MODERN METHODS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CHLAMYDIA INFECTION

Full Text

Введение Хламидийная инфекция (ХИ) относится к наиболее распространённым инфекциям, передаваемым половым путём (ИППП). Неуклонный рост заболеваемости в развитых странах связан с внедрением новых методов скрининга хламидийной инфекции и использованием чувствительных методов диагностики, таких как полимеразно-цепная реакция (ПЦР) и амплификация нуклеиновых кислот. Чаще всего инфицированию подвержены сексуально активные и нестабильные слои населения, лица моложе 25 лет. В России заболеваемость хламидийной инфекцией в 2014 г. составила 46,9 случая на 100 тыс. населения, в том числе: у лиц в возрасте 0-14 лет - 0,7 случая, 15-17 лет - 45,8 случая, старше 18 лет - 56,2 случая на 100 тыс. населения [1]. Однако эти цифры не отражают массовости инфицирования в связи с отсутствием адекватных алгоритмов диагностики хламидийной инфекции. По оценкам американских специалистов, в США материальный ущерб от хламидийной инфекции составляет приблизительно 2 млрд долларов в год [2]. Chlamydia trachomatis - грамотрицательная внутриклеточная бактерия. Она обладает уникальным циклом развития, который состоит из смены внутриклеточной и внеклеточной фазы. Основными формами хламидий являются элементарное тельце - высоковирулентная форма возбудителя, адаптированная к внеклеточному существованию, и ретикулярное тельце - метаболически активная форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая репродукцию микроорганизма. Продолжительность полного цикла развития хламидий составляет 48-72 ч [3-5]. C. trachomatis обладает тропизмом к цилиндрическому эпителию, который у человека выстилает слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, конъюнктивы глаз и области глотки. Примерно у 50% инфицированных женщин возбудитель обнаруживается в цервиксе и уретре, у 30% - только в цервиксе, и у 15-20% - исключительно в уретре [6]. Однако приблизительно у 75% женщин и у 50% мужчин инфекция может протекать бессимптомно и длительное время оставаться недиагностированной [7]. По последним даным, у 12% мужчин хламидийный уретрит протекает скрытно, не только клинически, но и лабораторно. Не выявляется повышенное содержание полиморфноядерных лейкоцитов в моче и мазках [8]. Хламидийная инфекция приводит к возникновению воспалительных реакций, манифестирующих развитием гнойно-серозного цервицита, уретрита или проктита у женщин и уретрита и проктита у мужчин. Также возможно развитие конъюнктивита или пневмонии у новорождённых, в данном случае заражение происходит при прохождении через родовые пути инфицированной матери [7]. В патогенезе хламидиоза условно можно выделить несколько стадий: •инфицирование - попадание возбудителя на слизистые оболочки; •развитие первичной регионарной инфекции, характеризующееся поражением хламидиями различных клеток-мишеней; •множественное поражение эпителиальных клеток и появление клинических симптомов болезни; •морфологические и функциональные изменения различных органов и систем на фоне развившихся иммунологических реакций [9]. Хламидийная инфекция относится к социально значимым, ей отводится важная роль в развитии репродуктивных патологий. Отсутствие специфических клинических признаков и адекватных алгоритмов диагностики приводит к недостаточному охвату инфицированных лиц, что влечёт за собой некорректное лечение и ставит под угрозу репродуктивное здоровье нации. Длительное бессимптомное течение - благоприятный фактор для распространения инфекции с нижних отделов урогенитального тракта вверх, на органы малого таза, а также для распространения инфекции среди половых партнёров. Самым частым осложнением хламидийной инфекции у лиц мужского пола является эпидидимит. У лиц женского пола восходящая инфекция приводит к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в форме эндометрита, сальпингита, сальпингоофорита, перигепатита, которые в свою очередь часто приводят к нарушению репродуктивной функции с развитием эктопической беременности и трубного бесплодия [10]. Доля трубного бесплодия среди всех случаев бесплодия колеблется в пределах 40-85%, в зависимости от уровня развития страны. Риск трубного бесплодия составляет до 10% после первого эпизода ВЗМОТ, при этом он удваивается при каждом последующем заболевании. У женщин, в анамнезе которых имеется ВЗОМТ, риск развития эктопической беременности возрастает в 7-10 раз. Осложнение в виде хронических тазовых болей наблюдается у 24-75% женщин [10]. Очень важно, что клиническая симптоматика хламидийной инфекции появляется уже в период осложнений. Лечение таких пациентов является более длительным процессом и