Urgent states in obstetrics. Experience gained by a mobile resuscitation center

Full Text

Проблема качества оказания медицинской помощи актуальна для большинства стран мира. Даже в странах с высоким уровнем оказания медицинской помощи населению тысячи человек погибают в результате врачебных ошибок и непрофессиональных действий медицинского персонала. Это обстоятельство привлекает все большее внимание общественности к вопросам безопасности больного при оказании медицинских услуг, оценке степени риска медицинских процедур, «прозрачности» медицинской деятельности и правовой профессиональной ответственности. В акушерстве данная проблема воспринимается особенно остро, так как затрагивает здоровье и жизнь матери и плода. Анестезиология занимает особое место среди медицинских специальностей. С одной стороны, она призвана реализовать одну из своих главных функциональных задач - защитить больного от хирургической агрессии. А с другой стороны, как ни парадоксально, любое анестезиологическое пособие не исключает развития тех или иных осложнений. Использование сложных технических средств и комплекса специальных инвазивных и неинвазивных процедур, применение сильнодействующих препаратов в качестве компонентов анестезии, а также человеческий фактор - все это условия для развития осложнений, в том числе потенциально опасных для жизни больного. Однако даже низкий процент осложнений и смертности вследствие анестезии, а также вероятность ошибки анестезиолога рассматриваются больными или их родственниками как неприемлемые. Учитывая важность и социальную значимость проблемы, в 2010 г. в Хельсинки представители мирового анестезиологического сообщества, в том числе и России, подписали «Декларацию по безопасности больного в анестезиологии». Основной призыв Декларации: объединить усилия и повысить безопасность пациентов. Актуальными стали такие понятия, как качество оказания медицинской помощи, безопасность пациента при оказании медицинских услуг, погрешность или грубое нарушение в работе медицинских работников при выполнении медицинских процедур. Одним из критериев качества проводимого анестезиологического пособия считается уровень его безопасности для больного. Показатель летальности является только грубой оценкой риска, связанного с анестезией, который в качестве точки отсчета позволяет делать определенные выводы о стандартах лечения, несмотря на отсутствие единых критериев понятия «анестезиологическая смерть». В 1950-80-х годах этот показатель колебался в широких пределах. Так, в США показатель летальности при проведении общей анестезии составлял 1:2680 (по H. K. Beecher, D.P.Todd, 1954), а в Великобритании риск смерти, предположительно связанный только с анестезией, достигал 1:10 000 (по J.N. Lunn,W.W. Mushin,1982). За последние 50 лет показатель анестезиологической смертности существенно снизился, и в настоящий момент считается, что вероятность анестезиологической смерти при плановой операции составляет 1:200 0001:300 000 (по Sentinel, 1998). Как минимум 2 обстоятельства в конце прошлого столетия способствовали снижению осложнений при проведении анестезии: внедрение принципа многоком- понентности анестезии и мониторного наблюдения за показателями жизнедеятельности пациента. Анестезиология как медицинская дисциплина позволяет добиться низкой периоперационной летальности. Однако причины смерти и тяжелых осложнений, связанные с анестезиологическим пособием, на протяжении десятилетий остаются те же, когда возникают непосредственные или потенциальные угрозы для жизни больного. В основном это аспирация желудочного содержимого, обструкция дыхательных путей, аллергия на лекарственные средства или их передозировка, неадекватное наблюдение за стажерами, погрешности послеоперационного наблюдения, недостаточный мониторинг, ошибки введения лекарств. Вместе с тем следует подчеркнуть, что одним из направлений повышения безопасности работы сложных систем являются упрощение и стандартизация процессов. В анестезиологической практике, особенно акушерской, когда в центре внимания - жизнь матери и плода, внедрение и поддержание стандартов лечения, протоколов проведения анестезиологического пособия, стандартов мониторинга, а