Comparison of the use of different accesses for sacrocolpopexy in women with apical prolapse: A literature review

Full Text

Пролапс гениталий (ПГ) ― синдром опущения тазового дна и органов малого таза, изолированно или в сочетании, он может выражаться в виде синдрома опущения промежности, цистоуретроцеле, ректоцеле, опущения матки, прямой кишки и энтероцеле [1]. Распространённость пролапса органов малого таза варьирует в различных исследованиях и составляет от 3 до 50% [2]. С возрастом симптоматическое течение резко возрастает: женщины в возрасте 20–29 лет составляют 6%, в то время как женщины в возрасте 50–59 лет ― 31%, и почти 50% женщин с пролапсом органов малого таза ― в возрасте 80 лет и старше [3].

Согласно Клиническим рекомендациям Ассоциации Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) [4] и Общества акушеров-гинекологов Канады (SOGC) [5], при бессимптомном течении и в качестве подготовки к операции первой линии возможно консервативное ведение пациентки. Появление симптомов снижает качество жизни женщины, поэтому рекомендуется хирургическое лечение. Сакрокольпопексия ― «золотой стандарт» операции, выполняемой с использованием сетчатого протеза, для коррекции апикального пролапса [6–8]. Распространённость пролапса колеблется от 0,2 до 43% [9]. Это вмешательство может быть выполнено как открытым, так и малоинвазивным способом. Цель данного обзора ― сравнить разные доступы при проведении данной операции.

Первым этапом становится ампутация матки при условии, что она не была выполнена ранее. После тщательной идентификации межпозвоночного диска L5–S1, правого мочеточника и подвздошных артерий приступают к выделению выступа: рассекают превертебральную париетальную брюшину и забрюшинную клетчатку, чтобы обнажить переднюю позвоночную связку. Рассекают и проводят диссекцию в пресакральном пространстве в направлении маточно-прямокишечного углубления. Затем несколькими швами фиксируют сетку к задней и передней стенке влагалища и к мысу крестца и проводят перитонизацию. При оперативном манёвре важно избежать перфорации влагалища при наложении швов и повреждения пресакральных сосудов для предотвращения кровотечения [10, 11]. У пациенток, решивших сохранить матку, вместо этого выполняют гистеропексию [12].

Впервые описанная Ф. Лейном в 1962 году абдоминальная сакрокольпопексия (ASC) включает подвешивание верхушки влагалища к передней продольной связке на крестце с помощью постоянных швов [13]. Считалось, что при апикальном пролапсе надёжность крепления при этой операции составляла 78–100% [14].

Однако в 2013 году Ingrid Nygaard и соавт. установили, что вероятность излечения варьировала от 19 до 97% [15]. Осложнения включали эрозию влагалищной сетки (10,5%), послеоперационную непроходимость кишечника (0,31%) и непроходимость тонкой кишки (1,2%) у пациенток, нуждающихся в повторной операции [16].

Maribel De Gouveia De Sa и соавт. [17] в 2016 году сравнивали малоинвазивную и открытую операции сакрокольпопексии. Наблюдалась высокая неоднородность в общей частоте осложнений. Предполагалось, что она обусловлена различным опытом хирургов и включением сопутствующей гистерэктомии, но анализ чувствительности не подтверждает этого. Исследование J.L Klauschie и соавт. [18] показало более высокую частоту осложнений при малоинвазивных вмешательствах. Если исключить это исследование, то малоинвазивные вмешательства показали значительно более низкую частоту осложнений, чем открытые (р <0,00001). Авторы также отметили, что результаты малоинвазивных операций превосходят результаты открытых ― меньше частота осложнений, время пребывания в больнице и кровопотери, тем не менее время операции оказалось короче при открытых операциях.

