MODERN METHODS OF VISUALIZATION OF PATHOLOGICAL PLACENTATION

Full Text

Частота патологической плацентации в популяции за последние годы сильно возросла. К возможным причинам относят увеличение среднего возраста наступления беременности, рост частоты операции кесарева сечения или других операций на матке, воспалительные заболевания половых органов и т. д. Точная этиология нарушения прикрепления плаценты неизвестна. Отмечено, что частота приращения плаценты возрастает с увеличением возраста беременной женщины, при наличии у пациенток рубца на матке после кесарева сечения (КС), консервативной миомэктомии (МЭ) и др. В данной группе частота патологической плацентации доходит до 39%. При нормальной беременности плацента формируется в зоне имплантации за счёт соединения ворсин хориона и децидуальной оболочки. В отсутствие полноценно сформированной децидуальной оболочки возможна аномальная имплантация. Вариантами аномальной плацентации являются предлежание и врастание плаценты. Нарушение прикрепления плаценты связано с повышенным риском развития её преждевременной отслойки, а также послеродовых кровотечений, внутриутробной и интранатальной гибели плода. Приращение плаценты возникает приблизительно у 9% женщин с предлежанием плаценты и у 0,004% женщин без предлежания плаценты [1, 2]. Принципиально важным моментом является своевременная диагностика данной патологии для подготовки и выбора объёма оперативного вмешательства при родоразрешении, которое всегда сопряжено с повышенной кровопотерей. В настоящее время при наличии патологической плацентации предпочтение отдаётся выполнению органосохраняющих операций. С целью снижения кровопотери предложены различные методики, в том числе применение эмболизации маточных артерий, использование аргонового луча при глубокой инвазии плаценты с врастанием её в стенку мочевого пузыря, перевязки внутренних подвздошных артерий во время проведения кесарева сечения, кесарево сечение (КС) без отделения плаценты с последующей терапией иммуносупрессивными препаратами [3, 4]. Методом родоразрешения женщин с нарушением прикрепления плаценты является операция КС, однако во многих случаях объём оперативного вмешательства расширяется до надвлагалищной ампутации (НА) или экстирпации матки (ЭМ) из-за клинических проявлений приращения плаценты в виде массивного кровотечения при попытке её отделения. К сожалению, до сих пор во многих случаях это опасное для жизни беременной женщины осложнение выявляется только во время родов. В связи с этим своевременное выявление и точное определение нарушения прикрепления плаценты и его вида, а также предоперационная подготовка имеют решающее значение, так как значительно снижают риск интраоперационных осложнений и приводят к более благоприятным исходам. Всё вышесказанное указывает на необходимость точной диагностики данного состояния для выбора оптимального срока и объёма оперативного вмешательства. К сожалению, во время беременности выявить патологическую плацентацию только по клиническим признакам невозможно. С этой целью предложены дополнительные методы исследования - ультразвуковые и другие лучевые методы. Хотя возможности методов лучевой диагностики в перинатальной медицине за последние десятилетия существенно увеличились, однако опасность лучевой нагрузки на плод существенно снижает возможность использования рентгенологических методик в акушерстве. Первичным методом диагностики патологии прикрепления плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ). Применение цветового допплеровского картирования даёт возможность определить особенности плодового и плацентарного кровотоков, что позволяет с бо́льшей точностью поставить данный диагноз и уточнить степень инвазии плаценты. По данным ряда авторов, чувствительность УЗИ составляет 80-90%, специфичность - 98%, хотя стоит отметить, что в литературе приводятся и более скромные данные. Z.S. Bowman и соавт. в своем исследовании установили, что чувствительность метода составляет лишь 53% и специфичность - 88%, то есть у каждой второй беременной диагноз врастания плаценты данными УЗИ не подтверждён [5]. Интересно, что УЗИ может прогнозировать врастание с I триместра беременности, но при этом ультразвуковые характеристики могут изменяться в зависимости от степени зрелости плаценты, месторасположения плаценты и срока гестации. Определение степени врастания хориона необходимо также перед выскабливанием полости матки, так как данное состояние грозит массивными кровотечениями. Знание о наличии врастания и степени инвазии поможет врачам подготовиться к данной процедуре. Некоторые авторы отмечают, что уже с 8-9 нед беременности можно говорить о возможном врастании плаценты, опираясь на сосудистые изменения в плаценте. Дополнительно возможно использование допплерометрии, с помощью которой при