также внедрение единой организационной структуры анестезиолого-реанимаци- онной службы - основные направления для уменьшения риска ошибок и развития осложнений. Важнейшим фактором, определяющим уменьшение риска осложнений, является совершенствование уровня профессионального образования. Одна из основных задач здравоохранения Москвы - профилактика и снижение материнской и младенческой смертности, так как эти показатели имеют социальнополитическое значение и определяют уровень развития общества и здравоохранения региона в целом. В то же время приходится констатировать, что до последнего времени жизнеугрожающие состояния в акушерской практике (тяжелые формы гестоза, массивные кровотечения, гнойно-септические осложнения и декомпенсация экстрагенитальной патологии) оказывают существенное влияние как на исходы беременности и родов, так и на уровень материнской смертности в регионе и стране в целом. Совершенствование системы оперативного управления организацией неотложной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в зависимости от степени риска и возможностей лечебно-профилактических учреждений региона проводится путем реализации двух взаимосвязанных задач: • внедрение и совершенствование инновационных форм организации оказания медицинской помощи; • разработка и клиническое применение протоколов (алгоритмов) оказания медицинской помощи. Следует признать, что выбор форм организации медицинской помощи невелик, а методы лечения женщин с акушерско-гинекологической патологией, находящихся в критическом состоянии, представлены достаточно широко. Однако большинство предлагаемых принципов и подходов к интенсивной терапии реализуется только в крупных лечебно-профилактических и родовспомогательных учреждениях, имеющих соответствующую материально-техническую базу и большой опыт работы по оказанию реанимационной помощи, в том числе пациенткам акушерских стационаров в критическом состоянии, а также располагающих возможностью межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки. Под критическим состоянием в акушерстве следует понимать крайнюю степень патологии, при которой требуется искусственное замещение или активная поддержка жизненно важных функций организма матери и плода. Изучение критических состояний в акушерско- реанимационной практике с учетом анализа причин, объемов проведения интенсивной терапии и профилактики этих состояний является одной из важнейших задач практического здравоохранения в целях снижения материнской смертности. По данным ВОЗ (2005 г.), ежегодно из 210 млн беременных в мире 500 тыс. (0,3%) умирают в связи с родами и беременностью. Причинами материнской смертности являлись: кровотечения - 25%, инфекция - 15%, эклампсия - 12%, аборт - 3%, трудные роды - 8%, другие прямые причины - 8%, косвенные причины - 20%. Материнская смертность в России в последние годы все еще остается достаточно высокой: 2008 г. - 22,7 на 100 тыс. родившихся живыми, 2009 г. - 26,1, 2010 г. - 18,6. От септических осложнений умирает каждая 4-я (23,4%) роженица, от кровотечений и экс- трагенитальных осложнений - каждая 5-я (22,1 и 21,2% соответственно), каждая 7-я (13,2%) - от тяжелых форм гестоза. В целях дальнейшего повышения качества оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи в государственных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы приняты к исполнению положения приказа Минздравсоцразвития России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”» и приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 01.09.2011 № 800 «О единой тактике, диагностике и лечении неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы». Выездной центр реанимации (ВЦР) Городской клинической больницы (ГКБ) им. С.П. Боткина - первый в нашей стране, он был основан более 45 лет назад под непосредственным руководством акад. АМН СССР В. А. Неговского сотрудниками лаборатории общей реаниматологии АМН СССР А.