Anique M.J. van Oudheusden и соавт. [19] включили в исследование 22 пациентки в группе лапароскопической сакрокольпопексии (LSC) и 19 пациенток в группе открытой хирургии для долгосрочного наблюдения, медиана наблюдения составила 109 месяцев (9,1 года). Качество жизни после длительного наблюдения не отличалось, анатомические результаты были одинаковыми для пациенток обеих групп по всем пунктам POP-Q. Совокупный результат успеха для апикального отдела составил 78,6% (n=11) в группе LSC и 84,6% (n=11) в группе ASC (р=0,686). MESH-ассоциированные осложнения отмечены у 2 (12,5%) пациенток в группе LSC и у 1 (7,7%) пациентки в группе ASC. В обеих группах проведено 5 повторных хирургических вмешательств (LSC ― 22,7%, ASC ― 26,3%; р=0,729). При лапароскопическом подходе по сравнению с открытой абдоминальной техникой получены лучшие краткосрочные результаты, так как у пациенток наблюдались меньшая кровопотеря и более короткий срок пребывания в больнице. При длительном наблюдении не выявлено существенной разницы в качестве жизни, зависящем от заболевания, анатомических результатах по POP-Q, осложнениях в виде эрозий на месте сетки или швов и числе повторных вмешательств между группами LSC и ASC. Группа авторов считает, что лапароскопический доступ при сакрокольпопексии предпочтительнее, учитывая ранее обнаруженные преимущества в краткосрочной перспективе.

При выпадении верхнего отдела влагалища (матки или свода) абдоминально-крестцовая кольпопексия была связана с более низкой частотой повторного выпадения свода при осмотре и болезненным половым актом. Эти преимущества должны были сбалансировать более длительное возвращение к повседневной деятельности, более длительное время работы и большие затраты [20]. Таким образом, лапароскопическая хирургия стала востребована среди врачей благодаря своим преимуществам, но её заметная кривая обучения ограничила широкое внедрение этой методики. В связи с этим возникла роботизированная хирургия как новейшая технология, способная обеспечить преимущества с точки зрения навыков хирургов и сокращения сроков их обучения [21].

С одобрением хирургической системы da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Саннивейл, Калифорния, США) Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для использования в гинекологической хирургии в 2005 году количество процедур сакрокольпопексии в США значительно увеличилось [22].

Общая частота осложнений при роботизированной сакрокольпопексии (RSC) невысока, и многие из них можно наблюдать как при роботизированных, так и при открытых методиках. Наиболее распространённое место воздействия сетки ― это задняя стенка влагалища, за которой следует верхушка. Тип сетки также важен для воздействия; самый низкий показатель зафиксирован у лёгких полипропиленовых сеток. Дополнительные риски, связанные с роботизированной процедурой, включают кровотечение и грыжу в области порта, а также постоянную боль в брюшной стенке [23].

В 2014 году Catherine O. Hudson и соавт. в систематическом обзоре [24] получили следующие результаты: частота возникновения эрозий от сетки составила 4,1% (95% DI (доверительный интервал) 1,4–6,9%), частота повторных операций для ревизии сетки равнялась 1,7%, частота повторных операций при рецидивирующем апикальном и неапикальном выпадении составила 0,8 и 2,5% соответственно. Наиболее распространённым хирургическим осложнением (исключая эрозию в месте прикрепления сетки) была цистотомия (2,8%), за которой последовала раневая инфекция (2,4%). Но нужно учесть, что в работу было включено всего лишь 13 исследований с общей выборкой из 577 женщин.

Maurizio Serati и соавт. включили в свою работу 27 исследований с общей выборкой 1488 человек [25] и пришли к следующим результатам: объективное и субъективное излечение варьировало от 84 до 100% и от 92 до 95%, соответственно; коэффициент конверсии в открытую операцию составил менее 1% (диапазон 0–5%); частота интраоперационных, тяжёлых послеоперационных осложнений и эрозии составила: 3% (диапазон 0–19%), 2% (диапазон 0–8%) и 2% (диапазон 0–8%), соответственно. Команда авторов отметила, что результаты, связанные с хирургическим вмешательством, улучшались с увеличением опыта.

