LYMPHOGRANULOMATOSIS AND PREGNANCY: THE EDGE OF THE POSSIBLE

Full Text

Лимфома Ходжкина (название введено Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г., синонимы - лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - это опухолевое заболевание лимфатической системы. Впервые описано Томасом Ходжкиным в 1832 г. За последнее столетие лимфома Ходжкина (ЛХ) превратилась из смертельного заболевания в излечимое более чем у 75% пациентов во всем мире. В результате в одних только США насчитывается более 30 тыс. человек, длительно переживших ЛХ. Заболеваемость ЛХ в России составляет 2,3 случая на 100 тыс. населения в год (3149 пациентов с впервые диагностированной ЛХ) [1]. В соответствии со статистикой, приведенной N.A. Pavlidis (2010), по частоте ЛХ занимает четвёртое место среди злокачественных новообразований у женщин репродуктивного возраста [2]. Так как манифестация заболевания приходится на возраст 15-24 лет, неизбежно возникает проблема сочетания этого заболевания с беременностью. ЛХ диагностируется с частотой 1:1000 - 1:6000 беременностей, что составляет 3% от числа всех пациентов с ЛХ. Поэтому квалифицированные врачи-гематологи и акушеры-гинекологи должны иметь представление о тактике ведения беременности и родов у таких пациенток [3]. У беременных симптоматика ЛХ аналогична таковой у небеременных (например, безболезненная лимфаденопатия). Большое значение имеет тот факт, что некоторые признаки и симптомы ЛХ (например, усталость, одышка, анемия, тромбоцитопения) сходны с общими признаками и симптомами, наблюдаемыми во время беременности, что может привести к задержке постановки диагноза. В первую очередь необходимо определить стадию заболевания [4]. В настоящее время в клинической практике наиболее часто используется классификация лимфогранулематоза по Аnn Агbог (с последующими дополнениями - Cotswolds modifications, Lugano classification) (табл. 1). В сериях ретроспективных наблюдений описано клиническое распределение беременных женщин с ЛХ. Одна из крупных серий состояла из 48 женщин (средний возраст 26 лет) с 50 беременностями, возникшими во время активной ЛХ [3]. У 12 пациенток ЛХ диагностирована до зачатия, у 10 - во время беременности, а у 27 - через 9 мес после родов или прекращения беременности. Каждую беременную пациентку сопоставили с тремя контрольными группами небеременных женщин. Распределение по стадии заболевания при постановке диагноза существенно не отличалось от контрольных групп: I стадия - 25%; II стадия - 46%; III стадия -17%; IV стадия - 12%. Каждая стадия подразделяется на А и В в зависимости от отсутствия (А) или наличия (В) одного или более следующих симптомов: необъяснимое снижение массы тела около или более 10% в течение 6 мес; необъяснимое повышение температуры тела выше 38°С; ночные поты [5]. Обозначение «E» относится к экстранодальному распространению (то есть к проксимальному или смежному экстранодальному заболеванию). Более обширное экстранодальное заболевание обозначено стадией IV. Объёмные образования большого размера: единичная узловая масса, в отличие от нескольких меньших узлов, 10 см или ≥ ⅓ диаметра трансторакальной области на любом уровне грудных позвонков, как определено с помощью компьютерной томографии (КТ). Индекс «RS» используется для обозначения стадии во время рецидива. Пациенты могут быть дополнительно распределены на клинические или патологические стадии. Спленэктомия, биопсия печени, биопсия лимфатических узлов и/или биопсия костного мозга являются обязательными для установления патологической стадии. Патологическую стадию на данном участке обозначают как подстрочный индекс (например, M - костный мозг, H - печень, L - лёгкое, O - кость, P - плевра и D - кожа). Именно от установленной клинической стадии заболевания и будет зависеть дальнейшая тактика лечения [6]. Проблема беременности и лимфомы Ходжкина имеет четыре основных аспекта: •определение влияния беременности на течение лимфомы Ходжкина; •выработка совместной тактики онколога и акушера, особенно если беременность сочетается с активным течением лимфомы Ходжкина и возникает необходимость специфического лечения женщины; •определение рациональной врачебной тактики при беременности у излеченных больных; •изучение патологии плода и здоровья ребёнка при проводимом специфическом лечении лимфомы Ходжкина. Для беременных пациенток имеется ряд особенностей и ограничений в методах лечения. Основные из них представлены в табл. 2 [7]. Долгое время отсутствовали достоверные данные о влиянии лимфогранулематоза на беременность в том случае, если пациентка находится в стадии стойкой ремиссии. Рекомендации о прерывании беременности у женщин, перенёсших лимфому Ходжкина I-IV стадии, при длительной ремиссии не имеют оснований, так как проведённое исследование Р.