TRADITIONAL FASTING CESAREAN SECTION: WHAT IS GOOD AND WHAT IS BAD?

Full Text

Введение Плановое хирургическое родоразрешение путём кесарева сечения (КС) при традиционном ведении периоперационного периода, как правило, выполняют в утренние часы, при этом в соответствии со стандартной практикой подготовки к вмешательству ему предшествует период ночного голодания, составляющий обычно 12 ч или более. Это способствует снижению уровня глюкозы в крови новорождённого [1, 2]. Поэтому родоразрешение путём кесарева сечения можно рассматривать как фактор риска развития гипогликемии в раннем неонатальном периоде [1]. Глюкоза крови является одним из компонентов внутренней среды организма, и концентрация её в крови поддерживается на относительно постоянном уровне. Исходя из этого, понятно, что определённый уровень концентрации глюкозы в организме родильницы и новорождённого свидетельствует о постоянстве и благополучии их внутренней среды. У плода примерно 50% всей энергетической потребности организма обеспечивает глюкоза. Ещё половину составляют аминокислоты и лактат. Глюкоза трансплацентарно попадает к плоду по градиенту концентрации, поэтому уровень глюкозы в плазме крови плода в норме составляет примерно 60-80% от концентрации глюкозы в плазме матери (беременной женщины) [3]. Исследования, посвящённые изучению зависимости уровня глюкозы в крови у новорождённых детей в первые минуты рождения путём КС, малочисленны и противоречивы. А исследования уровня глюкозы в крови матери и ребёнка в зависимости от ведения периоперационного периода и вовсе отсутствуют. Цель исследования - определить влияние способов ведения периоперационного периода при абдоминальном родоразрешении на уровень глюкозы в крови родильниц и в крови доношенных новорождённых. Материал и методы Исследование одобрено на заседании этического комитета ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России 17.04.2018 г. Обследовано 87 доношенных новорождённых и их матерей, из них 39 пациенток с общепринятой схемой ведения периоперационного периода (ограничение приёма пищи накануне вечером и утром до операции) составили группу сравнения, и 48 родильниц с абдоминальным родоразрешеним в рамках стратегии fast track - ускоренной реабилитации (без ограничения в питании накануне операции и с применением углеводного напитка за 2 ч до операции) включили в основную группу. Всего в исследование включили 87 пациенток, родоразрешение у которых выполнено в срок в Перинатальном центре Дагестанской республиканской больницы абдоминальным путём, а также их новорождённых. Критерии включения: срок гестации 38-40 полных недель, масса тела ребёнка при рождении 2900-4000 г, рост - 47-56 см, оценки по шкале Апгар 1-й и 2-й групп - более 7 и 8 баллов соответственно, отсутствие у ребёнка перинатальной патологии. Из исследования исключались дети с интранатальной гипоксией, макроглоссией (подозрение на синдром Беквита-Видемана), родившиеся от матерей с сахарным диабетом, ожирением II-III степени, метаболическим синдромом, аутоиммунными заболеваниями в анамнезе, фетоплацентарной недостаточностью различной этиологии, перенёсших психоэмоциональный или физический стресс в последние 3-4 недели перед родоразрешением. У всех родильниц определяли уровень глюкозы в крови, полученной из вены, в крови из пуповины и в крови, взятой у новорождённого из пальца в первые 6-15 мин жизни, при помощи биохимического анализатора ROKI-6Т («Ольвекс Диагностикум», Россия), фотометра РМ 2111 («Ольвекс Диагностикум», Россия). Взятие крови из кубитальной вены даёт представление об общем среднем уровне глюкозы в сыворотке крови. В то же время анализ крови из пальца демонстрирует содержание сахара непосредственно в тканях, его потребляющих. Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica 6 («StatSoft Russia», 1999) и Microsoft Exsel Windows 2000. Характер распределения значений количественных признаков оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Результаты представлены в виде средних значений и среднего квадратичного отклонения (M ± SD). Наличие статистически значимого различия количественного признака в двух не связанных группах определялось с помощью критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05. Результаты и обсуждение В последние годы в клиническую практику, в частности в хирургию, активно внедряется концепция fast track, автором которой считается датский анестезиолог H. Kehlet [4-7]. В 90-х годах XX в. на основании изучения патофизиологических механизмов он предложил использовать многокомпонентную систему мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую травму, чтобы улучшить результаты хирургического лечения. Одной из важных составляющих концепции fast track является «быстрая метаболическая оптимизация» (БМО), направленная на уменьшение периода предоперационного голодания и активацию внутриклеточного транспорта глюкозы путём применения комбинированных углеводно-протеин-глутаминовых напитков с целью профилактики инсулинорезистентности, часто имеющей место в ранний послеоперационный период. БМО вписывается в структуру периоперационной нутритивно-метаболической терапии пациентов в плановой абдоминальной хирургии и создаёт условия для быстрого послеоперационного восстановления больных, способствуя снижению частоты осложнений и летальности [8]. Известно, что углеводная терапия снижает потери азота в послеоперационном периоде и предотвращает развитие инсулинорезистентности. Парентеральное введение раствора глюкозы в течение ночи перед операцией в дозе 5 мг/кг/мин снижает инсулиновую резистентность на 42% [9]. В дальнейшем были созданы растворы сложных углеводов для энтерального применения с низкой осмолярностью, обеспечивающей быструю эвакуацию раствора из желудка [5]. По данным клинических исследований, пероральное применение изоосмолярных углеводных смесей приводит к снижению инсулиновой резистентности на 50% [5]. Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и составляет приблизительно 7 г на 1 кг веса в сутки, или 5 мг/кг в минуту. Указанная величина примерно равна эндогенному образованию глюкозы после рождения. Установлено, что ферментативные системы, участвующие в глюконеогенезе и гликогенолизе, имеются в печени плода, по крайней мере, в III триместре беременности [10, 11], но остаются в эмбриональном периоде неактивными, если не оказывают действие дополнительные факторы, например, голодание матери. Хотя печень плода содержит в 3 раза больше гликогена, чем печень взрослого человека, при рождении печёночный гликоген составляет всего около 1% от общих запасов энергии. Таким образом, плод практически целиком зависит от уровня глюкозы в крови матери, так как сам активно её образовывать не может [2]. При низком поступлении глюкозы, длительно сохраняющемся, ткани плода начинают продукцию глюкозы, сначала путём гликогенолиза, а затем и глюконеогенеза. Кроме того, происходят комплексные изменения в метаболизме глюкозы, влияющие на рост и развитие плода и приводящие к непредсказуемым метаболическим изменениям в последующем [3, 12, 13]. P. De Freitas и соавт. обследовали 380 новорождённых, у которых в первые сутки развилась гипогликемия, и обнаружили, что 56,6% их матерей получали инфузию 5% глюкозы во время родов, что, конечно, также могло способствовать развитию гипогликемии у новорождённых. Для нашей страны это также имеет большое значение, поскольку в большинстве наших родильных домов женщины во время родов питание не получают, а вот глюкозу парентерально «по поводу и без повода» им вводят достаточно часто [цит. по: 2]. В нашем исследовании группы не имели статистически значимых различий по клиническим показателям (срок гестации, антропометрические параметры, оценка по шкале Апгар) (табл. 1, 2), основными показаниями для планового КС являлись: рубец после операций КС - в 72,9% случаев в основной группе и в 74,3% в группе сравнения, миопия высокой степени - в 12,5 и 10,3% соответственно, поперечное положение плода в 1 (2,1%) случае в основной группе и тазовое предлежание плода в 12,5 и 15,4% соответственно по группам. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что средний уровень глюкозы в венозной крови родильниц в группе сравнения был достоверно ниже, чем в основной группе (р < 0,05). Разница в средних значениях концентрации глюкозы в пуповинной крови была не столь выражена в сравниваемых группах, однако амплитуда колебаний была значительно больше в группе сравнения, в 17,9% случаев опускаясь до предела нижней границы нормы, принятой для новорождённых. Статистически достоверная разница в показателях между группами отмечена и при сравнении крови, полученной из пальца новорождённых (р < 0,05), причем у 35,9% детей уровень глюкозы свидетельствовал о гипогликемии (менее 2,6 ммоль/л). Кроме того, концентрация сахара в капиллярной крови новорождённых была несколько ниже по сравнению с пуповинной кровью. Таким образом, установлено, что концентрация глюкозы в крови доношенных новорождённых тесно взаимосвязана со способом ведения периоперационного периода при абдоминальном родоразрешении. Существенно снижена концентрация глюкозы при абдоминальном родоразрешении при ведении предоперационного периода без перорального применения изоосмолярных углеводных смесей. Лучшие результаты получены у новорождённых, матери которых принимали углеводный напиток за 2 ч до операции при ведении периоперационного периода по концепции fast track. Сравнение уровня глюкозы в крови новорождённого в первые 6-12 ч после рождения в основной группе и группе сравнения в данном исследовании подтверждает, что уровень глюкозы в крови плода практически целиком зависит от уровня глюкозы в крови матери [2]. Сравнение уровня глюкозы в крови, взятой из пуповины и у новорождённого в первые часы жизни, говорит о высоком потреблении глюкозы плодом ежеминутно, и в большей степени при голодании матери в периоперационном периоде. Ведение периоперационного периода у женщин по концепции fast track позволяет снизить риск развития гипогликемии у новорождённых детей в раннем неонатальном периоде при абдоминальном родоразрешении. Мы считаем, что традиционное ведение периоперационного периода при КС можно рассматривать как дополнительный фактор риска развития гипогликемии у новорождённых детей в раннем неонатальном периоде.

About the authors

Dzhaminat R. Medzhidova

Dagestan State Medical University

Email: dzhamilya-med@mail.ru
M.D., Ph.D., Associate Professor, Associate Professor in the Department of Obstetrics and Gynecology FPC PPP Dagestan state medical University, Makhachkala, Republic of Dagestan, Russian Federation Makhachkala, 367016, Russian Federation

E. M Shifman

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, 129110, Russian Federation

A. V Kulikov

Ural State Medical Academy

Ekaterinburg, 620028, Russian Federation

M. N Nurmagomedova

Dagestan State Medical University

Makhachkala, 367016, Russian Federation

References