Genital Tuberculosis as a Socially Significant Disease (Literature Review)

Full Text

Актуальность

Туберкулез (ТБ) продолжает оставаться одной из глобальных проблем здравоохранения в мире, являясь второй по значимости причиной смерти от инфекционных болезней после COVID-19 [1]. Считается, что треть всего населения инфицирована микобактериями туберкулеза [1, 2]. Многие авторы отмечали, что у женщин, больных туберкулезом частота различных нарушений менструальной функции, может составлять до 70% [3, 4]. Генитальный туберкулез трудно диагностировать, особенно на ранних этапах болезни, а восстановление фертильности возможно лишь у незначительной части больных после лечения. Все работы, которые мы проанализировали, демонстрировали очень высокую частоту бесплодия у пациенток с генитальным туберкулезом (90–97%). По данным российских авторов, у 25–36% пациенток генитальный туберкулез диагностируется спустя 10–15 лет от момента возникновения, нередко являясь находкой во время оперативных вмешательств (10–25%), что негативно отражается на репродуктивной функции [3, 5-7].

Эпидемиология

По данным различных авторов, распространенность туберкулеза весьма неоднородна: от 19,8 до 526,9 на 100 000 населения в зависимости от региона России (показатель по РФ в 2021г. – 31,2), что свидетельствует о различных диагностических возможностях и наличия квалифицированных кадров, социально-экономической ситуации в регионе. Из-за сложности диагностики туберкулез женских половых выявляется только у 10—15% женщин [8]. Низкие показатели диагностики внелегочных форм туберкулеза создают ложное ощущение благополучия, не отражая его истинной эпидемиологической картины.  

Сибирский и Дальневосточный федеральные округа возглавляют список регионов с наиболее неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по распространенности туберкулеза различных локализаций [9]. В 2022г. в Ростовской области отмечено 1089 случаев впервые выявленной активной формы туберкулеза. Особого внимания заслуживает достаточно высокая распространенность туберкулеза среди лиц фертильного возраста, достигающая 28,3 на 100 000 населения. Генитальный туберкулез занимает первое место в структуре внелегочных форм заболевания в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля урогенитального туберкулеза (УГТ) достигает 33,7–45,5%, и на третьем месте — в странах, благополучных по туберкулезу. В России последние годы УГТ уступил лидирующие позиции костно-суставному туберкулезу [1, 10-12].

Традиционно, основным возбудителем туберкулеза является Micobacterium tuberculosis — палочка Коха (80—95% случаев), но не стоит забывать, что в редких случаях туберкулез может быть вызван Micobacterium bovis.  Если говорить о генитальном туберкулезе, то палочка Коха чаще поражает женщин из группы высокого риска: ВИЧ-инфицированные; пациентки, получающие иммуносупрессивную и лучевую терапию; женщины с хроническим стрессом; воспалительными заболеваниями урогенитального тракта; нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи; гормональными нарушениями; низким социально-экономическим показателем [8].

 Основными путями распространения туберкулеза считаются следующие:

- воздушно-капельный (основной, реализуется при попадании в альвеолы легких капель мокроты, содержащих микобактерии туберкулеза) [13, 14];

- воздушно-пылевой (связан с вдыханием пылевых частиц, ассоциированных с микобактериями) [14];

- алиментарный (при употреблении в пищу контаминированных микобактериями продуктов, при этом особенно важное значение в заражении человека играют молоко и молочные продукты, полученные от больных коров и коз) [13-15];

Вероятность заражения половым путем большинство авторов отвергают, объясняя это тем, что слизистая оболочка влагалища устойчива к возбудителю туберкулеза [13].

 

Диагностика

Следует отметить, что в России ведущая роль в диагностике туберкулеза возложена именно на фтизиатров, в то время как она, очевидно, должна реализовываться врачом любой специальности [13].

