое) исследование, или посев, признано «золотым стандартом» выявления микобактерий туберкулёза [13]. В России подтверждение диагноза для всех случаев туберкулёза, а также контроль эффективности лечения осуществляют именно микробиологическим методом. В качестве объектов исследования используют выделения из половых путей, менструальная кровь, соскобы эндометрия, смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т. д. Следует отметить, что выполнение данного метода диагностики требует довольно большого количества времени (так, рост первых колоний микобактерий обнаруживается лишь спустя примерно месяц от момента посева), хотя в настоящее время для сокращения срока выращивания микобактерий туберкулёза и ускоренного определения лекарственной устойчивости применяют и дорогостоящие методы с использованием жидких питательных сред и автоматизированных систем. Особенность использования бактериологического метода в рамках диагностики генитального туберкулёза в том, что Mycobacterium tuberculosis выявляется с помощью специфических тестов и проб крайне редко: чувствительность посева на микобактерии туберкулёза не превышает 3–5% [12]. Кроме того, для генитального туберкулёза вообще характерна так называемая олигобациллярность.

Среди современных серологических методов диагностики туберкулёза в России наибольшее распространение получили иммуноферментный и радиоиммуный анализы. Они удобны в работе и позволяют проводить одновременное тестирование большого количества проб ― иначе говоря, проводить скрининг. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) ― базовый метод молекулярно-генетических исследований, он позволяет в течение 3–4 дней обнаружить ДНК микобактерии туберкулёза в любом доступном патологическом материале. К достоинствам метода относятся высокая специфичность (99,8%) и чувствительность (более 85%) в лабораторных испытаниях и верификация диагноза при L-формах. Однако специфичность и чувствительность в клинической практике оказались значительно ниже, чем при проведении лабораторных испытаний [13–15].

Туберкулинодиагностика представляет собой сумму диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза с использованием туберкулина. Внутрикожное введение туберкулина получило название реакции Манту. На основании результатов последней можно определить лишь инфицированность организма микобактерией туберкулёза; определить же наличие заболевания при помощи данной реакции не представляется возможным [11, 13–15].

В крупном исследовании 2015 г. в Чебоксарах А.В. Самойлова и соавт. [16] продемонстрировали интересные результаты о распространённости генитального туберкулёза у пациенток, планирующих ЭКО: так, у 16 (3,2%) из 469 пациенток впервые диагностирован генитальный туберкулёз, положительные результаты выявления микобактерии туберкулёза диагностированы при исследовании биоптатов эндометрия, в иных образцах операционного материала и менструальной крови микобактерии туберкулёза обнаружены не были. При гистологическом исследовании биопсийного материала эндометрия установлено наличие неспецифического воспаления, а специфических изменений эндометрия, характерных для туберкулёза, не выявлено ни в одном образце эндометрия и операционного материала. Среди женщин основной группы с вновь выявленным генитальным туберкулёзом положительную пробу Манту имели 10 (62,6%) пациенток [16].

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Большинство авторов не наблюдали каких-либо специфических для генитального туберкулёза симптомов. Традиционно клиницисты отмечают нарушение проходимости маточных труб, хронические тянущие боли внизу живота, бесплодие. Нарушение менструального цикла, вероятно, связано с вовлечением паренхимы яичников, эндометрия, что и вызывает расстройство менструальной функции. Развиваются олигоменорея, аменорея, нерегулярные менструации, альгодисменорея, реже аномальные маточные кровотечения. В зависимости от активности процесса могут быть выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела, быстрая утомляемость, общая слабость, снижение массы тела и потливость в ночное время [9].

Установлена высокая частота инфекций, передаваемых половым путём, у женщин из группы риска генитального туберкулёза с репродуктивными нарушениями, вне зависимости от наличия туберкулёза половых органов — 81,6%. Для женщин с генитальным туберкулёзом характерно наличие микст-инфекции [7].

В проанализированной литературе есть указания на то, что женщины с латентным генитальным туберкулёзом имеют более низкие уровни антимюллерова гормона (АМГ), худший прогноз для репродукции и более низкую эффективность в программах вспомогательных репродуктивных технологий [17].