Г. Шмакова и соавт. (2009 г.) показало, что беременность не влияет на течение болезни [8]. Частота рецидивов лимфогранулематоза у женщин, рожавших в полной ремиссии лимфомы Ходжкина, составляет 14%, что не превышает частоты рецидивов в общей популяции больных лимфогранулематозом [9]. Распределение рецидивов соответствует и популяционной частоте рецидива: две трети рецидивов лимфомы Ходжкина возникают именно в первые 3-5 лет после окончания лечения, и, что особенно важно, это не зависит от наличия беременности [10]. Наступление беременности в первые 3-5 лет ремиссии лимфомы Ходжкина можно считать фактором риска развития вирусных осложнений и анемии [11]. Описанный нами ниже клинический случай является практическим клиническим подтверждением этого положения. Клиническое наблюдение Пациентка Н., 30 лет, поступила в родильный дом по направлению врача женской консультации. Жалоб не предъявляла. Диагноз ЛХ был поставлен в 2010 г., то есть беременность наступила на четвёртый год стойкой ремиссии лимфогранулематоза. Течение беременности: I триместр - зафиксировано ОРЗ с повышением температуры тела до 37,8°C; II триместр - анемия беременных средней степени тяжести (снижение гемоглобина до 98 г/л, терапия препаратами железа с положительным эффектом); III триместр - без особенностей. Общая прибавка в весе +10 кг. Перенесённые заболевания: лимфогранулематоз IV стадии, смешанно-клеточный вариант с вовлечением лимфоузлов средостения, прорастанием левого лёгкого. Диагноз поставлен в 2010 г. Лечение: лобэктомия верхней доли левого лёгкого в 2010 г. Гинекологический анамнез. Наличие гинекологических заболеваний пациентка отрицала. Менструации с 13 лет по 3 дня через 26 дней умеренные, безболезненные, регулярные. Половая жизнь с 18 лет. Настоящая беременность первая. При осмотре в приёмном отделении установлено: телосложение нормостеническое. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, голова не болит. Зрение ясное. Кожные покровы обычного цвета, нормальной влажности, тёплые. Имеются отёки голеней и стоп. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы мягкие, безболезненные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул оформленный, обычного цвета, однократный. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна. Матка соответствует сроку беременности, не возбудима при пальпации, безболезненна. ЧСС плода 140 уд/мин. Шевеления плода ощущает хорошо. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки длиной до 2,5 см, наружный зёв пропускает кончик пальца. Из приёмного покоя направлена в отделение патологии беременности с клиническим диагнозом: беременность 38-39 недель; головное предлежание; отёки беременных. Отягощённый соматический анамнез. Лимфогранулематоз IV ст. в стадии ремиссии. Лобэктомия слева в 2010 г. УЗИ матки и плода (срок беременности 38-39 нед): в полости матки визуализируется 1 плод в продольном положении, головном предлежании. Двигательная активность плода имеется. Сердцебиение 149 уд/мин. Бипариетальный размер головы - 94 мм, окружность груди - 344 мм, окружность живота - 334 мм, длина бедренной кости - 73 мм, предполагаемая масса плода - 3222 ± 100 г. Плод развит пропорционально; соответствует доношенному сроку. Расположение плаценты - по задней стенке матки. Нижний край плаценты не достигает 7 см до области внутреннего зева. Зрелость - II. Структурность - расширенные межворсинчатые пространства. Количество околоплодных вод нормальное. В области шеи плода - 1 петля пуповины. Допплерометрия в артерии пуповины, маточных артериях и средней мозговой артерии плода в пределах нормативных значений. Электрокардиограмма: ЧСС 98 уд/мин; PQ 0,14 с; QRS 0,08; QT 0,32 с. Ритм правильный. Вольтаж в норме. Ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца вправо. Консультация гематолога: лимфогранулематоз, ремиссия. Данных за прогрессирование заболевания на момент осмотра не выявлено. Рекомендовано: контроль анализов крови и функции сердечной деятельности, следовать рекомендациям наблюдающего женщину гематолога. Через 2 суток от момента госпитализации произошли первые своевременные оперативные роды в головном предлежании на сроке 39 нед. По совокупности относительных показаний - лобэктомия в анамнезе, лимфогранулематоз в стадии ремиссии - произведено чревосечение по Джоэл-Кохену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте: извлечён живой доношенный мальчик без видимых травм и пороков развития с массой тела 3090 г, ростом 52 см. Оценка состояния новорождённых по шкале Апгар на 1-й минуте - 8 баллов (2-2-2-1-1), на 5-й минуте - 9 баллов (2-2-2-1-2). Во время родоразрешения проведена стандартная антибиотикопрофилактика - Амоксиклав (Amoksiklav) 1,2 г внутривенно однократно. Состояние при выписке: общее состояние удовлетворительное; сознание ясное, голова не болит; зрение ясное; кожные покровы обычного цвета, нормальной влажности, тёплые; отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Перистальтика кишечника обычной звучности. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул оформленный, обычного цвета, однократный. Матка плотная, высота дна матки +11 см выше лона, безболезненная. Лохии сукровичные, умеренные. Мочеиспускание произвольное, безболезненное, моча желтая, симптом поколачивания отрицательный. Послеоперационный шов в удовлетворительном состоянии. Скобы сняты, заживление первичным натяжением. Показатели клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи в пределах нормы. УЗИ органов малого таза в послеродовом периоде: визуализация затруднена. Матка расположена срединно. Контуры чёткие, ровные, длина 119 мм, ширина 97 мм, переднезадний размер 58 мм. Область послеоперационного шва без особенностей. Полость матки не расширена. Переднезадний размер полости матки: в верхней трети 5 мм, в средней трети 5 мм, в нижней трети 5 мм. Содержимое однородное. Внутренний зев 0 мм. В области яичников объёмные образования, визуализация затруднена. Свободная жидкость в малом тазу не определяется. УЗ-картина соответствует нормативным показателям 5 суток послеродового периода. В настоящее время пациентка находится в стадии стойкой ремиссии. Никаких жалоб, связанных с перенесённым лимфогранулематозом, не предъявляет. Состоит на учете у гематолога. Ребёнок растёт и развивается согласно возрастным нормам. Лактация была достаточной на протяжении 6 мес. Таким образом, в приведённом нами клиническом наблюдении следует подчеркнуть следующие моменты: беременность наступила на четвёртый год стойкой ремисиии лимфогранулематоза IV стадии (смешанно-клеточный вариант), что является фактором риска развития вирусных осложнений и анемии [7]. Пациентка перенесла ОРЗ с повышением температуры тела до 37,8°C в I триместре и анемию средней степени тяжести во II триместре. Получала лечение препаратами железа с положительным эффектом. Послеродовой период протекал благоприятно, лактация хорошая. Осложнений со стороны фетоплацентарной системы и плода не было, исход беременности для матери и плода благоприятный. Течение беременности у женщин, перенесших лимфому Ходжкина, сопровождается осложнениями несколько чаще, чем в популяции, однако при своевременной коррекции осложнений беременность донашивается до сроков родов, что и демонстрирует данное клиническое наблюдение. На современном этапе требует пересмотра положение о необходимости прерывания беременности в случае если заболевание возникло во время беременности.

About the authors

Irina V. Ignatko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: iradocent@mail.ru
MD, PhD, DSci, professor, Corr. Member RAS, Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Faculty of Medicine of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

N. V Afanasyeva

S.S. Yudin City Clinical Hospital No. 51, Department of Health of Moscow

Moscow, Russian Federation

Yu. A Samoylova

S.S. Yudin City Clinical Hospital No. 51, Department of Health of Moscow

Moscow, Russian Federation

E. O Golubenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

I. A Dudina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

I. A Matsneva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files