 К методам, используемым для диагностики туберкулеза женских половых органов, на данный момент относятся:

А) В рамках гинекологического осмотра обращают внимание на состояние слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, наличие в области последней гиперемии, псевдоэрозии, просовидных высыпаний, рубцовых изменений в области наружного зева [10, 11].

Б) Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза позволяет выявить общие, неспецифические признаки воспаления, такие как: гидросальпинкс, увеличение размеров яичников, нечеткость их контуров, мелкокистозная структура яичников, смещение матки в сторону, скопление жидкости в Дугласовом пространстве [13, 14].

С другой стороны, УЗИ органов малого таза позволяет выявить и специфичные для туберкулеза признаки:  эхоплотные, неоднородной структуры, иногда инкапсулированные, казеозные массы в области матки, ее придатков и в параметральной клетчатке;  кальцификаты в проекции матки, ее придатков, в яичниках, а также изменения в лимфатических узлах по ходу подвздошных сосудов, склерозирование внутреннего зева и/или стенок полости матки (отражают рубцово-спаечные изменения - как исход туберкулезного процесса). Чувствительность данного метода диагностики составляет 64,4%, а специфичность – 94,7%. При этом выраженность УЗ-признаков воспаления в ответ на туберкулиновую провокационную пробу дает возможность оценивать степень активности туберкулезного процесса [13-14].

В) Гистеросальпингография до сих пор не потеряла своей актуальности, но в то же время позволяет обнаружить только грубые анатомические изменения, возникающие в процессе развития генитального туберкулеза. К таковым относятся: частичная или полная облитерация полости матки; четкообразный, с дивертикулами, вид маточных труб; облитерация полостей маточных труб (характерны изменения их дистальных отделов в виде клюшек/курительных трубок); контрастные тени и кальцификаты в области малого таза, а также в проекциях паховых лимфатических узлов [13-14].

Г) В ходе лапароскопического исследования становится возможным выявление специфических признаков генитального туберкулеза: спаечный процесс в области малого таза, наличие туберкулезных бугорков на висцеральной брюшине матки и маточных труб, очаги казеозного некроза на фоне воспалительных изменений придатков матки [13-14]. Отдельным преимуществом данного метода диагностики является возможность взятия непосредственно в рамках его выполнения необходимого материала для дальнейшего проведения бактериологического и гистологического исследований. Также при необходимости возможно проведение и одновременной хирургической коррекции (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб и т.д. [13].

Д) Морфологическое исследование: показано, что исследование тканей, полученных при раздельном диагностическом выскабливании (его лучше проводить за 2–3 дня до начала менструации), позволяет обнаружить специфические признаки туберкулезного поражения: периваскулярные инфильтраты; типичные туберкулезные гранулемы. При проведении цитологического исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки возможно выявление специфических для туберкулеза гигантских клеток Пирогова-Лангханса [13].

Е) Лабораторные методы диагностики: несмотря на то, что бактериоскопическое исследование патологического материала (с использованием светового микроскопа и окраски по Цилю–Нильсену, а также люминесцентного микроскопа и окраски флюорохромами) является наиболее удобным методом диагностики туберкулеза легких, в случаях диагностики внелегочных форм туберкулеза оно практически не информативно [13-15].  Культуральное исследование признано «золотым стандартом» выявления микробактерий туберкулеза [13]. В России подтверждение диагноза для всех случаев туберкулеза, а также контроль эффективности лечения, осуществляется именно микробиологическим методом. В качестве объектов исследования используются выделения из половых путей, менструальная кровь, соскобы эндометрия, смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Следует отметить, что выполнение данного метода диагностики требует довольно большого количества времени (так, рост первых колоний микобактерий обнаруживается лишь спустя примерно месяц от момента посева), хотя в настоящее время для сокращения срока выращивания микобактерий туберкулеза и ускоренного определения лекарственной устойчивости применяются и дорогостоящие методы с использованием жидких питательных сред и автоматизированных систем. Особенностью использования бактериологического метода в рамках диагностики генитального туберкулеза является то, что Mycobacterium tuberculosis выявляется с помощью специфических тестов и проб крайне редко: чувствительность посева на микобактерии туберкулеза (МБТ) не превышает 3–5 % [12]. Кроме того, для генитального туберкулеза вообще характерна так называемая олигобациллярность. Среди современных серологических методов диагностики туберкулеза в России наибольшее распространение получили иммуноферментный (ИФА) и радиоиммуный (РИА) анализы. Они удобны в работе и позволяют проводить одновременное тестирование большого количества проб – иначе говоря, проводить скрининг. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), являясь базовым методом молекулярно-генетических исследований, позволяет в течение 3–4 дней обнаружить ДНК микобактерии туберкулеза в любом доступном патологическом материале. Достоинствами метода являются высокая специфичность (99,8%) и чувствительность (более 85%) в лабораторных испытаниях и верификация диагноза при L-формах. Однако специфичность и чувствительность в клинической практике оказались значительно ниже, чем при проведении лабораторных испытаний [13-15].

