Peritoneal adhesions in modern surgery

Yulia D. Davydova; Давыдова Юлия Дмитриевна; Anton A. Fedorov; Федоров Антон Андреевич; Alexander A. Popov; Попов Александр Анатольевич; Svetlana S. Tyurina; Тюрина Светлана Сергеевна; Marina A. Chechneva; Чечнева Марина Александровна; Yuliya I. Sopova; Сопова Юлия Игоревна

doi:10.17816/2313-8726-2024-11-1-17-24

Peritoneal adhesions in modern surgery

Authors: Davydova Y.D.¹, Fedorov A.A.¹, Popov A.A.¹, Tyurina S.S.¹, Chechneva M.A.¹, Sopova Y.I.¹
Affiliations:
1. Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after Academician V.I. Krasnopolsky
Issue: Vol 11, No 1 (2024)
Pages: 17-24
Section: Обзоры литературы
URL: https://archivog.com/2313-8726/article/view/603044
DOI: https://doi.org/10.17816/2313-8726-2024-11-1-17-24
ID: 603044

Cite item

Full Text

Open Access
Restricted Access

Access granted
Restricted Access

Subscription or Fee Access

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Adhesions are an urgent and unsolved problem in modern surgery. Any surgical intervention on the abdominal cavity inevitably leads to the formation of adhesions, which are fibrous cords between abdominal organs, resulting from trauma to the peritoneum of any etiology. Despite the improvement of surgical approaches and techniques, methods that prevent adhesiogenesis at its earliest stages and an integrated approach to rehabilitation in the postoperative period, as well as morbidity associated with the adhesive process of the abdominal cavity, remain widespread. The clinical presentation of the pathological process is polymorphic; treatment requires significant effort and resources; and adhesiogenesis-induced complications have a high medical and social significance, cause harm to the healthcare economy, and negatively affect the quality of life of patients.

At present, unified methods and classifications for assessing the severity and prevalence of adhesions in the abdominal cavity, concepts for preventing the formation of adhesions that affect the key links of pathogenesis, and noninvasive mechanisms for their early detection in the postoperative period, which determines the need for interdisciplinary multicenter studies in this field, have not been developed.

Keywords

adhesive disease, adhesive process, complications of adhesiogenesis, laparoscopic access, diagnostic methods

Full Text

Первые упоминания о влиянии спаечной болезни на осложнения хирургического вмешательства встречаются в работах хирургов XVIII века. Уже тогда появились предположения о том, что фибрин ― «клейковина», возникающая в месте повреждения тканей, становится матрицей для формирования спаек, и, как следствие этого, высказывались доводы о необходимости профилактики развития адгезивного процесса. В разные годы некоторые учёные занимались решением этой проблемы, однако ввиду высокой частоты инфекционных осложнений хирургического вмешательства спайкообразование, отягчающее течение послеоперационного периода, отошло на второй план. В отечественной литературе о спаечном процессе впервые в своих работах упоминает В.П. Добровольский в 1838 году, а Г.М. Минх в 1970 году впервые систематизировал представления о брюшных спайках [цит. по: 1–2].

Спайки ― наиболее частое осложнение абдоминальной хирургии и в настоящее время представляют собой одну из величайших нерешённых проблем современной медицины [3].

Общую заболеваемость спайками определить трудно, поскольку осложнения весьма неоднородны, так как развиваются в течение длительного периода времени и сопровождаются большим разнообразием жалоб у пациентов. Несмотря на усилия по уменьшению травматизации покровов органов и обеспечению адекватного гемостаза как основных факторов, предупреждающих спайкообразование, даже после операций, сопровождающихся адгезиолизисом, повторное формирование спаек, по мнению M.P. Diamond и соавт., а также B.J. Monk и соавт., достигает 85% [4–5]. В ряде исследований установлено, что частота возникновения послеоперационных спаек после операций на органах брюшной полости и малого таза колеблется от 55 до 95% [6]. Более трети женщин, перенёсших открытую операцию по поводу гинекологических заболеваний, могут быть повторно госпитализированы от одного до 20 раз по поводу осложнений, вызванных спайкообразованием, в течение следующих 10 лет [7–8]. Одним из поздних осложнений спайкообразования является тонкокишечная непроходимость, которая требует госпитализации и консервативного или хирургического лечения. Примерно в 30% случаев спаечной тонкокишечной непроходимости требуется хирургическое лечение, что делает их одними из наиболее частых показаний к экстренной операции [9]. В развитых странах около 60% вмешательств на брюшной полости ― повторные операции. Риски и осложнения адгезиолиза включают повреждение кишечника, кровотечение и переход от лапароскопии к лапаротомии [9–10].