Ю. Аксельродом и В. Н. Семеновым. Создание данного вида мобильной экстренной специализированной помощи было жизненно необходимо для реализации социального заказа по внедрению и совершенствованию зарождающейся анестезиолого-реанимационной службы в больницах и родильных домах Москвы. По приказу Московского городского отдела здравоохранения в 1964 г. были созданы такие выездные бригады по лечению терминальных состояний и приданы отделению неотложной хирургии ГКБ № 4. В их составе работали сотрудники лаборатории общей реаниматологии АМН СССР и практические врачи-анестезиологи, а общее научно-методическое руководство осуществлялось ученым советом лаборатории общей реаниматологии АМН СССР во главе с акад. АМН СССР В.А. Неговским. В 1965 г. в связи с расширением реанимационного отделения в ГКБ им. С. П. Боткина, являющегося клинической базой лаборатории общей реаниматологии АМН СССР, до 20 коек анестезиолого-реанимацион- ные бригады были переведены в ГКБ им. С. П. Боткина и выделены в самостоятельное структурное подразделение - ВЦР. В настоящее время выездные анестезиолого-реа- нимационные бригады являются мобильным подразделением ГКБ им. С. П. Боткина. Руководит данными бригадами врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории И.В. Братищев при тесном сотрудничестве и взаимодействии с главными специалистами Департамента здравоохранения г. Москвы по акушерству и гинекологии - проф. А. Г. Коноплян- никовым, по анестезиологии и реаниматологии - доц. Д. Н. Проценко. В процессе развития и совершенствования ВЦР его профиль и функции не раз подвергались изменениям, оставались незыблемыми лишь цели и задачи, заложенные при создании. Основным направлением деятельности ВЦР по-прежнему является оказание реанимационной помощи в 35 акушерских стационарах города, так как социальный заказ на эту специализированную службу остается актуальным и сегодня. Это обусловлено тем, что врачи в каждом отдельно взятом роддоме сравнительно редко встречаются с лечением больных, находящихся в критическом состоянии, и, не имея достаточного опыта практической реаниматологии, с учетом специфики основной деятельности и условий ее проведения, нуждаются в привлечении дополнительных сил и средств. Для выполнения лечебно-консультативной реанимационной помощи в ВЦР круглосуточно дежурят 2 врача анестезиолога-реаниматолога и 2 медбрата- анестезиста. Бригада оснащена портативным, реанимационным оборудованием, набором медикаментов, имеется возможность осуществлять на месте лабораторное исследование гемограммы, электролитов крови, кислотно-щелочного состояния и газов крови, что позволяет судить о газообмене, центральном и периферическом кровообращении, состоянии гемокоагуляции и кислотно-щелочном равновесии. Бригада имеет в своем распоряжении спецмашину-реанимобиль, оборудование которой позволяет транспортировать больных с нарушениями витальных функций из различных стационаров города в отделение реанимации ГКБ им. С. П. Боткина или другие специализированные центры Москвы. За 2008-2010 гг. сотрудниками ВЦР выполнено 755 вызовов и оказана помощь 534 родильницам и роженицам, находящимся в критических состояниях в акушерских клиниках Москвы (см. таблицу). Анализируя представленные данные, необходимо отметить устойчивую тенденцию к снижению числа вызовов по поводу тяжелых форм гестоза, однако на этом фоне увеличивается относительная доля вызовов по поводу массивной кровопотери и ее осложнений. Работая совместно с врачами родильных домов, сотрудники выездных бригад определяют причины развития критических состояний, тактику ведения родильниц и рожениц, выполняют инструментальные и лаборатор- Структура вызовов ВЦР в родильные дома Москвы за 2008-2010 гг., % Вид патологии 2008 г. 2009 г. 2010 г Массивная кровопотеря 50 63 54 Тяжелые формы гестоза 32 28 36 Прочие 18 9 10 ные исследования, непосредственно на месте оказывают различные виды респираторной поддержки, инфузион- но-трансфузионную терапию, коррекцию гомеостаза. Это позволяет в большинстве случаев стабилизировать витальные функции пациенток и выводить их из критического состояния, дальнейшее динамическое ведение больных осуществляется также врачами бригады. Массивная кровопотеря - одна из основных проблем общей реаниматологии. Акушерские кровотечения занимают ведущее место среди причин материнской смертности. Массивная кровопотеря подразумевает потерю 25-30% объема циркулирующей крови (ОЦК), т.