Туберкулинодиагностика представляет собой сумму диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза с использованием туберкулина. Внутрикожное введение туберкулина получило название реакции Манту. На основании результатов последней можно определить лишь инфицированность организма микобактерией туберкулеза; определить же наличие заболевания при помощи данной реакции не представляется возможным [11, 13-15].

В крупном исследовании 2015 года в Чебоксарах А.В. Самойлова [16] продемонстрировала интересные результаты о распространенности генитального туберкулеза у пациенток, планирующих ЭКО: так у 16 (3,2%) из 469 пациенток впервые диагностирован генитальный туберкулез,  положительные результаты выявления микобактерии туберкулеза диагностированы при исследовании биоптатов эндометрия, в иных образцах операционного материала и менструальной крови микобактерии туберкулеза обнаружены не были. При гистологическом исследовании биопсийного материала эндометрия установлено наличие неспецифического воспаления, а специфических изменений эндометрия, характерных для туберкулеза, не выявлено ни в одном образце эндометрия и операционного материала. Среди женщин основной группы с вновь выявленным генитальным туберкулезом положительную пробу Манту имели 10 (62,6%) пациенток [16].

 

Клиника

Большинство авторов не наблюдали каких-либо специфических для генитального туберкулеза симптомов. Традиционно клиницисты отмечают нарушение проходимости маточных труб, хронические тянущие боли внизу живота, бесплодие. Нарушение менструального цикла, вероятно связано с вовлечением паренхимы яичников, эндометрия, что является причиной нарушения менструальной функции. Развиваются: олигоменорея, аменорея, нерегулярные менструации, альгодисменорея, реже аномальные маточные кровотечения. В зависимости от активности процесса могут быть выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела, быстрая утомляемость, общая слабость, снижение массы тела и потливость в ночное время [9].

Установлена высокая частота ИППП у женщин из группы риска генитального туберкулеза с репродуктивными нарушениями, вне зависимости от наличия туберкулеза половых органов — 81,6%. Для женщин с генитальным туберкулезом было характерно наличие микст-инфекции [7].

В проанализированной литературе есть указания на то, что женщины с латентным генитальным туберкулезом имеют более низкие уровни антимюллерова гормона (АМГ), худший прогноз для репродукции и более низкую эффективность в программах ВРТ [17].

 В России одним из «лидеров» по заболеваемости генитальным туберкулезом является Омская область: во многом это связано с низким уровнем жизни, высоким удельным весом среди заболевших лиц молодого возраста с сохранной репродуктивной функцией и тесный контакт с детьми.  Кравченко и соавт. провели исследование с сентября 2013г. по февраль 2014г. 200 пациенток с активным туберкулезом легких в возрасте от 18 до 40 лет, находившихся на лечении в государственных стационарах министерства здравоохранения Омской области. Так, пациентки с туберкулезом легких в числе прочего называли такие инфекционные заболевания, как гепатит В, гепатит С, ВИЧ-инфекция.  Авторы отметили ряд интересных случаев у пациенток  с легочным туберкулезом: у одной пациентки с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, длившимся 8 лет, отмечено привычное невынашивание (6 выкидышей); у двух других пациенток с хроническим туберкулезом легких (стаж заболевания: 7–10 лет) по 10 беременностей, которые закончились самопроизвольными абортами на сроках до 15–16 недель гестации. Обнаружено также, что 30% пациенток не считали нужным информировать половых партнеров о своем заболевании [18].

