EPIDURAL ANALGESIA AND LABORS IN WOMEN WITH A UTERINE SCAR: WHAT IS THE DEGREE OF RISK?

Full Text

Введение Постоянный рост частоты операции кесарева сечения (КС) делает все более и более актуальной проблему рационального способа родоразрешения женщин с рубцом на матке. Известно, что повторное КС увеличивает риск интра- и послеоперационных осложнений для матери, частоту заболеваний новорождённых, повышает вероятность осложнений и требует больших материальных затрат [1-6]. Роды через естественные родовые пути (ЕРП) у женщин с рубцом на матке представляются разумной альтернативой повторному КС [2, 3, 7-10]. Однако вагинальные роды у этой категории женщин продолжают оставаться редким явлением в повседневной акушерской практике. Причиной этого являются, прежде всего, опасения возможного разрыва матки по рубцу [7, 11-13]. При этом вероятность разрыва матки у данной категории пациенток невелика и составляет около 0,2-1,5% [3, 14]. Обезболивание влагалищных родов методом эпидуральной анальгезии (ЭА) у женщин с рубцом на матке проводят редко. До недавнего времени наличие рубца на матке рассматривалось как относительное противопоказание для проведения ЭА в родах в связи с существовавшим мнением о несвоевременной диагностике разрыва матки на фоне обезболивания [15]. Несмотря на то что в настоящее время наличие рубца на матке не является противопоказанием к анестезиологическому пособию в родах через ЕРП у женщин с рубцом на матке, в литературе мало внимания уделено проблеме адекватного и безопасного обезболивания родов у данной категории повторнородящих женщин [16-18]. Цель исследования - изучить влияние эпидуральной анальгезии при влагалищных родах у женщин с рубцом на матке на риск несвоевременной диагностики начинающегося разрыва матки. Материал и методы Работа выполнялась в ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России и проводилась на клинических базах родильного дома ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» Смоленска и ОГБУЗ «Перинатальный центр» Смоленска. Исследование одобрено этическим комитетом Смоленской государственной медицинской академии 13 мая 2010 г. Критерии включения пациенток в группы: 1. Повторнородящие женщины в возрасте 22-40 лет с наличием полноценного рубца на матке после КС; 2. Болевой синдром в родах 5 см по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и выше; 3. Открытие шейки матки на 3-8 см на момент проведения ЭА. Критерии исключения: наличие двух и более рубцов на матке, изменение методики обезболивания с переходом к ЭА, многоплодная беременность, не головное предлежание плода, раскрытие шейки матки более 8 см, болевой синдром в родах менее 5 см по ВАШ. В исследование были включены 69 повторнородящих женщин с рубцом на матке. Пациенток разделили на две группы: в 1-ю группу вошли 38 рожениц, у которых роды через ЕРП обезболивали методом ЭА, во 2-ю группу включили 31 роженицу с рубцом на матке, у которых роды велись без ЭА. Обезболивание родов методом ЭА проводилось роженицам согласно их желанию, если не имелось абсолютных противопоказаний. Группы пациенток были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, интервалу между предыдущими и настоящими родами, сопутствующей гинекологической и соматической патологии. Согласно сроку гестации у 36(95%) женщин 1-й группы и 29(94%) женщин 2-й группы настоящие роды были своевременные (37-41 нед), у 2(5%) рожениц 1-й группы и 2(6%) рожениц 2-й группы - преждевременные (до 37 нед). Оценку эффективности и безопасности ЭА проводили на основании анализа первичных и вторичных конечных точек. Первичные конечные точки включали оценку интенсивности болевого синдрома в родах по ВАШ, оценку моторной блокады по шкале Bromage, изменение среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), оценку состояния плода и частоты маточных сокращений методом кардиотокографии (КТГ). Этапы регистрации данных для первичных конечных точек: этап I - при поступлении роженицы в родильный блок, наличии регулярной родовой деятельности (раскрытие шейки матки составляло 3-8 см) - до обезболивания родов; этап II - в среднем через 30 мин после наступления адекватной анальгезии (60 мин от этапа 1) в 1-й группе и через 60 мин от этапа 1 во 2-й группе; этап III - в среднем через 60 мин после наступления адекватной анальгезии (90 мин от этапа 1) в 1-й группе и через 90 мин от этапа 1 во 2-й группе; этап IV - в среднем через 90 мин после наступления адекватной анальгезии (120 мин от этапа 1) в 1-й группе и через 120 мин от этапа 1 во 2-й группе; этап V - потужной период. Вторичными конечными точками были результаты мониторинга состояния роженицы (этапы I-V); оценка предполагаемых размеров и степени зрелости плода, состояния пуповины, состояния рубца на матке после КС методом УЗИ; оценка состояния новорождённого на 1-й и 5-й минутах после рождения по шкале В. Апгар; потребность в местных анестетиках для ЭА; продолжительность всех периодов