Full Text

Нервная анорексия (НА) в соответствии с МКБ-10 (F50.0) – это расстройство пищевого поведения, характеризующееся преднамеренным снижением массы тела, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом [1].Согласно данным Росстата распространенность НА в популяции составляет 1,2% среди женщин и 0,29% среди мужчин. За последние 50 лет заболеваемость анорексией растет только среди женщин в возрасте от 15 до 24 лет. Среди других возрастных групп и среди мужчин уровень заболеваемости анорексией остается стабильным.

Актуальность проблемы нервной анорексии связана с потенциальной угрозой жизни пациентов, нарушением пищевого поведения, сопутствующими психическими заболеваниями и в целом ухудшением психического статуса больного. В результате нарушения питания пациента в организме происходят негативные изменения соматического статуса,  у девушек происходит нарушения менструального цикла, осложнения, связанные с зачатием и вынашиванием плода, тяжело проходящей беременности.  В связи с чем особенно важно рассмотреть данное заболевание с точки зрения и психиатрии, и акушерства и гинекологии [2, 3]

В популяции данное заболевание встречается от 0,3 до 5% как у женщин, так и у мужчин. В год цифра колеблется от 5-8 человек на 100 000 в год. Летальность данного заболевания составляет 18%. Стоит отметить, что каждый пятый летальный исход – суицид [2]. Согласно данным статистики в США, ссылаясь на «актуальные вопросы статистики анорексии»  90–95 % всех страдающих нервной анорексией – это женский пол; 5–10 % летальные случаи. [3, 4]

В отношении обращений пациентов с нервной анорексией к психиатрам и акушерам-гинекологам, обычно пациенты с симптомами нервной анорексии ищут помощи больше у психиатров, поскольку это психическое расстройство, связанное с пищевым поведением, самооценкой и эмоциональным состоянием.
Пациенты с нервной анорексией обычно проконсультируются с психиатрами, если они испытывают симптомы, такие как:

• Избыточное ограничение пищевого рациона и отказ от пищи, что приводит к существенной потере веса.
• Искаженное восприятие своей фигуры и внешности.
• Оккупированность мыслями о пище, весе и пищевых практиках.
• Проблемы с настроением, тревогой или депрессией.

С другой стороны, пациенты могли также обращаться к врачам-гинекологам по разным причинам, связанным с их общим здоровьем или физиологическими аспектами, связанными с нервной анорексией, такими как:

• Проблемы с кожей, волосами на фоне нарушения менструального цикла
• Нарушения менструального цикла, включая аменорею (отсутствие менструаций)
• Затруднения в зачатии или осложнения течения беременности
• Вопросы о контрацепции или сексуальном здоровье

Важно отметить, что врачи в психиатрии и акушеры-гинекологи могут использовать командный подход, чтобы обеспечить комплексное лечение и поддержку пациентам с нервной анорексией [4].

Теории развития

Доподлинно неизвестно, каковы причины развития нервной анорексии, но исследователи полагают, что в этом задействовано множество факторов.

Генетические факторы

Не найдено специфического гена, но есть доказательства того, что генетическая предрасположенность имеет важную роль в развитии заболевания. Риск развития нервной анорексии у людей, в чьих семьях было диагностировано заболевание, выше в 11 раз, чем у людей, в чьих семьях случаев нервной анорексии не было. Кроме того, наличие родственника с другим расстройством пищевого поведения, так же увеличивает риск [3-5].

 Факторы развития

Неблагоприятное течение пренатального, перинатального, антенатального периодов увеличивают риск развития нервной анорексии (недоношенность, задержка развития, трудности с грудным кормлением, плохой сон в младенчестве) На этапах взросления формируются личностные черты – развитие черт, связанных с тревогой, депрессией, перфекционизмом, аутистическим спектром также повышают риски НА.

Нервная анорексия чаще всего развивается в подростковом возрасте, что позволяет предположить, что факторы, характерные для этого периода, могут подвергать людей риску развития данного заболевания. Подростковый возраст представляет собой период жизни, когда в жизни человека происходит много изменений: биологических, психологических и социальных [4-6].

Гормональные изменения (изменения формы и массы тела) могут послужить стрессовым фактором, который провоцирует неудовлетворенность собой и снижение самооценки. Помимо этого, в виде стрессовых факторов нельзя не отметить отношения с родителями, переход к взрослой жизни, романтические отношения [3-6].

          Физиологические факторы

Вес, превышающий норму, раннее менархе, дисфункция нейромедиаторов, регулирующих пищевое поведение(дофамин серотонин, норадреналин).

