ORGAN-PRESERVING TREATMENT IN GYNECOLOGICAL TYPES OF CANCER

Full Text

Введение За последнее десятилетие статистически установлено, что рак приобрёл тенденцию чаще возникать у женщин до менопаузы. Эта закономерность может быть связана с различными причинами, однако основной является отсрочка женщиной беременности и первых родов до 30 лет. Важно отметить, что в настоящее время существенно изменилась тактика ведения пациенток со злокачественными опухолями тела матки, шейки матки и яичников. Раньше лечение предполагало радикальный подход - расширенную экстирпацию матки с придатками (операция Вертгейма) на любой стадии развития опухоли, но сейчас ввиду развития медицины и хирургических методик большинство онкогинекологов склоняется к возможности применения органосохраняющего лечения на ранних стадиях развития новообразования. Главная цель внедрения органосохраняющих методов лечения - сохранить детородный орган женщины и, как следствие, её фертильную функцию, чтобы в дальнейшем женщина могла забеременеть и родить здорового ребёнка [1]. Основная часть Для проведения органосохраняющих операций важно желание женщины иметь детей после хирургического вмешательства и соответствующей медикаментозной терапии, отсутствие или статистически низкий процент рецидива опухоли после проведённого лечения, возможность женщины забеременеть и родить здорового ребёнка после лечения, а также возможное использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Необходимо отметить, что органосохраняющее лечение возможно только при определённых характеристиках злокачественного новообразования: на начальной стадии развития опухоли (стадии IA, IB1), при высокой степени дифференцировки клеток опухоли, отсутствии признаков метастазирования и инвазии опухоли в лимфоваскулярное пространство [1, 2]. Органосохраняющее лечение рака эндометрия Опухоли эндометрия I патогенетического типа развиваются в молодом возрасте на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. Как правило, они высокодифференцированные и имеют более благоприятный прогноз [3]. Для проведения органосохраняющего лечения рака эндометрия необходимо, чтобы опухоль была IA стадии (ограничена эндометрием или с инвазией менее половины толщины миометрия), высокой степени дифференцировки, без распространения за пределы матки, без лимфоваскулярной инвазии по данным МРТ, без метастазов, без подозрительных образований яичника по данным компьютерной томографии (КТ) или трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) [2, 4, 5]. Особенно важна сильная диффузная иммуногистохимическая экспрессия прогестероновых рецепторов и низкая экспрессия эстрогеновых рецепторов при биопсии соскоба эндометрия, поскольку в большинстве случаев органосохраняющее лечение при раке эндометрия I стадии предполагает применение гормональных препаратов [4, 6]. Таким образом, после проведения диагностики - методом аспирационной биопсии или с помощью раздельного диагностического выскабливания с гистероскопией и обнаружения признаков малигнизации эндометрия необходимо проверить, удовлетворяет ли опухоль перечисленным выше характеристикам для назначения гормональной терапии [7, 8]. Если у женщин моложе 45 лет при биопсии выявлена высокодифференцированная опухоль IA стадии, с инвазией менее половины толщины миометрия, то возможно применение химиотерапии препаратами прогестина: используют медроксипрогестерона ацетат, дидрогестерон, а также внутриматочную левоноргестрел-рилизинг-систему [2, 6, 9]. Научно-практические исследования установили, что после химиотерапии при отсутствии рецидива и при реализации репродуктивной функции, то есть рождении ребёнка, показана профилактическая гистерэктомия, чтобы избежать возможного риска рецидива рака эндометрия [2]. Статистика показывает, что у 55% женщин уже в первые 3 мес лечения наблюдался полный ответ на терапию прогестинами. У 34% женщин возник рецидив рака эндометрия. Возможен 2-й вариант лечения, после которого тоже удаётся реализовать детородную функцию, - удаление матки с трубами и сохранение яичников. Однако он требует дооперационного забора ооцитов, криоконсервации ооцитов и эмбрионов, после чего можно воспользоваться помощью суррогатного материнства [10, 11]. Органосохраняющее лечение рака шейки матки Диагностика рака шейки матки на начальной стадии развития затруднена ввиду отсутствия клинической симптоматики и визуально изменённого эпителия влагалищной части шейки матки. В связи с этим необходимо проводить гинекологическое обследование с использованием дополнительных методов исследования - обязательной кольпоскопии с цитологическим исследованием поверхностного соскоба с шейки матки и слизистой цервикального канала [3]. Научно-практические исследования доказали эффективность применения органосохраняющих методик при IA1-, IA2-, IB1-стадиях рака шейки матки [12, 13]. При I стадии опухоль ограничена только маткой. Стадию IA1 можно выявить только по результатам биопсии. Она характеризуется глубиной инвазии опухоли менее или равной 3 мм, горизонтальным распространением менее или равным 7 мм. Стадия IA2 характеризуется глубиной инвазии от 3 до 5 мм и горизонтальным распространением 7 мм или менее. При IB1-стадии опухоль макроскопически видна, глубина инвазии опухоли может составлять до 4 см. Однако все научно-практические исследования доказали эффективность органосохраняющего лечения при размере опухоли менее или равном 2 см [12, 13]. Стадия IB2 не удовлетворяет показаниям для проведения органосохраняющей операции, так как злокачественный процесс становится обширнее, глубина инвазии опухоли в строму шейки матки может быть более 4 см [12-14]. Тактика органосохраняющего лечения пациентки с раком шейки матки ранних стадий включает в себя этап диагностики, который предполагает проведение конизации шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала, после