Оценка репродуктивного здоровья девочек-подростков с избыточной массой тела и ожирением, проживающих в крупном индустриальном регионе

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Первостепенной задачей обеспечения национальной безопасности России является решение демографической проблемы. Одна из причин имеющейся депопуляции — неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья женщин вследствие девиации репродуктивного поведения и нарушений соматического здоровья [1, 2]. Феномен позднего (отсроченного) материнства, лишающего семью многодетности как наиболее действенного фактора восстановления популяции, сопровождается высоким уровнем гинекологической заболеваемости и сопутствующей патологии, среди которых преобладают ожирение и сахарный диабет [3, 4].

В XXI в. проблема ожирения приобрела глобальный характер, особенно в развитых странах. По данным ВОЗ, людей с избыточной массой тела (ИзМТ) и ожирением больше, чем нормостеников и астеников вместе взятых [5]. Полагают, что алиментарный фактор является главной причиной ожирения [6, 7], однако немаловажное значение придают психологическому элементу «заедания» стресса [8]. В то же время существует мнение о начальных проявлениях метаболических нарушений в подростковом возрасте, усугубляющихся к периоду половозрелости [9, 10]. Кроме того, на течение заболевания и эффективность лечения оказывают существенное влияние условия проживания подростков, характеризующиеся высокой техногенной нагрузкой.

Общепризнанное мнение свидетельствует о трудностях лечения метаболического синдрома в целом и ожирения в частности. Препятствием этому являются психологические особенности поведения пациентов с ИзМТ [11–13]. Зачем нужно бороться с ожирением, если пациенты не особо склонны к лечению и подчас откровенно препятствуют ему? Для гинекологов ответ на такой вопрос очевиден, так как жировой обмен происходит с участием женских половых гормонов, в частности эстрогенов, и напрямую влияет на репродуктивное здоровье.

Цель исследования — изучение особенностей репродуктивного здоровья девочек-подростков с ИзМТ и ожирением, проживающих на территории крупного индустриального региона.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2022–2023 гг. проведено одномоментное исследование на базе ГБУЗ Московской области «Балашихинская областная больница».

Балашиха относится к крупной промышленной агломерации с населением более 600 000 человек и развитой промышленной инфраструктурой.

Обследовали 105 девочек-подростков 15–17 лет, которых разделили на 2 группы. Основная группа состояла из 70 девочек с ИзМТ и ожирением, что соответствовало коду Е66.0 по МКБ 10.

В группу вошли только те участницы, которые добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.

В зависимости от характера менструальной функции основную группу разделили на 2 подгруппы: подгруппа 1 — с нарушением менструальной функции (N1=42), подгруппа 2 — без нарушений (N2=28). В контрольную группу включили 35 девочек того же возраста с нормальной массой тела и без нарушений менструальной функции.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (выписка из протокола заседания №12 от 31 августа 2023 г.).

Обследование проводилось в рамках ежегодной диспансеризации в условиях детской поликлиники с соблюдением норм и правил проведения диспансеризации детей [14]. Изучали заболеваемость в дошкольном и школьном возрасте, определяли возраст менархе и особенности менструального цикла. Степень ожирения оценивали по индексу массы тела (ИМТ) в кг/м² с определением величины стандартных отклонений (SDS ИМТ) [15].

Спектр лабораторных исследований был ограничен рамками диспансеризации. Проводили биохимические исследования (АЛТ, АСТ, общий холестерин), определяли гипофизарные (ТТГ, ФСГ, ЛГ) и половые (эстрадиол, прогестерон, ДЭА-SO4, тестостерон) гормоны в крови IFA-методом, выполнили ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов брюшной полости с визуализацией внутренних половых органов. Овариальный резерв оценивали на основании определения количества антральных фолликулов в обоих яичниках и концентрации АМГ в сыворотке крови.