          Психологические факторы

Некоторые психологические аспекты повышают риск развития нервной анорексии у лиц, у которых наблюдается перфекционизм, само дисциплинированность, избегание вреда, самокритика. Люди, с ограничивающим подтипом демонстрируют низкую импульсивность и гораздо чаще откладывают вознаграждение, чем люди без этого заболевания. Негибкость когнитивной функции также свойственна этому заболеванию. Люди с ОКР и обсессивно-компульсивными чертами также подвержены риску развития нервной анорексии [6-9].

      Факторы внешней среды и социум

Проживание в индустриально развитом регионе с устойчивыми стандартами красоты, а именно с акцентами на стройной фигуре, поддержании оптимального веса в строгих рамках, соблюдении всевозможных диет.  Из социальных факторов на развитие заболевания могут повлиять: насилия как физическое, психологическое, так и сексуальное, смерть близких родственников и другие поворотные события в жизни такого рода [4-9].

Этапы развития НА

Первый этап инициальный, также дисморфоманический - длится в среднем от 2 до 4 лет чаще в детском возрасте. У больных может появиться кумир из фильмов, сериалов, мультфильмов, у которого стройная фигура. Соответственно уже с этого момента формируется сверхценная идея дисморфомании. Депрессивные компоненты менее выражены, но в дальнейшем развитии заболевания тесно связаны с успешностью коррекции внешности, проводимыми больными. Сильное влияние на больного оказывает так называемый «западный образ жизни» - установленные привычки в еде, высокие стандарты формы и массы тела, которые достигаются активными занятиями спортом и строгими диетами.

Второй этап – анорексический. Началом является активное желание и стремление изменить свою внешность похудением (на 20-25% от исходной массы). Как следствие, развиваются соматические и эндокринные нарушения, в частности олигоменорея, аменорея, бесплодие. Больные прибегают к всевозможным способам похудания. Чаще всего начинают с активных занятий спортом, несоответствующих начальной физической форме. Большие нагрузки больные сочетают с ограничением количества и калорийности пищи. На первых порах из рациона исключаются богатая углеводами пища, затем белками, а в дальнейшем рацион питания сужается до приема растительной пищи. У больных наблюдаются несколько способов похудания. Пассивный – интенсивное курение, употребление черного кофе, энергетических напитков, цикория вместо любой еды; прием медикаментозных средств (препаратов, снижающих аппетит, психостимуляторов, диуретиков, слабительных в больших дозах). Реже препаратов используются клизмы. Активный – рвотное поведение (больные после приема пищи вызывают у себя рвоту, чтобы избавиться от съеденных калорий)[9-10].

Третий этап – кахектический, характеризующийся астеническим синдромом с преобладанием адинамии и истощения. Больные утрачивают критику к своему состоянию, продолжая отказываться от еды, чтобы похудеть. Выявляется бред сверхценной идеи.

Летальность достигает 20%, одной из причин которой является самоубийство. Таким образом, выслеживаются связи между этапами развития заболевания и собственно выбором специалиста[1, 10]. На втором этапе, когда развиваются сомаэтоэндокринные нарушения с проявлениями в виде аменореи, олигоменореи больные обращаются за помощью к специалистам гинекологического профиля, так как не догадываются и не осознают серьезности проблемы своего веса и состояния в целом.

На третьем этапе заболевания все больше больных поступают в психиатрические клиники с синдромами психиатрического профиля(отсутствие критики, бредовые идеи, депрессия, тревожное расстройство, адинамия, суицидальные мысли и т. д.) [10].

Жалобы, заставляющие пациенток и их родственников обратиться к врачу разнообразны: снижение веса более, чем на 15% относительно возрастного показателя либо индекс массы тела до 17.5 (минимально допустимое значение), отсутствие прибавки массы тела в период полового созревания ребенка. Частые попытки больного осознанно вызвать рвоту, прием слабительных, мочегонных препаратов и/или средств, снижающих аппетит и изнуряющие физические нагрузки с целью компенсировать съеденные калории ощутимо влияют на качество жизни и социальную активность пациентов. Искаженное восприятие собственного тела, веса, недовольство им (больного не удовлетворяют текущие значения массы тела, являющиеся, по его мнению, слишком высокими, он считает «толстым» все тело в целом либо отдельные его части).Снижение темпов роста и развития как следствие нарушения работы эндокринной системы, недостаточной продукции органами внутренней секреции гормонов приводит к задержке полового развития (отсутствие менструаций, неразвитые молочные железы у девочек).

Панический страх употребления пищи, своего отражения в зеркале, ощущение своей полноты при фактически низком весе, попытки сделать вид, что проблемы не существует, отрицание заболевания сводит на нет все попытки родителей или друзей повлиять на поведение пациентки. Измененные способы принятия пищи (строго в одиночестве, стоя, маленькими кусочками), стремление «перекормить» близких, приготовление для них сложных, разнообразных блюд, внезапное увлечение кулинарией (поиск новых рецептов, постоянный просмотр кулинарных телепередач, чтение книг, интерес к диетам) сразу не настораживает родителей. Сами пациентки или их близкие чаще отмечают перепады настроения, склонность к подавленному, пониженному настроению, гневливость без повода, обидчивость, особенно на замечания относительно веса, беспокойный сон [10-13].