не всегда позволяет достичь благоприятных результатов. Учитывая вышесказанное, нетрудно понять, что ранняя диагностика инфицированности позволяет снизить риски нарушений репродуктивной функции, вызванные ХИ, приостановить распространение инфекции среди половых партнёров и передачу от матери плоду. Учитывая актуальность проблемы, понятно, что мировая практика направлена на раннее выявление инфицированных лиц и максимально раннее начало лечения. Постановка диагноза хламидийной инфекции возможна только при выявлении возбудителя лабораторными методами [11, 12]. Принципы диагностики хламидийной инфекции Поскольку Chlamydia trachomatis обладает тропностью к цилиндрическому эпителию, при подозрении на хламидиоз нужно исследовать не только урогенитальный тракт, но и орофарингеальную и анальную области. Ректальная и орофарингеальная инфекция C. trachomatis у лиц, занимающихся анальным или оральным сексом, может быть диагностирована путём взятия материала с контактного участка. Данные показывают, что эффективность исследования самостоятельно собранных ректальных мазков сопоставима с таковой при ректальных мазках, собранных клиницистом, и эта стратегия сбора образцов для скрининга ректальной инфекции C. trachomatis является приемлемой. У женщин урогенитальный хламидиоз может быть диагностирован путём тестирования первой порции мочи, взятием мазка из эндоцервикса или влагалища [13]. Самостоятельное взятие мазка женщиной в клинических условиях не снижает чувствительность и специфичность диагностики по сравнению с забором материала специалистом [14, 15], и женщины считают такой способ взятия мазка более приемлемым [16, 17]. Диагностика уретральной инфекции C. trachomatis у мужчин может быть произведена путём тестирования образца уретры или образца первой порции мочи [13]. Бактериологический метод Бактериологический метод длительное время являлся «золотым стандартом» диагностики. Он основан на культивировании хламидий в эукариотических клеточных линях [18]. Но данный метод имеет целый ряд недостатков: •необходимость постоянного поддержания клеточной культуры в оптимальном состоянии, а следовательно, наличие высококвалифицированных и опытных специалистов; •для хранения клинического материала необходимы особые условия, иначе возбудитель потеряет свою жизнеспособность; •длительный период ожидания результата - от 48 до 72 ч; •постоянный контакт персонала с инфекционным материалом [11]; •чувствительность культурального метода не превышает 90% [19]. Иммуноморфологические методы Иммуноморфологические методы - это методы прямой и непрямой иммунофлуоресценции (ПИФ и нПИФ), основанные на выявлении структур, содержащих хламидийные антигены. К недостаткам иммуноморфологических методов относятся: •необходимость наличия высококвалифицированного персонала [19]; •длительное время для адекватной оценки каждого полученного материала; •правильность оценки в большой степени зависит от качества полученного материала, недостаточно правильно собранный материал снижает чувствительность в 10 раз [20]; •чувствительность данных методов составляет 50-80%. Иммунологические методы Серологические методы основаны на выявлении в периферической крови антихламидийных антител, следовательно, в отличие от бактериологического и иммуноморфологических методов они являются непрямыми. Выявление антител (иммуноглобулинов) IgA, IgM и IgG показывает наличие контакта иммунной системы с ХИ, но не даёт точного ответа, является ли это проявлением перенесённой инфекции или пациент в настоящий момент инфицирован. Кроме того, при раннем инфицировании и неосложнённом течении уровень выработки антител недостаточен для их выявления в периферической крови. Слабая иммуногенность и местная воспалительная реакция являются причиной низкой чувствительности данных методов. Высокая субъективность, а следовательно, и невозможность стандартизировать результаты разных лабораторий осложняют оценку получаемой информации и снижают объективность. Наличие у этих методов большого количества недостатков привело к развитию лабораторных методов диагностики. Современные методы направлены на максимальное выявление инфицированных лиц, повышение чувствительности, специфичности и объективности оценки результатов; важным фактором является также возможность проведения масштабных скринингов населения. По данным американских лабораторий, традиционные методы исследования пропускают около 20-40% случаев инфицирования хламидийной инфекцией [21]. Молекулярно-биологические методы диагностики хламидийной инфекции Молекулярная биология развивалась, был открыт генетический код, изучена структура и функция ДНК и РНК, доказана роль этих нуклеиновых