С целью оценки психологического отношения к имеющемуся заболеванию и перспективы характера выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий провели количественную оценку приверженности лечению и модификации образа жизни с помощью анкеты КОП-25 В1 для подростков. В контрольной группе подростков с помощью анкеты КОП-25 В2 определяли потенциальную приверженность лечению [16]. В зависимости от полученных показателей определяли высокий (более 75%), средний (50–75%) и низкий (менее 50%) уровни приверженности [17]. Анкетирование проводили после получения информированного согласия родителей девочек.

Статистическую обработку материала провели в среде разработки Jupyter Notebook на языке программирования Python, использовали библиотеки для статистического анализа и обработки данных: scipy, numpy, pandas, penguin [18]. Для количественных данных выполняли проверку на соответствие распределения нормальному (по критерию Колмогорова–Смирнова). При нормальном распределении данных рассчитывали средние значения (М) и стандартные отклонения (SD), данные представляли в формате M (SD), при отсутствии соответствия нормальному распределению рассчитывали медиану (Ме), верхний и нижний квартили (Q1, Q3), данные представлены в виде Me [Q1; Q3]. В случае сравнения показателей в трёх группах, имеющих нормальное распределение, проводили дисперсионный анализ (Welch’s ANOVA, отсутствие равенства дисперсий подтверждено тестом Левена), в качестве апостериорного анализа использовали тест Тьюки. В качестве параметрического метода для сравнения двух групп применяли t-test Стьюдента. В случае сравнения трёх групп и распределения данных, отличных от нормального, проводили тест Краскелла–Уоллиса, при обнаружении статистически значимых различий — апостериорный тест Данна. Для оценки связи между переменными рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона. В случае анализа категориальных данных для оценки различий использовали критерий χ² Пирсона, размер эффекта оценивали при помощи отношения шансов и его 95% доверительного интервала. Различия считали статистически значимыми при уровне р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст девочек основной группы составил 15,9 (0,84) года, контрольной — 15,5 (0,70) года (р=0,74). Средний ИМТ в подгруппе 1 основной группы — 31,1 (4,9) кг/м², в подгруппе 2 — 30,8 (4,5) кг/м² (р=0,49), в группе контроля — 20,0 (1,9) кг/м² (р <0,001 по сравнению с подгруппами 1 и 2).

Распределение девочек основной группы в зависимости от ИМТ и наличия нарушений менструального цикла представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение девочек основной группы в зависимости от индекса массы тела и наличия нарушений менструального цикла

Table 1. Distribution of girls in the main group depending on body mass index and the presence of NMC

Индекс массы тела		Основная группа (N=70)
		Число девочек	Подгруппа 1 (N=42)	Подгруппа 2 (N=28)
От +1,0 до +2,0 (ИзМТ)		9	4	5
Ожирение	От +2 до +3 (I степень)	45	28	17
	От +3 до +4 (II степень)	14	8	6
	Больше +4 (III степень)	2	2	—

 

Распределение по ИМТ показало преобладание девочек с ожирением I степени в обеих подгруппах.

Ожирение как заболевание может сопровождаться сопутствующей патологией или способствовать её возникновению, особенно значимой для репродуктивного потенциала будущих родителей. В связи с этим изучение данного аспекта представляет собой важную составляющую ведения пациенток с ИзМТ и ожирением. Характер сопутствующей патологии у обследованных подростков представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Характер коморбидности у девочек-подростков

Table 2. Nature of comorbidity in adolescent girls

Сопутствующая патология	Основная группа (N=70)		Контрольная группа (N=35)	р
	Подгруппа 1 (N1=42)	Подгруппа 2 (N2=28)
Заболевания сердечно-сосудистой системы	11 (26%)	7 (25,0%)	2 (5,7%)	χ2=2,58 р=0,014 ОШ=5,7; 95% ДИ 1,2; 26,2
Хроническая патология мочевыводящих путей	8 (19,0%)	3 (10,7%)	1 (3,0%)	χ2=2,64 р=0,10
Расстройства вегетативной нервной системы	9 (21,4%)	6 (21,0%)	3 (8,6%)	χ2=2,72 р=0,10
Заболевания пищеварительной системы	6 (14,3%)	6 (21,0%)	2 (5,7%)	χ2=1,74 р=0,19
Эндокринная система	3 (7,1%)	2 (7,1%)	1 (4,5%)	χ2=0,39 р=0,54
Анемия	5 (11,9%)	2 (7,1%)	1 (3,0%)	χ2=1,22 р=0,27
Заболевания ЛОР-органов	3 (7,1%)	1 (3,5%)	—	χ2=1,1 р=0,30
Патологии не обнаружено	18 (42,9%)	10 (35,7%)	24 (68,6%)	χ2=7,6 р=0,006 ОШ=3,3; 95%ДИ 1,4; 7,7

Примечание. Значимость различий указана между основной и контрольной группами.