чего полученный материал отправляют на биопсию. Если в крае резекции или соскобе обнаружена дисплазия шейки матки 3-й стадии (CIN III), то выполняют повторную конизацию. При отсутствии CIN III показано диспансерное наблюдение [12]. При выявлении IA1-стадии рака шейки матки по результатам биопсии проводится конизация шейки матки или расширенная трахелэктомия [12, 15]. Если же при биопсии обнаружена IA2-стадия и высокодифференцированная опухоль IB1-стадии, то показана расширенная трахелэктомия. Эта операция предполагает удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища (причём от края опухоли необходимо отступить более 5 мм), двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию и формирование анастомоза между телом матки и влагалищем. Расширенная трахелэктомия выполняется тремя возможными способами - через влагалище, абдоминальным доступом и роботическим методом [16, 17]. После хирургического вмешательства показано диспансерное наблюдение пациентки: обязательный гинекологический осмотр, цитологическое исследование шейки матки и ТВУЗИ каждые 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 6 мес в течение 3-4 лет [12]. Статистика показывает, что после лечения 67% женщин смогли забеременеть и родить здоровых детей без рецидива заболевания. У 33% женщин был зафиксирован рецидив рака шейки матки, неудачные попытки забеременеть, невынашивание беременности [11, 13, 18]. Органосохраняющее лечение рака яичников Рак яичников занимает 3-е место в структуре общей заболеваемости гинекологическими новообразованиями после рака эндометрия и шейки матки. Однако по показателям смертности он опережает рак тела и шейки матки, занимая 5-е место среди причин смерти женщин от общего числа опухолей. Важно отметить, что рак яичников является наиболее сложным в плане диагностики и адекватного лечения, так как на ранних стадиях его развития отсутствует клиническая симптоматика [3]. При своевременном выявлении подозрительных образований яичников у врачей есть больше возможных вариантов лечения, включая и применение органосохраняющих методик. I стадия, когда опухоль ограничена только яичниками, позволяет рассмотреть вариант органосохраняющей операции при желании женщины в дальнейшем планировать беременность. Практические исследования и рекомендации говорят о возможности использования органосохраняющего лечения только при IA-стадии опухоли, когда она затрагивает только один яичник, капсула опухоли не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника и нет злокачественных клеток в смывах из брюшной полости [19]. Если дооперационная биопсия образования яичника, ТВУЗИ, КТ/МРТ доказали злокачественный процесс IA-стадии, то показано хирургическое вмешательство: односторонняя аднексэктомия, резекция второго яичника, оментэктомия, тотальная лимфаденэктомия (удаление лимфоузлов: наружных и внутренних подвздошных, запирательных, парааортальных, паракавальных и т. д.). После операции необходимо выяснить вопрос о назначении адъювантной химиотерапии, она не назначается при высокодифференцированной опухоли IA-стадии. Если опухоль IA-стадии низкодифференцированная, то химиотерапию назначают в виде 4-6 курсов паклитаксела и карбоплатина. При отсутствии рецидива опухоли показано диспансерное наблюдение. Однако если после химиотерапии возник рецидив, необходимо рассмотреть вопрос о проведении циторедуктивной операции. При возможности её выполняют, после чего повторно назначают химиотерапию. Если операция невозможна, то проводят химиотерапию, и пациентку переводят на диспансерное наблюдение [19-21]. Общая пятилетняя выживаемость после этой тактики составляет 67-73%, причём сохраняется возможность забеременеть [22]. Лучевая терапия редко применяется при раке яичников, в основном при резистентности рецидивирующей опухоли к химиотерапии [3, 11]. Лечение, сохраняющее фертильную функцию женщины на поздних стадиях развития опухоли Сохранение фертильной функции женщины с поздней (II, III) стадией развития опухоли полностью зависит от возможностей вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). До проведения гистерэктомии и/или лучевой терапии или транспозиции яичников проводят забор ооцитов и криоконсервацию ооцитов и эмбрионов [23, 24]. С помощью новых экспериментальных технологий разработан метод витрификации ткани яичника, которую затем трансплантируют в полость малого таза или на место яичника. В таком виде ткань яичника способна функционировать от нескольких месяцев до 7 лет. Теоретически возможно прибегать к процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но пока не опубликовано результатов исследований о рождении ребёнка таким образом [24]. Заключение По итогам обзора медицинской литературы можно сделать вывод, что для сохранения репродуктивной функции женщины необходимо внедрять не только модифицированные хирургические подходы, но и ВРТ. Эффективность успешного органосохраняющего лечения на ранних стадиях развития опухоли доказана не только статистически, но и с практической точки зрения. Главным условием проведения органосохраняющей тактики лечения является желание пациентки забеременеть и родить здорового ребёнка. Однако стоит обязательно информировать её о возможных рисках этого лечения (рецидив опухоли после проведённой операции и терапии, невозможность забеременеть, невынашивание беременности). Особенно важно обсуждение тактики ведения пациентки на консилиуме с участием онкогинекологов, лучевых онкологов, репродуктивных эндокринологов и перинатологов.

About the authors

M. O Silkina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

Elena A. Sosnova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: sosnova-elena@inbox.ru
MD, Ph.D., DSci., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty No 1 of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files