родов; величина кровопотери; осложнения и оперативные вмешательства в родах. Все вторичные точки регистрировались однократно, если не сказано иначе. Статистическая обработка данных. Распределение всех представленных в исследовании показателей соответствовало нормальному закону. Нормальность распределения определяли по методу Шапиро-Уилка. Выборочные результаты описательной статистики представлены в виде среднего значения и ошибки среднего. Уровень значимости принят равным 0,05, мощность критерия - 0,8. Статистический анализ проводили в пакете Microsoft Excel 10 и в среде статистического пакета R (http: r-project.org). Результаты исследования Проведён анализ динамики средних значений болевых ощущений по ВАШ и витальных показателей (АДср., ЧСС, ЧДД) во время и вне схваток/потуг в первом и втором периодах родов у пациенток в 1-й и 2-й группах (табл. 1). Выраженность моторной блокады нижних конечностей у всех пациенток в 1-й группе на фоне ЭА составляла 0 баллов по шкале Bromage. Всем пациенткам для определения состояния плода на всех этапах в родах проводили КТГ-мониторинг. Оценивали ЧСС плода, частоту маточных сокращений. Базальный ритм составлял 120-160 сокр/мин, амплитуда вариабельности ритма равнялась 10-25/мин, акцелерации спорадические, децелерации отсутствовали. Оценка состояния плода в родах на всех этапах исследования по шкале Савельевой составляла 8-10 баллов. Частота маточных сокращений на фоне установившейся регулярной родовой деятельности соответствовала 3-4 схваткам за 15 минут, продолжительность схваток составляла 30-50 с. Для обезболивания родов мы старались использовать наименьшую эффективную дозу местного анестетика [18, 19]. Потребность в ропивакаине у пациенток в 1-й группе определяли, исходя из выраженности болевого синдрома в родах по ВАШ и величины раскрытия шейки матки на момент проведения ЭА (табл. 2). После выполнения ЭА среднее значение времени от развития анальгезии до полного раскрытия шейки матки (10 см) в 1-й группе составило 121,7 ± 9,9 мин, среднее значение продолжительности первого периода родов в 1-й группе было равно 368,6 ± 14,7 мин, во 2-й группе - 337,6 ± 23,7 мин, без достоверных отличий между группами. Потужной период протекал без осложнений у всех рожениц в исследуемых группах, и его продолжительность в 1-й группе составила 22,6 ± 1,2 мин, во 2-й группе - 25,0 ± 1,9 мин. Средние значения длительности третьего периода родов составили в 1-й группе 10,1 ± 0,7 мин, во 2-й группе - 7,7 ± 0,6 мин. Средние значения общей продолжительности родов в 1-й группе были равны 401,4 ± 15,1 мин, во 2-й группе - 370,3 ± 24,4 мин и не имели достоверных отличий между группами. Средние значения кровопотери в родах у женщин в 1-й группе составили 261,8 ± 33,7 мл, во 2-й группе - 304,8 ± 43,6 мл, различия между группами не были достоверными. Через ЕРП завершились роды у 36(94,7%) пациенток в 1-й группе и у 31(100%) женщины во 2-й группе. В 1-й группе в двух случаях тактика ведения родов изменилась в пользу операции КС. В одном случае (2,6%) была заподозрена несостоятельность рубца на матке, подтвердившаяся во время КС, в другом (2,6%) - роды завершились с помощью операции в связи с ухудшением состояния плода. В обоих случаях исход родов для матери и ребёнка был благоприятным. Обсуждение результатов Всем пациенткам с рубцом на матке после КС проводили тщательное обследование, и определялась возможность ведения родов через ЕРП. План составлял консилиум врачей при выявлении полноценного рубца на матке, отсутствии противопоказаний для вагинальных родов и с согласия пациентки. Роды у пациенток с рубцом на матке велись совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, при развёрнутой операционной и тщательном мониторинге состояния роженицы и плода. Клиническими критериями полноценного рубца считали отсутствие боли в области рубца, безболезненную пальпацию предполагаемого рубца через передний свод влагалища, отсутствие анамнестических данных, указывающих на возможность формирования неполноценного рубца. По данным УЗИ полноценным считался рубец толщиной не менее 3 мм, однородный на всём протяжении, без патологических включений с наличием локусов кровотока в тканях, окружающих рубец [2, 20]. У 30 (78,9%) пациенток 1-й группы и 25 (80,6%) пациенток 2-й группы развилась регулярная родовая деятельность. У 7 (18,4%) женщин 1-й группы и 5 (16,1%) - 2-й группы произошло преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). У всех пациенток с ПИОВ родовая деятельность развилась с интервалом 2-5 ч. Наиболее частыми осложнениями течения родов были аномалии родовой деятельности, что соответствует имеющимся в литературе данным [2]. Слабость родовой деятельности (СРД) зарегистрирована у 8 (21%) пациенток в 1-й группе и у 9 (29%) - во 2-й группе. Родостимуляция окситоцином проводилась всем пациенткам с СРД. При проведении родостимуляции роженицы предъявляли жалобы на более интенсивные болевые