Assessment the reproductive health of adolescent girls with overweight and obesity living in a large industrial region.

Full Text

Первостепенной задачей обеспечения национальной безопасности России является решение демографической проблемы. Одна из причин имеющейся депопуляции - неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья женщин вследствие девиации репродуктивного поведения и нарушений соматического здоровья [1, 2]. Феномен позднего (отсроченного) материнства, лишающего семью многодетности как наиболее действенного фактора восстановления популяции, сопровождается высоким уровнем гинекологической заболеваемости и сопутствующей патологии, среди которой преобладает ожирение и сахарный диабет [3, 4].

 В 21-м веке проблема ожирения приобрела глобальный характер, особенно в развитых странах. По данным ВОЗ, людей с избыточной массой тела и ожирением больше, чем нормостеников и астеников вместе взятых [5]. Полагают, что алиментарный фактор является главной причиной ожирения [6, 7], однако немаловажное значение придают психологическому элементу «заедания» стресса [8]. В тоже время существует мнение о начальных проявлениях метаболических нарушений в подростковом возрасте, усугубляющихся к периоду половозрелости [9, 10]. Кроме того, на течение заболевания и эффективность лечения оказывают существенное влияние условия проживания подростков, характеризующиеся высокой техногенной нагрузкой.

Общепризнанное мнение свидетельствует о трудностях лечения метаболического синдрома в целом и ожирения в частности. Препятствием этому являются психологические особенности поведения пациентов с избыточной массой тела (ИзМТ) [11, 12]. Зачем нужно бороться с ожирением, если пациенты не особенно склонны к лечению и подчас откровенно препятствуют ему? Для гинекологов ответ на такой вопрос очевиден, т.к. жировой обмен происходит с участием женских половых гормонов, в частности эстрогенов и напрямую влияет на репродуктивное здоровье.

Целью исследования явилось изучение особенностей репродуктивного здоровья девочек-подростков с избыточной массой тела и ожирением, проживающих на территории крупного индустриального региона.

Материалы и методы. Проведено одномоментное исследование на базе ГБУЗ Московской области «Балашихинская областная больница» с 2022 по 2023 гг. Город Балашиха относится к крупной промышленной агломерации с населением более 600000 человек и развитой промышленной инфраструктурой. Обследование проведено 105 девочкам-подросткам в возрасте 15-17 лет, разделенных на 2 группы. Основная группа состояла из 70 девочек с избыточной массой тела и ожирением, что соответствовало коду Е66.0 по МКБ 10. В зависимости от характера менструальной функции основная группа была подразделена на 2 подгруппы: с нарушением менструальной функции подгруппа 1 (N1=42) и без нарушений подгруппа 2 (N2=28). Контрольная группа включала 35 девочек того же возраста с нормальной массой тела без нарушений менструальной функции.

Обследование проведено в рамках ежегодной диспансеризации в условиях детской поликлиники с соблюдением норм и правил проведения диспансеризации детей [13]. Изучалась заболеваемость в дошкольном и школьном возрасте, определялся возраст менархе и особенности менструального цикла. Степень ожирения оценивалась по индексу массы тела (ИМТ) в кг/м² с определением величины стандартных отклонений (SDS ИМТ) [14].

Спектр лабораторных исследований был ограничен рамками диспансеризации. Проводились биохимические исследования (АЛТ, АСТ, общий холестерин), выполнялось определение гипофизарных (ТТГ, ФСГ, ЛГ) и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон, ДЭА-SO4, тестостерон) в крови IFA-методом, ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов брюшной полости с визуализацией внутренних половых органов. Овариальный резерв оценивался на основании определения количества антральных фолликулов в обоих яичниках и концентрации АМГ в сыворотке крови.

С целью оценки психологического отношения к имеющемуся заболеванию и перспективы характера выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий проведена количественная оценка приверженности лечению и модификации образа жизни с помощью анкеты КОП-25В1 для подростков. В контрольной группе подростков определяли потенциальную приверженность лечению с помощью анкеты КОП-25 В2 [15]. В зависимости от полученных показателей определяли высокий (более 75%), средний (50-75%) и низкий (менее 50%) уровни приверженности [16]. Анкетирование проводилось после получения информированного согласия родителей девочек.