Спайки также могут негативно влиять на женскую фертильность. Согласно наблюдениям российских центров репродуктивных технологий, в 56% случаев спаечный процесс брюшной полости становится причиной формирования трубно-перитонеального фактора бесплодия, в структуре которого от 11,7 до 37,1% случаев приходится на патологию маточных труб после оперативных вмешательств [11]. В результате каждая четвёртая женщина репродуктивного возраста обращается за лечением бесплодия после операции на органах малого таза [2]. R. de Wilde и соавт. считают, что каждая седьмая женщина будет повторно госпитализирована в течение пяти лет после гинекологической операции и каждая седьмая женщина будет прооперирована повторно [12]. Одним из осложнений хирургического вмешательства становится болевой синдром, выявленный у 20% пациентов после операции на брюшной полости, при этом спаечный процесс считается причиной 57% подобных осложнений [13, 14]. Несмотря на успехи хирургии, адгезиолиз при хронической боли остаётся спорным, и большинство пациентов лечатся консервативно с низким успехом [13, 14].

В когортном исследовании SCAR показано, что примерно каждый четвёртый пациент, перенёсший операцию на брюшной полости или органах малого таза, был повторно госпитализирован в течение 5 лет по причине, связанной со спаечным процессом, или для повторной операции, которая потенциально осложнилась спаечным процессом. Половина этих повторных госпитализаций произошла в течение первых 2 лет после первоначальной операции [7]. Согласно результатам зарубежных исследований, от 20 до 30% пациентов в послеоперационном периоде нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве по поводу устранения адгезивной непроходимости кишечника, при этом летальные исходы наблюдались в 3% случаев [15–16].

Ряд исследований демонстрируют преимущество лапароскопического доступа в снижении образования спаек по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами, причём основным преимуществом лапароскопии является меньшая частота образования спаек по линиям разреза. Несмотря на то, что частота повторных госпитализаций, непосредственно связанных со спаечными процессами, примерно на 30% ниже среди пациентов, перенёсших эндоскопическое вмешательство, по сравнению с открытой хирургией эта разница не привела к последующему снижению общего числа повторных госпитализаций, связанных со спайками, на популяционном уровне. В настоящее время влияние лапароскопии на снижение ассоциированных со спайками осложнений и общую послеоперационную заболеваемость остаётся неясным, поскольку результаты клинических испытаний по сравнению лапароскопии с открытой хирургией не однозначны [17].

Несмотря на широкое внедрение в практику лапароскопического доступа, совершенствование хирургической техники, заболеваемость, связанная со спаечным процессом, остаётся значительной. Согласно ретроспективному исследованию SCAR-update, 27% пациентов были повторно госпитализированы в течение 5-летнего периода наблюдения из-за осложнений, связанных со спайкообразованием. Исследование показало, что лапароскопический доступ ассоциирован с меньшей частотой формирования спаек по сравнению с открытой хирургией. Однако при обширных лапароскопических операциях риск осложнений, связанных со спаечным процессом, коррелирует с таковым при операциях, выполненных лапаротомным доступом [18–20]. Каждый шестой пациент, прооперированный лапароскопически, по данным R. Ten Broek, был повторно госпитализирован по поводу осложнения, вероятно связанного со спайками, при этом 1,7% больных госпитализированы непосредственно в связи со спайкообразованием [18–19].

Многоцентровое исследование об информированности о спаечном процессе, проведённое в клиниках Германии и Великобритании, показало, что менее 50% пациентов знали о спайкообразованиии, ещё меньше были проинформированы о возможных осложнениях спаечного процесса; 46% пациентов указали на недостаток знаний хирурга в качестве причины неинформирования их [20]. Только 35% общих хирургов регулярно информируют пациентов о риске спаек перед лапароскопической операцией, до 40% гинекологов регулярно информируют пациенток о риске образования спаек при некоторых операциях, и только 20% регулярно информируют пациенток при всех операциях [12]. Согласно опросам, около трети хирургов считают себя недостаточно информированными о патогенезе спаек и мерах их профилактики, что может повлиять на степень распространённости адгезивного процесса в послеоперационном периоде [20].

При оценке баз данных Национальной службы здравоохранения Шотландии в период с 2014 по 2015 год выявлено, что доля повторных госпитализаций, классифицированных как непосредственно связанные со спаечными процессами, увеличилась на 40% [21]. Данная тенденция, возможно, связана с повышением осведомлённости медицинских специалистов о спаечном процессе, а не истинным увеличением числа повторных госпитализаций, непосредственно связанных со спаечным процессом [20].

Спаечный процесс, возникший после предшествующего хирургического вмешательства, увеличивает продолжительность последующей операции и может быть причиной ятрогенного повреждения полого органа в 19% случаев при лапаротомном доступе и 10–25% случаев при лапароскопическом [16].