кислот в хранении генетической информации, это дало новый толчок в изучении микроорганизмов и диагностике заболеваний. Генетический материал стал мишенью для поиска возбудителей инфекции, а выявление ДНК и РНК - прямыми диагностическими методами. Первым молекулярно-биологическим методом стал основанный на гибридизационном анализе метод с использованием олигонуклеотидных зондов. Однако первоначально данный метод требовал использования радиоактивных меток, что влекло за собой высокие требования к условиям работы, высокую себестоимость и трудоёмкость [18]. Методы амплификации нуклеиновых кислот Скачком в диагностике хламидийной инфекции стало появление методов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). МАНК объединяют группу методов, использующих в качестве мишени короткий участок ДНК или РНК, уникальный для того или иного вида возбудителя, который с помощью специфических олигонуклеотидных праймеров энзиматически многократно амплифицируется, причём накопление такого продукта происходит в геометрической прогрессии. Получается, что даже при малом количестве исходного возбудителя в результате копирования, занимающего не более 2 ч, происходит накопление генетического материала, в миллионы раз превышающее начальный уровень. В настоящее время МАНК обладают наибольшей аналитической чувствительностью, что позволяет обнаружить даже минимальное количество возбудителей в исследуемом материале, а значит, выявить инфицированных с минимальной плотностью обсеменённости возбудителем. Высокая диагностическая специфичность реакции определяется олигонуклеотидными праймерами, которые взаимодействуют со строго специфическим участком генома. Изобретение в 1983 г. метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) имело поистине революционное значение для молекулярной биологии, биотехнологии и впоследствии - для клинической лабораторной диагностики. Многочисленные и многолетние исследования показали бесспорное преимущество МАНК перед неамплификационными методами. Диагностическая чувствительность данных тестов находится в пределах 85-98%, а чувствительность тестов последнего поколения вплотную приближается к 100%. Кроме того, для данного метода нет строгих требований к качеству исследуемого материала. Высокая чувствительность и специфичность метода позволили изучать материал, взятый неинвазивным путём - мочу, отделяемое влагалища, это помогло наладить скрининг населения развитых стран на наличие ХИ. В проспективном исследовании, проведённом D. Scholes, показано, что подобный скриниг позволил добиться снижения числа случаев ВЗОМТ на 56% [22]. В процессе ПЦР образуется огромное количество продуктов амплификации - ампликонов. Ампликоны являются одновременно и продуктом амплификации, и матрицей для последующих раундов амплификации. Если произойдет попадание ампликонов после проведения электрофореза в новую партию исследуемого клинического материала или в реактивы, возможна их новая амплификация и появление ложноположительных результатов. Ситуация кардинально изменилась с появлением модификации метода ПЦР, позволяющей совместить амплификацию с одновременной детекцией накопления её продуктов непосредственно в процессе реакции, при этом не прибегая к их извлечению из пробирок. Такая модификация получила название «Real-Time PCR», или «ПЦР в реальном времени» [18]. ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ) - новые возможности диагностики хламидийной инфекции Использование метода ПЦР-РВ стало возможным с появлением технологии флуоресцентно-меченых зондов (ФМ-зондов), которые добавляют в ПЦР-смесь и при появлении специфического продукта амплификации гибридизуются с ним, вызывая увеличение уровня флуоресцентного сигнала [23]. Разработаны специальные приборы, совмещающие в себе амплификатор и флуориметрический детектор. При ПЦР-РВ не используется постамплификационный анализ продуктов реакции и извлечение контаминационно-опасного содержимого пробирок. Обработка ведётся с помощью программного обеспечения прибора, что позволило увеличить объективность интерпретации результатов и сократить время исследования; результат получают уже через 1,5-2 часа после получения клинического материала. Данный метод впервые позволяет проводить количественную оценку содержания ДНК благодаря прямой зависимости между исходным количеством ДНК и началом регистрации флуоресцентного сигнала [23]. Имеются работы, показывающие зависимость между выраженностью клинических проявлений и концентрацией C. trachomatis в отделяемом урогенитального тракта [24]. В Российской Федерации уже разработаны тест-системы на основе ПЦР-РВ и налажено их серийное производство. Тест-системы производства ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора с торговой маркой «Амплисенс» для выявления C. trachomatis прошли государственную регистрацию и получили регистрационные удостоверения Росздравнадзора [18]. NASBA-Real-Time (реакция транскрипционной амплификации НАСБА в реальном времени) В 1991 г. была использована технология для диагностики ВИЧ под названием NASBA (Nucleic acid sequence-based amplification). В настоящее время NASBA - запатентованное название технологии, на базе которой выпускаются коммерческие наборы реагентов с торговой маркой «NucliSENS». Близким аналогом реакции НАСБА является реакция транскрипционной амплификации (ТМА), запатентованная компанией «GenProbe». Основу методики составляет амплификация молекул рибонуклеиновой кислоты (РНК) возбудителей заболеваний при участии ферментов обратной транскриптазы, РНК-полимеразы и РНКазы. При использовании NASBA-теста можно обнаружить лишь живые клетки, в которых синтезируется РНК в процессе их жизнедеятельности. Количество копий рибосомной РНК может составлять от нескольких сотен до нескольких десятков тысяч на клетку, что обеспечивает достаточно высокую концентрацию мишеней для амплификации, даже при минимальной концентрации инфекционных агентов в материале. В связи с этим диагностическая чувствительность таких тестов приближается к 100%. В отличие от РНК, молекула ДНК довольно стабильна и не разрушается после гибели микроорганизмов, поэтому ПЦР-диагностика может иметь положительный результат. В свою очередь, РНК очень нестабильна, после гибели возбудителя довольно быстро разрушается, в связи с чем её определение становится невозможным. Это имеет особенную актуальность после проведения антибактериальной терапии. Доказано, что молекула ДНК выделяется в течение 2-3 нед после окончания терапии, а молекула РНК не определяется уже через 7 дней после её окончания [25]. Разработана тест-система «АмплиСенс Chlamydia trachomatis-РИБОТЕСТ», которая успешно прошла государственные испытания и получила регистрационное свидетельство Росздравнадзора. Стоит отметить, что исходный биоматериал после ПЦР можно исследовать методом НАСБА, в результате этого существует возможность интегрирования указанного метода в протокол лабораторного обследования, что позволит верифицировать возбудителя [18]. Сравнительный анализ чувствительности разных методов диагностики хламидийной инфекции приведён в таблице [26]. Появление в России альтернативных методов диагностики ХИ, таких как НАСБА, с высокой чувствительностью и специфичностью, но использующих другую мишень для амплификации и другой принцип, позволит более объективно оценивать несовпадающие результаты разных методов диагностики (см. рисунок). Этиотропное лечение Лечение лиц, инфицированных C. trachomatis, предотвращает неблагоприятные осложнения в отношении репродуктивного здоровья и продолжения передачи инфекции половым путём, а лечение их половых партнёров может предотвратить реинфекцию и заражение других партнёров. Лечение беременных женщин также предотвращает передачу инфекции новорождённым во время прохождения их по родовым путям. Лечение хламидийной инфекции должно быть своевременным, задержка может привести к осложнениям у части женщин [28]. Препараты выбора: •азитромицин 1 г перорально в разовой дозе или •доксициклин 100 мг перорально 2 раза/день, 7 дней. Альтернативная схема лечения (один из перечисленных ниже препаратов): •эритромицина основание 500 мг перорально 4 раза/день, 7 дней; •эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза/день, 7 дней; •левофлоксацин 500 мг перорально, 1 раз/день, 7 дней; •офлоксацин 300 мг перорально, 2 раза/день, 7 дней. Метаанализ 12 рандомизированных клинических испытаний эффективности 7-дневного курса азитромицина и доксициклина у пациентов с уретральной и шейной инфекцией показал, что препараты одинаково эффективны - 97 и 98% соответственно [29]. Более поздние ретроспективные исследования показали, что по поводу эффективности азитромицина при ректальной инфекции C. trachomatis могут быть сомнения, однако эти исследования требуют доработок [30, 31]. При инфицировании орофарингеальной области должна быть проведена антибиотикотерапия азитромицином или доксициклином, остальные препараты не имеют доказательной базы эффективности. Доксициклин с задержкой высвобождения (Doryx) по 200 мг в день в течение 7 дней может быть альтернативным вариантом лечению доксициклином по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Данный метод является более дорогостоящим, но снижается риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [32]. Эритромицин может быть менее эффективным, чем азитромицин или доксициклин, главным