Статистическая обработка материала проведена в среде разработки Jupyter Notebook на языке программирования Python, использованы библиотеки для статистического анализа и обработки данных: scipy, numpy, pandas, penguin [17]. Для количественных данных выполнялась проверка на соответствие распределения нормальному (использован критерий Колмогорова-Смирнова). При нормальном распределении данных рассчитывались средние значения (М) и стандартные отклонения (SD), данные представлены в формате M(SD), при отсутствии соответствия нормальному распределению – медиана (Ме), верхний и нижний квартили(Q1,Q3), данные представлены в виде Me[Q1;Q3]. В случае сравнения показателей в трех группах, имеющих нормальное распределение, проведен дисперсионный анализ (Welch’s ANOVA, отсутствие равенства дисперсий подтверждено тестом Левена), в качестве апостериорного анализа использован тест Тьюки. В качестве параметрического метода для  сравнения двух групп использован t-test Стьюдента. В случае сравнения трех групп и распределении данных, отличным от нормального, проводился тест Краскелла-Уоллиса, при обнаружении статистически значимых различий проведен апостериорный тест Данна. Для оценки связи между переменными рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона. В случае анализа категориальных данных для оценки различий использован критерий χ2 Пирсона, размер эффекта оценивался при помощи отношения шансов и его 95% доверительного интервала. Различия считались статистически значимыми при уровне р<0.05.

Полученные результаты.

Средний возраст девочек основной группы составил 15,9(0,84) лет, в контрольной - 15,5(0,7) лет (р=0,74). Средний ИМТ в Подгруппе 1 основной группы составил 31,1(4,9) кг/м², в Подгруппе 2 – 30,8(4,5) кг/м² (р=0,49), в группе контроля – 20,0(1,9 кг/м²) (p<0,001 по сравнению с Подгруппами 1 и 2).

Число девочек основной группы с различными значениями ИМТ и наличием НМЦ представлено в Табл.1.

Таблица 1. Распределение девочек основной группы

в зависимости от ИМТ и наличия НМЦ

Table 1. Distribution of girls in the main group

depending on BMI and the presence of NMC

Распределение по ИМТ показало преобладание девочек с ожирением I степени в обеих подгруппах.

Ожирение как заболевание может сопровождаться или способствовать возникновению сопутствующей патологии, особенно значимой для репродуктивного потенциала будущих родителей. В связи с этим изучение данного аспекта представляет собой важную составляющую ведения пациенток с ИзМТ и ожирением. Характер сопутствующей патологии у обследованных подростков представлен в Табл. 2.

Таблица 2. Характер коморбидности у девочек-подростков

Table 2. The nature of comorbidity in adolescent girls

         Значимость различий указана между основной и контрольной группами

Из таблицы видно преобладание частоты соматической патологии у девочек основной группы, причем имеется статистически значимое различие по сердечно-сосудистой патологии преимущественно врожденного характера (дефект межжелудочковой перегородки, эктопия хорд левого желудочка, открытое овальное окно, аортальный порок, пролапс митрального клапана) – у каждой четвертой обследованной. Также у девочек-подростков основной группы заметно более частая встречаемость заболеваний мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит), эндокринной патологии (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, гиперпролактинемия) и расстройства вегетативной нервной системы.

Определение возраста менархе выявило своевременное его начало у всех обследованных девочек. В контрольной группе жалоб на нарушение менструальной функции девочки не предъявляли – цикл установился сразу и был регулярным. В Подгруппе 1 основной группы нарушение менструальной функции проявлялось в виде олигоменорреи – у 22/42 подростков, дисменореи – у 17/42, АМК – у 3/42. Следует отметить, что большинство этих девочек имеющиеся нарушения отмечали с менархе.