В России одним из лидеров по заболеваемости генитальным туберкулёзом признана Омская область: во многом это связано с низким уровнем жизни, высоким удельным весом среди заболевших лиц молодого возраста с сохранной репродуктивной функцией и тесным контактом с детьми. Е.Н. Кравченко и соавт. провели исследование с сентября 2013 г. по февраль 2014 г., включившее 200 пациенток с активным туберкулёзом лёгких в возрасте от 18 до 40 лет, находившихся на лечении в государственных стационарах министерства здравоохранения Омской области. Так, пациентки с туберкулёзом лёгких в числе прочего называли такие инфекционные заболевания, как гепатит В, гепатит С, ВИЧ-инфекция. Авторы отметили ряд интересных случаев у пациенток с лёгочным туберкулёзом: у одной пациентки с фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, длившимся 8 лет, отмечено привычное невынашивание беременности (6 выкидышей); у двух других пациенток с хроническим туберкулёзом лёгких (длительность заболевания 7–10 лет) ― по 10 беременностей, которые закончились самопроизвольными абортами на сроках до 15–16 нед. гестации. Обнаружено также, что 30% пациенток не считали нужным информировать половых партнёров о своём заболевании [18].

В современном мире туберкулёз продолжает оставаться социально значимым заболеванием в развитых странах. Распространённость его во всём мире составляет 5–10%, а ежегодный прирост новых случаев туберкулёза в Индии составляет около 4–7%. Так, в Индии активно изучается и генитальный туберкулёз, и возможные осложнения. В исследовании M.L. Fowler и соавт. [19] дана ссылка на исследование J.B. Sharma и соавт. [20], в котором 28 женщинам провели гистероскопию с лапароскопией или без неё по поводу подозрения на синдром Ашермана. У 67,8% из этих женщин в анамнезе был туберкулёз, и у всех женщин отмечено первичное (67,8%) либо вторичное (32,0%) бесплодие. M.L. Fowler и соавт. приводят также данные S.K. Mondal и соавт. [21], обследовавших 56 пациенток с подтверждённым генитальным туберкулёзом, средний возраст женщин составил 25,6 года. После лечения 9 пациенток забеременели, но у 8 из них произошёл самопроизвольный аборт, и только у одной беременность была успешной. К сожалению, большинство женщин с генитальным туберкулёзом не только страдают бесплодием, но и имеют плохой прогноз в отношении фертильности, несмотря на вспомогательную репродуктивную терапию [19].

В 2023 г. в Индии J.B. Sharma и соавт. провели крупное исследование, описавшее 374 случая диагностической лапароскопии, выполненной у пациенток с бесплодием и туберкулёзом. Первичное бесплодие выявлено в 81,0% случаев, вторичное ― в 18,2% случаев; результаты ПЦР на микобактерии туберкулёза были положительны в 314 (83,95%) случаях. Определённые признаки туберкулёза женских половых органов наблюдались в 164 (43,9%) случаях. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что лапароскопия ― полезный метод для его диагностики с более высокой частотой выявления. В другом индийском исследовании проведена оценка овариального резерва путём измерения уровня АМГ и количества антральных фолликулов (АФК) у 133 бесплодных женщин с генитальным туберкулёзом. АМГ и АФК всех бесплодных женщин оценивали и сравнивали с показателями группы контроля. Средний уровень АМГ (1,88±1,52 нг/мл) и средний уровень АФК (9,0±5,5) оказались значительно ниже (p <0,001), чем в группе контроля ― АМГ 3,57±2,93 нг/мл, АФК 12,5±6,0. Авторы пришли к выводу, что у женщин с длительным бесплодием и низким овариальным резервом следует исключить генитальный туберкулёз. Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить дальнейшее снижение овариального резерва и улучшить репродуктивный исход [22].

Индийские учёные сообщили о сальпинго-кишечном свище ― редком заболевании, вызывающем бесплодие. Вероятность туберкулёзного сальпингита как возможной причины сальпинго-кишечного свища всегда должна учитываться в развивающихся странах, где туберкулёз считается эндемичным заболеванием [23–24].