Catrina C. Crisp и соавт. провели исследование [26], в котором сравнили положение сетки сразу после робот-ассистированной кольпопексии и через 20–24 месяца после операции. При наложении шва на переднюю продольную связку закрепили небольшой сосудистый зажим. Его положение оставалось стабильным при измерении сосудистых ориентиров, но расстояние до верхушки влагалища изменилось более чем на 1,5 см. Важно принимать во внимание, что это может иметь клиническое значение у некоторых пациенток.

R. Pilka и соавт. в 2017 году провели ретроспективный анализ [27], в который включили 51 пациентку с лапароскопической сакрокольпопексией и 13 женщин, оперированных с помощью роботизированной системы. Среднее время операции было больше в роботизированной группе: 212 (128–394) мин по сравнению со 164 (80–342) мин в лапароскопической группе. Кровопотеря в роботизированной группе была ниже ― 52 (10–200) мл, по сравнению с таковой в лапароскопической группе ― 58 (10–350) мл. Различия во времени операции и кровопотере не были статистически значимыми. Различия между группами LSC и RSC в послеоперационных результатах также не были статистически значимыми. У опытных лапароскопических хирургов процесс обучения роботизированной сакрокольпопексии был короче, чем обучения лапароскопической процедуре. За время наблюдения рецидивов не наблюдалось. Большинство пациенток были удовлетворены результатами операции.

В систематическом обзоре De Gouveia De Sa и соавт. [28] сравнивали роботизированную и лапароскопическую сакропексию для лечения апикального выпадения и показали сопоставимые послеоперационные анатомические результаты, смертность, длительность пребывания в стационаре и послеоперационное качество жизни. Однако робот-ассистированной сакропексии сопутствовала более интенсивная послеоперационная боль и более длительное время операции.

В 2014 году в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании сравнивали затраты и результаты при LSC (n=38) и RSC (n=40). Результаты через 6 месяцев не показали различий в стадии POP-Q, шкале оценки дистресса тазового дна (PFDI) или нежелательных явлениях. Отмечено усиление боли, о которой пациенты сообщали в течение первой недели после операции на RSC. Высказано предположение, что эта боль вызвана повышенным напряжением, оказываемым на порты робота, а также увеличением времени операции [29].

В 2021 году вышел систематический обзор [30], целью которого было сравнить результаты использования открытого, лапароскопического и роботизированного доступа. В это исследование включили в общей сложности 6 исследований с участием 486 человек. Время работы при ASC было значительно короче, чем при RSC и LSC. Ранг вероятности показал меньшую предполагаемую кровопотерю при RSC и самые низкие общие послеоперационные осложнения при LSC. Оценки вероятности также показали наилучшие анатомические результаты для послеоперационных точек C и Bp при RSC и для точки Ba при LSC. Несмотря на значительно более длительное время операции, RSC и LSC могут обеспечить лучшие анатомические результаты, меньшую предполагаемую кровопотерю и меньше общих послеоперационных осложнений, чем ASC. Это исследование не выявило существенных различий между RSC и LSC в эффективности и безопасности.

Существуют различные методы коррекции апикального выпадения влагалища, и нет единого правильного ответа при принятии решения о том, какую процедуру выполнять. Это зависит от опыта хирурга, оснащения больницы, типа сетки и анамнеза женщины. Каждый доступ имеет свои преимущества и процент осложнений, и хирург должен индивидуально подходить к вопросу выбора хирургического доступа для каждой пациентки, оценивая риски и пользу. Данная проблема будет приобретать всё большую актуальность. J.M. Wu и соавт. подсчитали, что риск необходимости хирургического вмешательства по поводу пролапса органов малого таза к 80 годам составляет 12,2%, и что к 2050 году в мире этим заболеванием будут страдать 9,2 миллиона женщин [31].

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

About the authors

Kamil’ R. Bakhtiyarov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: doctorbah@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3176-5589

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Kristina D. Evstratova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: 2901121@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7658-8769

Student

Russian Federation, Moscow

Elena V. Virivskaya

Orel State University named after I.S. Turgenev

Email: elenglikman@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6433-2483

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Orel

Margarita R. Zvyagintseva

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: zv.margarita16@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3964-1609

Student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files