УЗИ органов брюшной полости подростков Подгруппы 1 основной группы выявило эхографические признаки патологии печени, поджелудочной железы или их сочетание у 15/42(36%) человек, при этом изменения характерные для жирового гепатоза – в 4 случаях, отсутствие патологии у 27/42 (64%) девочек. В Подгруппе 2 у 7/28(25%) девочек также имелись диффузные изменения печени или поджелудочной железы и в 1 случае выявлена желчнокаменная болезнь. У остальных 21/28 (75%) девочек патологии не выявлено.

УЗИ щитовидной железы выявило более частые и существенные изменения: у 31/70 (44%) девочки основной группы выявлена та или иная патология. В Подгруппе 1 УЗИ-симптомы изменений морфологии щитовидной железы обнаружены у 18/42(43%) подростков, в том числе у 14 диффузные изменения (выраженного характера у 5, в сочетании с кистозными множественными и единичными образованиями в 5 случаях, в сочетании с гипоплазией - 1), кисты до 5 мм в диаметре – у 2 девочек. В Подгруппе 2 у 13/28(46%) подростков обнаружены диффузные изменения щитовидной железы, и лишь в 1 случае в сочетании с кистозным образованием диаметром 3 мм. В контрольной группе диффузные изменения щитовидной железы обнаружены у 8/35 девочек (23%). Различия оказались статистически значимыми (χ2=4,6  p=0,033 ОШ=2,7 95%ДИ 1,1;6,7).

УЗИ органов малого таза выполнялось с целью оценки овариального резерва яичников. Ни в одном случае снижения количества антральных фолликулов не было выявлено. Тем не менее, в Подгруппе 1 у 9/42(21%) обследованных обнаружены морфологические изменения гонад: мультифолликулярные яичники у 2-х и кистозные образования размером не более 45 мм – у 7 человек (функциональные кисты). В Подгруппе 2 были получены аналогичные показатели: кисты яичников размером до 42 мм обнаружены у 6/28(21,4%) девочек. В контрольной группе функциональные кисты яичников размером до 40 мм обнаружены в 2/35(5,7%) случаях. В одном случае выявлено подозрение на двурогую матку. Статистически значимых различий по данным признакам между группами не обнаружено (χ2=3,15; p=0,076).

Гормональный профиль является одним из наиболее важных показателей репродуктивного здоровья подростков (Табл. 3).

Таблица 3. Результаты гормональных исследований в сравниваемых группах

Table 3. Results of hormonal studies in the compared groups

* различия между Подгруппой 1 и Контрольной группой,

** - различия между Подгруппой 2 и Контрольной группой (на основании апостериорных тестов). Между Подгруппой 1 и Подгруппой 2 статистически значимых отличий не обнаружено.

Несмотря на то, что все показатели тропных гормонов гипофиза находятся в рамках нормативов, их статистически значимое различие между подростками с ожирением и здоровыми девочками может свидетельствовать о напряжение функционирования гормональной системы.

Для составления индивидуальных планов лечебно-оздоровительных мероприятий подросткам основной группы проведена оценка приверженности лечению и модификации образа жизни. Попытка сопоставить степень приверженности лечению и модификации образа жизни с учетом ИМТ не обнаружила какой-либо зависимости. Однако ранжирование по возрасту выявило некоторые закономерности. Результаты сравнения показывают большую предрасположенность лечению и МОЖ в возрасте 15 лет, нежели годами старше (χ2=13,28 p=0,003).

Результаты сравнения приверженности лечению в основной группе и потенциальной приверженности в контрольной указывают на более высокое стремление к лечению здоровых девочек в случае возникновения заболевания, нежели тех, у кого уже имеются симптомы метаболических расстройств. В основной группе, пациенткам которой планировались лечебно-оздоровительные мероприятия, оценены две составляющие приверженности лечению: приверженность лекарственной терапии и приверженность модификации образа жизни (Рис. 1).  