В современном мире туберкулез продолжает оставаться социально-значимым заболеванием в развитых странах. Заболеваемость во всем мире составляет 5–10%, а ежегодный прирост новых случаев туберкулеза  в Индии составляет около 4–7%. Так, в Индии активно изучается и генитальный туберкулез, и возможные осложнения. В исследовании Fowler M.L. и Mahalingaiah S. [19], ссылаются на работу Sharma et al. [20]: 28 женщинам была проведена гистероскопия с лапароскопией или без нее по поводу подозрения на синдром Ашермана. У 67,8% из этих женщин в анамнезе был туберкулез, и у всех женщин было либо первичное (67,8%), либо вторичное (32%) бесплодие. Так же Fowler M.L., приводит данные Mondal et al. [21]: были обследованы 56 пациенток с подтвержденным генитальным туберкулезом, средний возраст которых составил 25,6 года. После лечения 9 пациенток зачали, но у 8 из них произошли самопроизвольные аборты, и только у одной беременность была успешной. К сожалению, большинство женщин с генитальным туберкулезом не только страдают бесплодием, но и имеют плохой прогноз в отношении фертильности, несмотря на вспомогательную репродуктивную терапию [19].

В Индии Sharma J.B. и Sharma S.K. в 2023 провели крупное исследование, описавшее 374 случая диагностической лапароскопии, выполненной у пациенток с бесплодием и туберкулезом. Первичное бесплодие выявлено в 81% случаев, вторичное – в 18,18% случаев; ПЦР на микобактерии туберкулеза была положительна – в 314 (83,95%) случаях. Определенные признаки туберкулеза женских половых органов (ТЖПО) наблюдались в 164 (43,86%) случаях. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что лапароскопия является полезным методом для диагностики ТЖПО с более высокой частотой выявления случаев.  В другом индийском исследовании была проведена оценка овариального резерва путем измерения АМГ и количества антральных фолликулов (АФК) у 133 бесплодных женщин с генитальным туберкулезом. АМГ и АФК всех бесплодных женщин оценивали и сравнивали с группой контроля. Средний уровень АМГ 1,88 нг/мл (±1,52) и средний уровень АФК 9 (±5,5) были значительно ниже (P<0,001) чем в группе контроля с АМГ 3,57 нг/мл (±2,93) и АФК 12,5 (±6). Авторы пришли к выводу, что у женщин с длительным бесплодием и низким овариальным резервом следует исключить генитальный туберкулез. Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить дальнейшее снижение овариального резерва и улучшить репродуктивный исход [22].

Индийские ученые сообщили о сальпинго-кишечном свище – редком заболевании, вызывающем бесплодие. Возможность туберкулезного сальпингита как возможной причины сальпинго-кишечного свища всегда должна учитываться в развивающихся странах, где туберкулез является эндемичным [23, 24].