ощущения, оцениваемые ими на 8-10 см по шкале ВАШ. ЭА у пациенток со СРД в 1-й группе выполняли после начала родостимуляции и развития хорошо выраженной, регулярной родовой деятельности. Дискоординация родовой деятельности (ДРД) диагностирована у 2(5,2%) рожениц 1-й группы. ЭА оказывала хороший лечебный и анальгетический эффект у всех рожениц с ДРД. Несмотря на то что СРД и ДРД - наиболее частые осложнения в родах через ЕРП у женщин с рубцом на матке и являются одними из ведущих причин повторного КС в родах у данной категории пациенток [2], в нашем исследовании они ни разу не приводили к операции КС. В одном случае (2,6%) у роженицы 1-й группы на фоне ЭА в родах была заподозрена несостоятельность рубца на матке, подтвердившаяся во время операции КС. Приводим описание этого случая. Клинический случай. Пациентка 29 лет со второй беременностью, роды вторые. По данным УЗИ, при сроке беременности 38-39 нед: один плод в головном предлежании, предполагаемая масса 2900-3000 г, толщина рубца на матке 3,0 мм. Диагноз: роды вторые, своевременные, оперативные, в головном предлежании. Рубец на матке после кесарева сечения. Хронический пиелонефрит. Начавшийся разрыв матки по старому рубцу после кесарева сечения. Выполнена лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением старого кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Кровотечение в родах. Роженице проведена ЭА 30 мг 0,15% раствора ропивакаина с целью обезболивания родов при раскрытии шейки матки 4 см и интенсивности болевых ощущений 10 см по ВАШ. Проводился КТГ-мониторинг, гистерография, мониторинг состояния роженицы. Через 30 мин после проведения ЭА выраженность болевых ощущений у роженицы составляла 3 см по ВАШ. Через 45 мин после начала ЭА у женщины появились постоянные резкие боли внизу живота - 9 см по ВАШ. Поведение женщины беспокойное, неадекватное. На мониторе не отмечено изменений со стороны АД, однако зафиксировано увеличение ЧСС на 12% и ЧДД на 10%. При пальпации отмечалась резкая болезненность в области рубца - 10 см по ВАШ, изменение тонуса матки. На КТГ - признаки ухудшения состояния плода, изменение сердцебиения плода, характера маточных сокращений и прекращение родовой деятельности. Женщине проведено КС в экстренном порядке. Обезболивание - общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Оценка новорождённого по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах составила 8 и 8 баллов. Кровопотеря равнялась 1100 мл. Исход для матери и новорождённого благоприятный: выписаны домой на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Приведённое наблюдение наглядно иллюстрирует, что ЭА, выполненная согласно Клиническим рекомендациям Минздрава РФ, и постоянный мониторинг состояния роженицы и плода дают возможность адекватно обезболить влагалищные роды у женщин с рубцом на матке и не пропустить начинающийся разрыв матки. У большинства детей в 1-й и 2-й группах оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов. Средние значения оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах между группами не имели достоверных различий. Большинство новорождённых имели массу 3200-3900 г. Средние значения массы младенцев были равны: в 1-й группе - 3565,0 ± 182 г, во 2-й группе - 3650 ± 170 г и не имели достоверных различий. Большинство новорождённых имели длину тела 51-55 см. Средние значения длины тела младенцев 1-й группы составили 52,44 ± 0,66 см, 2-й группы - 54,56 ± 0,62 см. Среднее значение массово-ростового коэффициента составило 67,98 ± 0,27 ед. Выводы Эпидуральная анальгезия при влагалищных родах у женщин с рубцом на матке не оказывает влияния на риск несвоевременной диагностики начинающегося разрыва матки. Диагностическими критериями начинающегося разрыва матки на фоне эпидуральной анальгезии следует считать любой из перечисленных симптомов: появление выраженного болевого синдрома, не связанного с сократительной активностью матки, признаки внезапного ухудшения состояния плода, изменение сердцебиения плода, изменение тонуса матки и характера её сокращений, прекращение родовой деятельности, а также внезапное изменение одного или нескольких витальных показателей роженицы (АДср, ЧСС, ЧДД).

About the authors

Konstantin A. Bozhenkov

Clinical Hospital No 1

Email: kbozhenkov@gmail.com
MD, PhD, anesthesiologist-resuscitator of the highest qualification category of the Department of Anaesthesiology and Reanimation of the Obstetric Corps of the Clinical Hospital No 1, Smolensk, 214006, Russian Federation Smolensk, 214006, Russian Federation

T. A Gustovarova

Clinical Hospital No 1; Smolensk State Medical University

Smolensk, 214006, Russian Federation; Smolensk, 214019, Russian Federation

E. M Shifman

Moscow Regional Clinical and Research Institute

129110, Moscow, Russian Federation

V. L Vinogradov

A.I. Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency

Moscow, 123098, Russian Federation

References

Supplementary files