подозрении на приращение плаценты определяют наличие в толще миометрия участков с лакунарным типом кровотока, повышение кровотока между маткой и мочевым пузырем, наличие кровотока в области рубца после кесарева сечения [6, 7]. Однако при расположении плаценты по задней стенке матки или рёбрам матки определить наличие приращения плаценты с помощью допплерометрии не всегда представляется возможным. Эти ситуации требуют более высокоинформативных методов диагностики, одним из которых является магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ плаценты может предоставить ценную информацию о нескольких важных физиологических параметрах, включая кровоток, перфузию и состояние оксигенации, которые потенциально могут служить чувствительными биомаркерами для отрицательных изменений даже на ранних стадиях беременности и при этом не несут лучевой нагрузки [8]. МРТ является прекрасным методом диагностики структурных и функциональных нарушений плаценты. Кроме того, МРТ-исследования особенно эффективны для анализа физиологии и функции сосудов плаценты, так как они предоставляют широкий спектр возможностей для определения основных физиологических параметров, таких как кровоток, перфузия и оксигенация. МРТ является неинвазивным комплексным методом, позволяющим оценить функцию плаценты напрямую. За последние несколько лет в лабораторные и научные клинические исследования внедрены следующие методики МРТ: определение перфузии плаценты с помощью артериальных спин-меток (arterial spin labeling - ASL), в которых значения T1 зависят от тока крови; исследование оксигенации на основании «зависимых концентраций кислорода» (blood oxygen level dependent - BOLD), в которых изменения T2 отражают насыщение гемоглобина кислородом; методика усиленной оксигенации T1 (oxygen enhanced - OE); диффузионная спектральная томография (diffusion weighted MRI - DW MR) для количественного измерения диффузии молекул воды в биологических тканях [5]. Несмотря на потенциальные возможности указанных методик в неинвазивной оценке функции плаценты, перфузии плаценты и её оксигенации, использование МРТ с этой целью пока ограничено научными и экспериментальными работами, хотя представляется перспективным направлением [5, 9]. Однако, несмотря на наличие многочисленных методов МРТ для изучения плацентарной функции, исследования in vivo ограничены, и в настоящее время не существует принятого на основе МРТ метода определения нормальной или патологической плацентарной функции. Частично это объясняется отсутствием консенсуса в отношении протоколов визуализации, низким качеством изображения, особенно в магнитных лентах с низким магнитным полем, а также нехваткой обученных специалистов, что осложняет получение информации при больших выборках пациентов. Дополнительные препятствия представляет сложная сосудистая архитектура плаценты, которая часто приводит к неубедительным данным и неадекватным теориям для описания сигнала. Некоторые сложности возникают с интерпретацией результатов МР-снимков. По мнению L. Alamo и соавт., выявление патологии прикрепления плаценты по данным МРТ зависит от опыта врача и глубины инвазии плаценты [9]. Учитывая увеличение числа беременных с экстрагенитальной патологией, повышение возраста наступления беременности, числа беременностей после вспомогательных репродуктивных технологий и других причин, способствующих росту частоты операций кесарева сечения, истинное приращение плаценты также имеет тенденцию к росту, и своевременная точная диагностика истинного приращения плаценты приведёт к снижению частоты осложнений, связанных с родоразрешением таких беременных, путём подключения к операции смежных специалистов (сосудистого хирурга и уролога, гемотрансфузиолога) и своевременному оказанию помощи [10], к снижению частоты развития геморрагического шока III-IV степени, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома) и таким образом снизит перинатальную и материнскую заболеваемость и смертность [11]. Первичную диагностику целесообразно выполнять с помощью методик УЗИ, а точную - с помощью МРТ. Однако для того, чтобы продвинуться в этом направлении, необходимо проведение дополнительных фундаментальных исследований с использованием моделей на животных для улучшения понимания патофизиологии нарушения плацентации и популяционных исследований по применению МРТ в акушерстве.

About the authors

A. F Kadyrova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

K. B Puzakov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

Andrey V. Murashko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: murashkoa@mail.ru
MD, PhD, Dsci., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

T. A Seredina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

I. V Gadaeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References