Беременность

Заболеваемость туберкулезом беременных и родильниц в 2–2,5 раза выше общей заболеваемости женщин, того же возраста. Во время беременности в связи с физиологической иммуносупрессией развиваются тяжелые деструктивные формы туберкулеза легких (инфильтративная с распадом, кавернозная, казеозная пневмония, диссеминированная) с прогрессирующим течением. Трудность диагностики туберкулеза в эти периоды обусловлена тем, что первые проявления болезни (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение) нередко связывают с токсикозом беременности. Во II и III триместрах беременности настораживает отсутствие нарастания или даже снижение массы тела.  Зачастую туберкулез в начальной фазе протекает бессимптомно [25, 26]. Клинические проявления туберкулеза органов дыхания во II и III триместрах беременности могут иметь «стертый», не выраженный характер: удовлетворительное общее состояние на фоне значительных экссудативных изменений в легких. Важность тестирования во время беременности подчеркивается тем фактом, что 14–47% беременных женщин, прошедших тестирование на туберкулез, имеют положительный результат туберкулиновой кожной пробы Манту, и большинство беременных женщин с активным заболеванием не знают о своем заболевании [25-27].

По данным обзора литературы З.Р. Амировой сочетание легочного туберкулеза и беременности носит взаимно отягощающий характер. Прогрессирование ТБ отмечалось у 31,7% беременных и у 63,6% родильниц [28]. В большинстве исследований показано негативное воздействие беременности на течение и исход ТБ (более тяжелые формы и более высокая частота развития осложнений), а также возникновение осложнений беременности (анемия, ФПН, гипоксия плода, угроза прерывания беременности, преэклампсия, отеки, вызванные беременностью, повышение артериального давления, задержка внутриутробного роста плода, хроническая гипоксия плода). Наиболее распространенными материнскими и перинатальными неблагоприятными исходами являются материнская смерть, невынашивание беременности, преждевременные роды, низкая и очень низкая масса тела при рождении, врожденные пороки развития и другие неонатальные патологии [28-31].

Состояние резко ухудшается после родов вследствие дополнительной физической нагрузки, кровопотери, изменения иммунного и гормонального состояния, резкого опускания диафрагмы и возникновения синдрома «абдоминальной» декомпрессии; развивается острая гематогенная диссеминациия туберкулезного процесса и аспирация казеозных масс в здоровые участки легких, с развитием бронхогенного обсеменения [30-32].

 

Выводы

Проблема снижения рождаемости и сохранения репродуктивного здоровья женщины давно стала не только медицинской проблемой, но и превратилась в социально-экономическую, требующую своего решения на государственном уровне. Из вышеописанного следует, что очевидной необходимостью настоящего дня является разработка оптимального диагностического комплекса, применение которого способствовало бы ускорению диагностики генитального туберкулеза у женщин и, как следствие, - предотвращению возникновения обусловленных им необратимых изменений женской репродуктивной системы.

Подавляющее большинство авторов единогласны в своем решении: в повседневную практику врача акушера-гинеколога при обследовании бесплодных пар необходимо внедрять микробиологические и гистологические методы исследования биопсийного материала на микобактерии туберкулеза. В тоже время ВОЗ рекомендует заменить микроскопию молекулярными экспресс-диагностическими тестами в качестве начального диагностического теста для: всех женщин с впервые выявленными признаками и симптомами ТБ; пациенток, проходящих лечение или ранее проходивших лечение по поводу ТБ; для оценки возможной резистентности к рифампицину [15, 26]. В современных условиях женщинам с бесплодием, планирующих ВРТ, необходимо рекомендовать обязательное обследование у фтизиатра-гинеколога с целью исключения латентного, а также генитального туберкулеза [27].

About the authors

Maksim v Verbitsky

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: MVS-7-99@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-0749-5538

ординатор

Russian Federation, 119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bldg. 2

Sofia A Permyakova

: Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: sophy.perm@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6999-4539

student

Russian Federation, 119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bldg. 2

Alena v Paskannaia

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: alenkapaska@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-3422-0956

student

Russian Federation, 119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bldg. 2

Evgeniya A. Svidinskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: svidinskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2368-1932

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Dmitrii V. Baburin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: baburin_d_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-2398-3348

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Elena A. Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: sosnova-elena@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-1732-6870
SPIN-code: 6313-9959

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 2, build. 4, B. Pirogovskaya str., 119991 Moscow

References

Supplementary files