Note. Significance of differences between the main and control groups.

 

Из табл. 2 видно преобладание частоты соматической патологии у девочек основной группы, причём имеется статистически значимое различие по сердечно-сосудистой патологии преимущественно врождённого характера (дефект межжелудочковой перегородки, эктопия хорд левого желудочка, открытое овальное окно, аортальный порок, пролапс митрального клапана) у каждой четвертой обследованной. Также у девочек-подростков основной группы заметно более частая встречаемость заболеваний мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит), эндокринной патологии (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, гиперпролактинемия) и расстройств вегетативной нервной системы.

Определение возраста менархе выявило своевременное его начало у всех обследованных девочек. В контрольной группе жалоб на нарушение менструальной функции девочки не предъявляли, цикл установился сразу и был регулярным. В подгруппе 1 основной группы нарушение менструальной функции проявлялось в виде олигоменореи у 22 из 42 подростков, дисменореи — у 17, аномального маточного кровотечения — у 3. Следует отметить, что большинство этих девочек имеющиеся нарушения отмечали с менархе.

УЗИ органов брюшной полости в подгруппе 1 основной группы выявило эхографические признаки патологии печени, поджелудочной железы или их сочетание у 15 (36%) из 42 девочек, при этом изменения, характерные для жирового гепатоза, — у 4, отсутствие патологии зафиксировали у 27 (64%) девочек. В подгруппе 2 у 7 (25%) из 28 девочек также имелись диффузные изменения печени или поджелудочной железы, а в одном случае — жёлчнокаменная болезнь, у 21 (75%) девочки патологии не было.

УЗИ щитовидной железы выявило более частые и существенные изменения: у 31 (44%) из 70 девочек основной группы была та или иная патология. В подгруппе 1 УЗИ-симптомы изменений морфологии щитовидной железы обнаружены у 18 (43%) из 42 подростков, в том числе у 14 — диффузные изменения (выраженного характера — у 5, в сочетании с кистозными множественными и единичными образованиями — у 5, в сочетании с гипоплазией — у 1, кисты до 5 мм в диаметре — у 2). В подгруппе 2 у 13 (46%) из 28 подростков обнаружены диффузные изменения щитовидной железы, лишь в одном случае в сочетании с кистозным образованием диаметром 3 мм. В контрольной группе диффузные изменения щитовидной железы обнаружены у 8 (23%) из 35 девочек. Различия оказались статистически значимыми (χ²=4,6; р=0,033; ОШ=2,7; 95% ДИ 1,1; 6,7).

УЗИ органов малого таза выполняли с целью оценки овариального резерва яичников. Ни в одном случае снижения количества антральных фолликулов не выявлено. Тем не менее в подгруппе 1 у 9 (21%) из 42 обследованных девочек обнаружили морфологические изменения гонад: мультифолликулярные яичники — у двух, кистозные образования размером не более 45 мм — у семи (функциональные кисты). В подгруппе 2 получены аналогичные показатели: кисты яичников размером до 42 мм — у 6 (21,4%) из 28 девочек. В контрольной группе функциональные кисты яичников размером до 40 мм обнаружены в 2 (5,7%) из 35 случаев. В одном случае выявлено подозрение на двурогую матку. Статистически значимых различий по данным признакам между группами не обнаружено (χ²=3,15; р=0,076).