Адгезивный процесс отрицательно влияет на послеоперационную заболеваемость пациентов и становится дорогостоящим бременем для систем здравоохранения. Связанные со спайками расходы для служб здравоохранения, пациентов и общества значительны (ESGE). Согласно данным Министерства здравоохранения США, ежегодно госпитализируется около 300 тысяч пациентов с осложнениями, обусловленными послеоперационным спайкообразованием, а финансовые затраты на устранение этих дефектов превышают 1,3 млрд долларов в год. По исследованиям европейских коллег, экономическая составляющая коррекции послеоперационных осложнений спайкообразования увеличивает стоимость случая госпитализации в 8 раз, а ежегодные затраты на устранение последствий адгезивного процесса превышают 67 млн евро на население в 10 млн человек [7, 21–22]. Кроме того, истинные затраты на коррекцию симптомов спайкообразования значительно больше, поскольку вышеуказанные цифры не учитывают стоимость амбулаторных случаев, причиной которых является хроническая тазовая боль, связанная со спаечным процессом брюшной полости и снижающая качество жизни пациентов [16, 23].

Большинство существующих систем оценки спаечного процесса, характеризующих морфологию и распространённость спаек, требуют повторного хирургического вмешательства для оценки адгезивного процесса [24–27]. В ходе ряда исследований предложена система анализа и мониторинга спаечной болезни после хирургического вмешательства путём оценки клинических последствий наиболее частых осложнений, связанных с адгезивным процессом: тонкокишеной непроходимости, трудностей, связанных с хирургическим доступом при повторной операции, хронической тазовой боли, а также женского бесплодия ― Clinical Adhesion Score (CLAS) [29]. Данная шкала не требует повторного хирургического вмешательства для оценки спаечного процесса, позволяет оценить исходы и открывает возможность для разработки новых методов профилактики при операциях, сопряжённых с высоким риском спайкообразования.

В качестве неинвазивного метода оценки адгезивного процесса используется ультразвуковое исследование, основанное на принципе висцерального скольжения органов относительно друг друга при нормальном, формированном цикле вдох–выдох и при мануальной компрессии передней брюшной стенки [25–26].

В настоящее время в клиническую практику входят новые неинвазивные подходы к диагностике распространённости спаечного процесса, например, динамическая МРТ (CineMRI), которая представляет собой последовательность МРТ-изображений, отражающую изменение взаиморасположения органов в динамике в исследуемой области тела. Исследования показали, что CineMRI информативна для выявления спаек в послеоперационном периоде и может использоваться в клинической практике на этапе предоперационной подготовки для оценки спаечного процесса с целью минимизации рисков ятрогенного повреждения полого органа при повторных оперативных вмешательствах [13].

«Золотым стандартом» диагностики и лечения спаечного процесса считается повторная плановая лапароскопия ― second-look laparoscopy (SLL) [27]. Однако в настоящее время дискуссионными остаются как показания к повторной плановой лапароскопии, так и этическая составляющая этих показаний. Действительно, перечень хирургических вмешательств, которые с клинической точки зрения оправдывают повторную плановую лапароскопию, ограничен, что является важной проблемой клинических испытаний, направленных на изучение спайкообразования, а также эффективности фармакологических препаратов, влияющих на адгезиогенез [28–29].

К настоящему моменту не существует единого стандарта медицинской помощи для минимизации процессов спайкообразования в послеоперационном периоде. Важность предоставления чётких рекомендаций по спайкам и их профилактике в послеоперационном периоде совершенно очевидна. Отсутствие современной чёткой стратегии в разработке единой стандартизированной методики предупреждения формирования спаек определяет необходимость проведения исследований в данном направлении.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Концепция и дизайн работы ― Попов А.А., Фёдоров А.А., Чечнева М.А.; сбор и обработка материала ― Фёдоров А.А., Давыдова Ю.Д.; анализ и интерпретация данных ― Фёдоров А.А., Давыдова Ю.Д., Тюрина С.С, Сопова Ю.И.; написание текста ― Фёдоров А.А., Давыдова Ю.Д.; окончательное утверждение версии для публикации ― Попов А.А., Фёдоров А.А., Чечнева М.А., Тюрина С.С., Сопова Ю.И., Давыдова Ю.Д.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The concept and design of the study ― Popov A.A., Fedorov A.A., Chechneva M.A.; collection and processing of the material ― Fedorov A.A., Davydova Yu.D.; data analysis and interpretation ― Fedorov A.A., Davydova Yu.D., Tyurina S.S., Sopova Yu.I.; writing of the text ― Fedorov A.A., Davydova Yu.D.; final approval of the version for publication ― Popov A.A., Fedorov A.A., Chechneva M.A., Tyurina S.S., Sopova Yu.I., Davydova Yu.D.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.