БЕРЕМЕННОСТЬ

Заболеваемость туберкулёзом беременных и родильниц в 2–2,5 раза выше общей заболеваемости женщин того же возраста. Во время беременности в связи с физиологической иммуносупрессией развиваются тяжёлые деструктивные формы туберкулёза лёгких (инфильтративная с распадом, кавернозная, казеозная пневмония, диссеминированная) с прогрессирующим течением. Трудность диагностики туберкулёза в эти периоды обусловлена тем, что первые проявления болезни (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение) нередко связывают с токсикозом беременности. Во II и III триместрах беременности настораживает отсутствие нарастания или даже снижение массы тела. Зачастую туберкулёз в начальной фазе протекает бессимптомно [25–26]. Клинические проявления туберкулёза органов дыхания во II и III триместрах беременности могут иметь стёртый, невыраженный характер: удовлетворительное общее состояние на фоне значительных экссудативных изменений в лёгких. Важность тестирования во время беременности подчёркивается тем фактом, что 14–47% беременных, прошедших тестирование на туберкулёз, имеют положительный результат туберкулиновой кожной пробы Манту, и большинство беременных с активным заболеванием не знают об этом [25–27].

По данным обзора литературы З.Р. Амировой, сочетание лёгочного туберкулёза и беременности носит взаимно отягощающий характер. Прогрессирование туберкулёза отмечалось у 31,7% беременных и у 63,6% родильниц [28]. В большинстве исследований показано негативное воздействие беременности на течение и исход туберкулёза (более тяжёлые формы и более высокая частота развития осложнений), а также развитие осложнений беременности (анемия, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, угроза прерывания беременности, преэклампсия, отёки, вызванные беременностью, повышение артериального давления, задержка внутриутробного роста плода, хроническая гипоксия плода). Наиболее распространёнными материнскими и перинатальными неблагоприятными исходами являются материнская смерть, невынашивание беременности, преждевременные роды, низкая и очень низкая масса тела ребёнка при рождении, врождённые пороки развития и другие неонатальные патологии [28–31].

Состояние резко ухудшается после родов вследствие дополнительной физической нагрузки, кровопотери, изменения иммунного и гормонального состояния, резкого опускания диафрагмы и возникновения синдрома абдоминальной декомпрессии; развивается острая гематогенная диссеминация туберкулёзного процесса и аспирация казеозных масс в здоровые участки лёгких, с развитием бронхогенного обсеменения [30–32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема снижения рождаемости и сохранения репродуктивного здоровья женщины давно стала не только медицинской, но и превратилась в социально-экономическую, требующую своего решения на государственном уровне. Из вышесказанного следует, что очевидной необходимостью в настоящее время стала разработка оптимального диагностического комплекса, применение которого способствовало бы ускорению диагностики генитального туберкулёза у женщин и, как следствие, ― предотвращению возникновения обусловленных им необратимых изменений женской репродуктивной системы.

Подавляющее большинство авторов единогласны в своём решении: в повседневную практику врача акушера-гинеколога при обследовании бесплодных пар необходимо внедрять микробиологические и гистологические методы исследования биопсийного материала на микобактерии туберкулёза. В то же время ВОЗ рекомендует заменить микроскопию молекулярными экспресс-диагностическими тестами в качестве начального диагностического теста для всех женщин с впервые выявленными признаками и симптомами туберкулёза, для пациенток, проходящих (или ранее проходивших) лечение по поводу туберкулёза, для оценки возможной резистентности к рифампицину [15, 26]. В современных условиях женщинам с бесплодием, планирующим использование вспомогательных репродуктивных технологий, необходимо рекомендовать обязательное обследование у фтизиатра-гинеколога с целью исключения латентного, а также генитального туберкулёза [27].

Актуальность проблемы туберкулёза подтверждается в статье Т.С. Нефёдовой и соавт., опубликованной в журнале «Digital Diagnostics» в 2023 г. [33].

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Концепция и дизайн исследования ― Е.А. Соснова, Д.В. Бабурин; сбор и обработка материала ― С.А. Пермякова, А.В. Пасканная, М.В. Вербицкий; написание текста ― Е.А. Свидинская, М.В. Вербицкий, Д.В. Бабурин; редактирование ― Е.А. Соснова, Е.А. Свидинская.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.