Клинические проявления

Проявления нервной анорексии находят свое отражения во многих органах и системах организма. Желудочно-кишечный тракт: запор, замедленная эвакуация желудочного содержимого, эзофагит, гастрит, дуоденит, синдром Маллори-Вейса(как последствие рвотного поведения), кишечная непроходимость, эрозия эмали зубов, повышение АлАт и АсАт, увеличение слюнных желез. Сердечно-сосудистая система: сердечная аритмия, брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия, обмороки, головокружения, стойкое и постоянное ощущение холода по причине замедленного пульса.  Проявления со стороны кожи и волосяного покрова: выпадение волос, сухость и бледность кожи, лануго, ломкость ногтей. Эндокринная система: дисфункция щитовидной железы, узловой зоб, аменорея, олигоменорея, потеря фертильности, атрофия молочных желез. Психический статус: нарушение концентрации, депрессия, обссесивно-компульсивное расстройство, тревожность, суицидальные мысли. Прочие проявления: остеопороз, переломы костей, в том числе и позвоночника, уменьшение массы головного мозга.

ДСМ-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) определило диагностические критерии нервной анорексии:

• Ограничение в приемах пищи, ведущее к аномальному снижению веса
• Страх набрать вес и поведение, направленное на предотвращение увеличения массы тела
• Искаженное видение образа тела

- Нарушенное восприятие формы своего тела и веса

- Самооценка, зависящая от степени худобы; отсутствие осознания серьезности проблем, связанных с низким весом

• У девушек: аменорея или отсутствие 3 последовательных циклов

Ограничительный тип:

Паттерны поведения: соблюдение диет, голодание, выполнение физических упражнений как минимум в течение 3-х месяцев.

Очистительный тип:

Паттерны поведения: обжорство с последующим очищение желудочно-кишечного тракта от пищи (преднамеренное вызывание рвоты, прием слабительных и мочегонных препаратов, использование клизмы) [6, 9, 13].

Возможные исходы:

- Полное выздоровление (регистрируется у 40-50% больных)

- Рецидивирующее течение

- Смерть(5-20% больных), нередкой причиной является самоубийство [5, 6, 8].

Профилактика нервной анорексии - стоит отметить ряд стоящих мероприятий, которые могут снизить риск развития нервной анорексии у пациентов:

1. Ведение здорового образа жизни. Пациентам нужно рекомендовать следовать режиму сна, выполнять упражнения регулярно, а также подбирать диету согласно их потребностям, для чего может понадобиться консультация диетолога. Важно обеспечить пациентов достаточным количеством питательных веществ и не игнорировать сигналы голода.
2. Проводить просветительскую работу с пациентами группы риска (подростки, молодые люди до 35 лет) на тему соответствия их внешности с навязываемыми образами в СМИ, социальных сетях, журналах.
3. Регулярно проходить диспансеризацию, особенно уделить внимание выявлению склонности к развитию расстройств пищевого поведения.
4. Настоятельно рекомендовать посещать групповые или индивидуальные занятия психотерапии для коррекции психоэмоционального состояния, а также проходить регулярно осмотры у врача-психиатра, для коррекции медикаментозной терапии [14].

Лечение синдрома нервной анорексии требует комплексного подхода, включающего психофармакотерапию, психологическое воздействие, диетотерапию, терапию соматической патологии и сопутствующих осложнений. Важно, чтобы все эти аспекты лечения проводились одновременно. Основной момент в лечении состоит в том, что течение психопатологического синдрома должно постоянно контролироваться психиатром.

Лечение нервной анорексии можно разделить на три этапа. На первом этапе, который длится 7-14 дней, восстанавливаются жизненно важные функции, ликвидируются метаболические и водно-электролитные нарушения, восстанавливаются адекватные сердечные функции и формируется толерантность к пище. На втором этапе, который длится 2-3 недели, проводятся мероприятия, направленные на коррекцию дефицита массы тела и оптимизацию метаболизма. На третьем этапе проводится реабилитация. Другие авторы также выделяют три этапа в лечении нервной анорексии: интенсивное наблюдение и коррекция соматических осложнений, основной этап лечения в стационаре и реабилитационный этап в режиме амбулаторного наблюдения. Длительность каждого этапа зависит от тяжести психического и соматического состояния. В стационаре с самого начала больным назначается индивидуальная диета, которая содержит необходимые питательные вещества, и проводится контроль массы тела, выпитой и выделенной жидкости. Важными условиями этого периода являются полупостельный режим и строгое медицинское наблюдение, так как пациенты часто не соблюдают рекомендации.