образом из-за частого появления побочных эффектов со стороны желудочно-кишечнго тракта. Левофлоксацин и офлоксацин - эффективные альтернативы лечения, но они более дорогостоящие и не имеют преимуществ. Во время терапии пациенту необходимо воздержаться от половой близости, чтобы исключить передачу инфекции. Для оценки эффективности терапии необходимо повторно сделать НАСБА-исследование на РНК. Лечение хламидийной инфекции у беременных женщин Доксициклин противопоказан во II и III триместрах беременности, он проникает через плацентарный барьер и может вызывать долговременное изменение цвета зубов, гипоплазию эмали, подавление роста костей скелета плода, а также развитие жировой инфильтрации печени. Офлоксацин и левофлоксацин имеют низкий риск для плода во время беременности, с потенциальной токсичностью во время грудного вскармливания, однако данные исследований на животных вызывают озабоченность по поводу повреждения хрящевой ткани у новорождённых [33]. Эритромицин противопоказан во время беременности из-за связанной с лекарством гепатотоксичности. Следовательно, необходимо использовать альтернативную антибиотикотерапию для лечения хламидийной инфекции во время беременности. Клинические испытания доказывают, что применение беременными женщинами азитромицина безопасно и эффективно [34-36]. Пациенты с хламидиозом и ВИЧ-инфекцией должны получать то же лечение, что и пациенты без ВИЧ-инфекции. Препараты выбора: - азитромицин 1 г перорально, в разовой дозе. Альтернативные схемы лечения - один из следующих препаратов: - амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день, в течение 7 дней; - эритромицина основание 500 мг перорально 4 раза/день, 7 дней; - эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза/день, 7 дней; - эритромицин этилсукцинат 400 мг перорально 4 раза/день, 14 дней. Через 3-4 недели после завершения антибиотикотерапии рекомендуется проведение теста NASBA-Real-Time для оценки эффективности проведённой терапии. Кроме того, всем беременным женщинам, у которых диагностирована хламидийная инфекция, через 3 мес после антибиотикотерапии должен быть повторно проведён мониторинг результатов проведённого лечения. Хламидийные инфекции у новорождённых Пренатальный скрининг и лечение беременных женщин - лучший метод профилактики хламидийной инфекции среди новорождённых. Заражение C. trachomatis новорождённых является результатом перинатального воздействия инфицированной шейки матки. Хотя эффективность профилактики хламидийного конъюнктивита с помощью эритромицина в виде глазных мазей не ясна, данная профилактика предотвращает гонококковую офтальмию и поэтому должна проводиться. При заражении первоначально инфицируются слизистые оболочки глаза, ротоглотка, урогенитальный тракт и прямая кишка новорождённых, но чаще всего клиническая картина отсутствует. Вместо этого хламидийная инфекция у новорождённых проявляется конъюнктивитом, который развивается через 5-12 дней после рождения. Хламидийную этиологию следует рассматривать для всех детей в возрасте 30 дней и менее, у которых развился конъюнктивит, особенно если у матери в анамнезе есть хламидийная инфекция. C. trachomatis также может вызывать подострую афебрильную пневмонию, манифестирующую в возрасте 1-3 мес. С введением широкомасштабного пренатального скрининга и лечения беременных женщин хламидийная инфекция среди новорождённых стала встречаться гораздо реже. Заключение До настоящего времени в РФ обследование на хламидийную инфекцию осуществляется в разных профильных учреждениях в соответствии с уровнем знаний, квалификацией и собственным опытом отдельных специалистов. Не разработаны единые для всех специалистов алгоритмы ведения больных с хламидийной инфекцией, а значительное число рутинных лабораторных исследований, обладающих низкой чувствительностью и специфичностью, всё ещё используются в клинической практике. Стоит отметить, что в нашей стране есть возможности, позволяющие благодаря новым технологиям, таким как ПЦР в реальном времени и НАСБА, проводить диагностику хламидийной инфекции на высоком уровне. Внедрение новых технологий диагностики в практическую медицину позволит своевременно выявлять инфицированных лиц, назначать им адекватную этиотропную терапию и снизить риск осложнений.

About the authors

Vitaliy A. Kaptilnyy

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: 1mgmu@mail.ru
MD, Ph.D., leading researcher of Research Department of Women’s Health of Research Center, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology No1 of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

D. V Lystsev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files