Рисунок 1. Корреляция между приверженностью медикаментозной терапии и приверженностью модификации образа жизни в основной группе

Figure 1. Correlation between adherence to drug therapy and adherence to lifestyle modifications in the study group

Плотность распределения точек на рисунке показывает корреляцию этих двух составляющих: кто больше привержен принимать лекарства, тот готов и к модификации образа жизни (r=0,77 p<0,001). Аналогичная закономерность обнаружена и относительно приверженности медицинскому сопровождению, демонстрирующему готовность выполнять медицинские и диагностические процедуры (r=0,68  p<0,001).

          Обсуждение.

Проведенное исследование, посвященное возможности оценки репродуктивного здоровья у девочек-подростков с ожирением, показало большую роль в достижении поставленной цели как анамнестических и клинико-лабораторных данных, так и результатов психологического тестирования, способствующего оценить шансы эффективности планируемых лечебно-профилактических мероприятий.

Негативное влияние избыточной массы тела на коморбидность хорошо известно [19]. В тоже время в исследовании выявлены статистически значимые преобладания определенной патологии, влияющей как на общее состояние здоровья, так и репродуктивное. Это проявилось в первую очередь в отношении заболеваний сердца – ОШ=5,7(95%ДИ 1,2;26,2), и в меньшей степени мочевыводящей и нервной систем (р=0,1). Аналогичное заключение сделали греческие коллеги, обнаружив атеросклеротические повреждения сосудов сердца у девочек-подростков с СПЯ с различным ИМТ [20].

Исследование гормонального профиля девочек подростков, страдающих ожирением, выявило существенное значение нарушений в продукции тропных гормонов, особенно ТТГ. Metwalley et all. [21] напрямую связывают снижение овариального резерва у подростков с дисфункцией щитовидной железы. Ультразвуковое исследование подтвердило наличие рисков для репродуктивного здоровья за счет морфологических изменений щитовидной железы почти у половины (44%) девочек с ожирением: ОШ=2,7(95%ДИ 1,1;6,7). Принимая во внимание отсутствие симптомов снижения овариального резерва как УЗИ, так и уровня АМГ у всех обследованных девочек основной группы, можно предполагать более позднее наступление этого осложнения.

В исследованиях Рычковой Л.В. с соавт. [9] выявлены негативные особенности поведения подростков с избыточной массой тела вплоть до агрессивных проявлений. Действительно, для переходного возраста характерны нервно-психические девиации, затрудняющие проведение длительных курсов лечения и реабилитации, от полноценности которых зависит исход заболевания и его влияние на репродуктивное здоровье. В связи с этим в исследовании использована современная отечественная технология количественного определения приверженности лечению и модификации образа жизни, адаптированная к подросткам [16]. Оказалось, что для девочек с ожирением более характерна умеренная (средняя) и низкая приверженность лечению, что заставляет учитывать это обстоятельство и предпринимать дополнительные меры психологического воздействия, возможно с участием не только родителей, но и клинических психологов.

Результаты клинико-лабораторных исследований и определения приверженности лечению были использованы для изучения особенностей формирования репродуктивного здоровья у девочек-подростков с ИзМТ и ожирением с целью проведения своевременных превентивных мер. Наиболее весомые предикторами, оказывающие на наш взгляд негативное влияние на способность к деторождению в будущем следует отнести дисфункцию щитовидной железы вследствие гипоталамо-гипофизарных нарушений, высокий индекс массы тела и низкую приверженность лечению. Важно отметить, что чем позже начинается лечение выявленных нарушенй, тем меньше шансов избежать проблем с репродукцией.

Заключение.

Таким образом, в группе девочек-подростков с ИзМТ и ожирением, проживающих на территории крупного индустриального региона в условиях высокой техногенной нагрузки, выявлены статистически значимые отличия анамнестических, клинических, лабораторных данных и приверженности лечению в сравнении с девочками, имеющими нормальную массу тела. Это позволяет оценить риски нарушений репродуктивного здоровья и необходимость усовершенствования и внедрения персонифицированных программ медико-психологической профилактики реализации этих рисков.

About the authors

Nikolay Alexandrovich ZHARKIN

Author for correspondence.
Email: zharkin55@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8094-0427
SPIN-code: 6309-0515
Scopus Author ID: 6602293084

MD, PhD, Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

References

Supplementary files