Пациенты с НА часто используют активную диссимуляцию и практики, чтобы поддерживать патологическое пищевое поведение, такие как отказ от пищи, вызывание аверсии после еды и чрезмерные физические упражнения, а также прием мочегонных и слабительных средств. Один из надежных признаков улучшения пациента с НА - это восстановление индекса массы тела (ИМТ) и нормализация пищевого поведения. Рацион пациента составляется, учитывая его физиологические особенности и соматический статус. Перед назначением лечебного питания важно оценить пищевой статус пациента с помощью лабораторных и инструментальных методов. Недостаток белков, жирных кислот и микроэлементов, а также функциональное состояние органов и систем оцениваются, и дефицитные компоненты вводятся в рацион пациента в соответствующих дозах. Предварительно проводится коррекция метаболических и водноэлектролитных нарушений, таких как дегидратация, гипомагниемия, гипокальциемия, гипонатриемия и гипокалиемия. Иногда требуется назначение тиамина, так как потребность в нем резко возрастает в период возобновления питания из-за активации углеводного обмена [4, 13, 15].

При наличии жалоб со стороны репродуктивной системы гинеколог и психиатр разрабатывают совместный план лечения. При удовлетворении определенных критериев, указывающих на успешное лечение, пациенткам добавлялась витаминотерапия как дополнение к программе пищевой реабилитации, с целью устранения нутриентного дефицита, который может оказывать негативное влияние на функционирование яичников. При продолжающейся аменорее, несмотря на нормализацию веса, и наличии критериев, определяющих неблагоприятный прогноз восстановления менструального цикла, включая ультразвуковые признаки гипоплазии матки и отсутствие динамики роста фолликулов, необходимо назначение заместительной гормональной терапии, которая преследует две важные цели.

1. Повышение плазменного уровня яичниковых гормонов до значений, близких к физиологическим для предотвращения атрофических изменений в органах-мишенях – молочных железах и матке.
2. Профилактика остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Потеря костной ткани при аменорее обусловлена теми же механизмами, что и в постменопаузе. Доказано, что у пациенток с аменореей на фоне нервной анорексии костная плотность коррелирует с массой тела, а ответная реакция костей на заместительной гормональной терапии зависит от поддержания адекватной массы тела и отсутствия гиперкортицизма, вызванного стрессом. Риск переломов у пациенток с нервной анорексией в два – семь раз выше, чем у здоровых сверст­ниц, и сохраняется дольше десяти лет, даже у девочек с восстановленной массой тела [14-15]. Применение эстриола при  гипогонадотропной функциональной гипоталамической аменорее стимулирует восстановление синтеза лютеинизирующего гормона. Это свидетельствует о необходимости назначения заместительной гормональной терапии пациенткам молодого возраста не только для того, чтобы восполнить дефицит половых гормонов, но и с целью «разблокировать» и модулировать синтез лютеинизирующего гормона гипофизом.

Как правило, для проведения заместительной гормональной терапии подходят комбинированные препараты, содержащий эстрадиол в качестве эстрогенного составляющего и дидрогестерон в качестве гестагенного компонента. Основными неконъюгированными и конъюгированными метаболитами  эстрадиола являются эстрон и эстрона сульфат. Эти метаболиты проявляют эстрогенную активность как напрямую, так и после превращения в эстрадиол.

Заключение

Нервная анорексия не просто увлечение диетой и стремление к идеальному телу, а скорее навязчивое желание похудеть, приводящие к катастрофическим последствиям в организме.  Пациенты не могут справиться с этим самостоятельно, продолжают скрывать свои проблемы, тогда как родственники часто даже не догадываются о масштабах трагедии. Несмотря на то, что нервная анорексия - это психическое расстройство, для лечения этого состояния нужна команда специалистов, где гинекологу отводится одна из ведущих ролей. Цель терапии – не только набор веса, но и сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков и молодых женщин.

About the authors

Elena A. Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

Email: sosnova-elena@inbox.ru

Dr. Med. Sci., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine

Rafael A Sarkisyan

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: u.kol2016@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-3329-2062

student

Russian Federation, 119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bldg. 2

Emil R Ahmetgaryaev

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: dragonice8787@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-3300-1263

student

Russian Federation, 119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bldg. 2

Evgeniya A Svidinskaya

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: svidinskaya@gmail.com

К м н

Russian Federation, 119048, Russia, Moscow, Trubetskaya str., 8, bldg. 2

Mikhail B. Ageev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

Email: mikhaageev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6603-804X

PhD, Teaching Assistant at the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files