Гормональный профиль является одним из наиболее важных показателей репродуктивного здоровья подростков (табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты гормональных исследований в сравниваемых группах

Table 3. Results of the hormonal studies in the compared groups

Гормональные исследования	Основная группа (N=70)		Контрольная группа (N=35)	р
	Подгруппа 1 (N1=42)	Подгруппа 2 (N2=28)
ТТГ	2,2 [1, 7; 3, 2]	2,1 [1, 2; 3, 1]	1,2 [1, 0; 1, 5]	<0,001 (0,01*; <0,001**)
ФСГ	4,6 [3, 1; 5, 5]	4,2 [3,1; 6.01]	5,1 [3, 1; 7, 5]	0,39
ЛГ	4,6 [3, 3; 6, 7]	5,1 [3, 3; 6, 9]	2,93 [1, 9; 3, 8]	0,015 (0,02; 0,04)
Эстрадиол	156,5 [102, 5; 436, 5]	156,5 [117, 0; 481, 0]	258,0 [117, 5; 387, 5]	0,43
ДЭА-SO4	6,2 [3, 9; 7, 6]	6,35 [4, 2; 7, 5]	4,0 [2, 9; 5, 7]	0,002 (0,004; 0,01)
АМГ	4,2 [3, 1; 6, 2]	4,8 [3, 3; 6, 9]	3,8 [3, 0; 4, 9]	0,18
Свободный тестостерон	0,8 [0, 5; 1, 1]	1,0 [0, 5; 1, 2]	0,7 [0, 5; 95, 0]	0,11

* Различия между подгруппой 1 и контрольной группой;

** различия между подгруппой 2 и контрольной группой (на основании апостериорных тестов).

Между подгруппой 1 и подгруппой 2 статистически значимых отличий не обнаружено.

* Differences between subgroup 1 and control group;

** Differences between subgroup 2 and the control group (based on a posteriori tests).

No statistically significant differences were found between subgroups 1 and 2.

 

Несмотря на то что все показатели тропных гормонов гипофиза находятся в рамках нормативов, их статистически значимое различие между подростками с ожирением и здоровыми может свидетельствовать о напряжении функционирования гормональной системы.

Для составления индивидуальных планов лечебно-оздоровительных мероприятий у подростков основной группы оценили приверженность лечению и модификации образа жизни. Попытка сопоставить степень приверженности лечению и модификации образа жизни с учётом ИМТ не обнаружила какой-либо зависимости. Однако ранжирование по возрасту выявило некоторые закономерности. Результаты сравнения показывают большую предрасположенность лечению и модификации образа жизни в возрасте 15 лет, нежели годом старше (χ²=13,28; р=0,003).

Результаты сравнения приверженности лечению в основной группе и потенциальной приверженности в контрольной группе указывают на более высокое стремление к лечению здоровых девочек в случае возникновения заболевания, нежели тех, у кого уже имеются симптомы метаболических расстройств. В основной группе, пациенткам которой планировали проводить лечебно-оздоровительные мероприятия, оценены две составляющие приверженности лечению: приверженность лекарственной терапии и приверженность модификации образа жизни (рис. 1).

 

Рис. 1. Корреляция между приверженностью медикаментозной терапии и приверженностью модификации образа жизни в основной группе.

Fig. 1. Correlation between adherence to drug therapy and adherence to lifestyle modifications in the study group.

 

Плотность распределения точек на рисунке показывает корреляцию этих двух составляющих: кто больше привержен принимать лекарства, тот готов и к модификации образа жизни (r=0,77; р <0,001). Аналогичная закономерность обнаружена и относительно приверженности медицинскому сопровождению, демонстрирующая готовность выполнять медицинские и диагностические процедуры (r=0,68; р<0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое исследование, посвящённое возможности оценки репродуктивного здоровья у девочек- подростков с ожирением, показало большую роль в достижении поставленной цели как анамнестических и клинико-лабораторных данных, так и результатов психологического тестирования, способствующего оценить шансы эффективности планируемых лечебно-профилактических мероприятий.

Негативное влияние ИзМТ на коморбидность хорошо известно [19]. В то же время в исследовании выявлены статистически значимые преобладания определённой патологии, влияющей как на общее состояние здоровья, так и на репродуктивное. Это проявилось в первую очередь в отношении заболеваний сердца — ОШ=5,7 (95% ДИ 1,2; 26,2) и в меньшей степени мочевыводящей и нервной систем (р=0,1). Аналогичное заключение сделали греческие коллеги, обнаружив атеросклеротические повреждения сосудов сердца у девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников с различным ИМТ [20].

Исследование гормонального профиля девочек-подростков, страдающих ожирением, выявило существенное значение нарушений в продукции тропных гормонов, особенно ТТГ. Metwalley et al. [21] напрямую связывают снижение овариального резерва у подростков с дисфункцией щитовидной железы. Ультразвуковое исследование подтвердило наличие рисков для репродуктивного здоровья за счёт морфологических изменений щитовидной железы почти у половины (44%) девочек с ожирением: ОШ=2,7 (95% ДИ 1,1; 6,7). Принимая во внимание отсутствие симптомов снижения овариального резерва как по УЗИ, так и по уровню АМГ у всех обследованных девочек основной группы, можно предполагать более позднее наступление этого осложнения.

В исследованиях Л.В. Рычковой и соавт. [9] выявлены негативные особенности поведения подростков с ИзМТ, вплоть до агрессивных проявлений. Действительно, для переходного возраста характерны нервно-психические девиации, затрудняющие проведение длительных курсов лечения и реабилитации, от полноценности которых зависит исход заболевания и его влияние на репродуктивное здоровье. В связи с этим в исследовании использовали современную отечественную технологию количественного определения приверженности лечению и модификации образа жизни, адаптированную к подросткам [16]. Оказалось, что для девочек с ожирением более характерна умеренная (средняя) и низкая приверженность лечению, что заставляет учитывать это обстоятельство и предпринимать дополнительные меры психологического воздействия, возможно, с участием не только родителей, но и клинических психологов.

Результаты клинико-лабораторных исследований и определения приверженности лечению были использованы для изучения особенностей формирования репродуктивного здоровья у девочек-подростков с ИзМТ и ожирением с целью проведения своевременных превентивных мер. К наиболее весомым предикторам, оказывающим, на наш взгляд, негативное влияние на способность к деторождению в будущем, следует отнести дисфункцию щитовидной железы вследствие гипоталамо-гипофизарных нарушений, высокий ИМТ и низкую приверженность лечению. Важно отметить, что чем позже начинается лечение выявленных нарушений, тем меньше шансов избежать проблем с репродукцией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В группе девочек-подростков с ИзМТ и ожирением, проживающих на территории крупного индустриального региона в условиях высокой техногенной нагрузки, выявлены статистически значимые отличия анамнестических, клинических, лабораторных данных и приверженности лечению в сравнении с девочками, имеющими нормальную массу тела. Это позволяет оценить риски нарушений репродуктивного здоровья и необходимость усовершенствования и внедрения персонифицированных программ медико-психологической профилактики реализации этих рисков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию медицинских данных.

Об авторах

Михаил Сергеевич Антипов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; Балашихинская областная больница

Email: info@balob.ru
ORCID iD: 0000-0003-2621-9417

канд мед. наук, доцент

Россия, Москва; Московская область

Николай Александрович Жаркин

Волгоградский государственный медицинский университет; Балашихинская областная больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: zharkin55@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8094-0427
SPIN-код: 6309-0515
Scopus Author ID: 6602293084

д-р мед. наук, профессор

Россия, Волгоград; Московская область

Ирина Александровна Баринова

Балашихинская областная больница

Email: barinova.vsmu@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5384-5208

акушер-гинеколог

Россия, Московская область

Светлана Васильевна Щербакова

Балашихинская областная больница

Email: info@balob.ru
ORCID iD: 0009-0004-5640-6306

заместитель главного врача по детству и родовспоможению

Россия, Московская область

Диана Бекировна Темирова

Балашихинская областная больница

Email: info@balob.ru
ORCID iD: 0009-0009-4681-6893

заведующая педиатрическим отделением

Россия, Московская область

Список литературы

Дополнительные файлы