е. более 2000-2500 мл. Патофизиология беременной женщины, проявление тяжелых форм гестоза, анемии, осложнения течения родов определяют особенности акушерских кровотечений, при которых довольно быстро формируется полиорганная недостаточность (ПОН): респираторный дистресс-синдром взрослых, острое паренхиматозное повреждение легких, декомпенсация ДВС-синдрома, сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга. Летальность при развитии ПОН достигает 80%. Выездная реанимационная бригада ГКБ им. С.П. Боткина ежегодно оказывает помощь 35-60 роженицам и родильницам с массивной кровопотерей. Причинами развития кровотечений являются атония и гипотония матки - 48%, преждевременная отслойка плаценты - 25%, разрыв матки - 13%, эмболия околоплодными водами - 14%. Врачи анестезиологи-реаниматологи ВЦР совместно с врачами родильных домов: • определяют тактику ведения данного контингента больных; • осуществляют коррекцию инфузионно-трансфузи- онной терапии с учетом показателей лабораторных и инструментальных методов обследования; • определяют длительность и объем респираторной поддержки; • осуществляют стабилизацию витальных функций; • при прогрессировании осложнений постгеморраги- ческого периода определяют показания к переводу родильниц с нарушениями витальных функций и осуществляют их транспортирование в специализированные центры и реанимационные отделения многопрофильных клинических больниц г. Москвы. Лечение акушерских, массивных кровотечений осуществляется, как правило, своевременно, комплексно и ведется одновременно в трех направлениях: хирургическая остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза. Учитывая современные тенденции в трансфузиоло- гии, протокол инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере, осуществляемой совместно с сотрудниками реанимационной бригады, претерпел качественные изменения. Они обусловлены: • применением препаратов крахмала (с переходом на препараты модифицированного желатина) для стабилизации ОЦК: ~ 20%; • увеличением объемов переливаемой свежезамороженной плазмы в среднем с 18 до 31%; • снижением объемов эритроцитарной массы в среднем с 38 до 13%; • применением кристаллоидных растворов ~ 36%; • соотношением коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1,5 соответственно; • внедрением аппаратов для интраоперационной аутогемотрансфузии; • применением транексамовой кислоты при активации фибринолиза; • применением допамина, как в остром периоде нестабильной гемодинамики, так и в постреанимаци- онном периоде в целях органопротекции. Данный качественный состав инфузионных сред действительно ликвидирует гиповолемию; использование вазопрессоров исключает проявление эпизодов критической гипотензии, восстанавливается адекватный диурез и это гемодинамическое благополучие отодвигает на второй план восполнение глобулярного объема крови, а также недооценивается отрицательный эффект гемодилюции и дефицита эритроцитов. В остром периоде реанимации, конечно, речь не идет об использовании отмытых эритроцитов, но и применение эритроцитарной массы нередко откладывается в связи с тем, что гиповолемия ликвидирована и гемодинамика стабильна, а также по организационным факторам, таким как: • невозможность 1-2-дневного хранения эритроци- тарной массы в родильном доме, а нередко и на станции переливания крови г. Москвы; • недоступность применения альтернативы - пер- фторана; • недооценка показаний для переливания свежеконсервированной крови (НЪ < 30 г/л, Н < 10 л/л). Примером внедрения инновационных технологий в акушерстве может служить интраоперационная реин- фузия крови. С 1914 г. эту методику применяли при операциях по поводу нарушенной трубной беременности. Однако в этом случае возникают проблемы, связанные с неотмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина. Новой эрой в трансфу- зиологии стало внедрение специальных аппаратов С^П- saver, позволяющих получать отмытые эритроциты. Противопоказанием к аппаратной реинфузии является наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя, злокачественных новообразований. В целях реализации городской программы «Поддержка материнства и детства» и при поддержке главных специалистов Департамента здравоохранения Правительства Москвы по акушерству, гинекологии проф. М.А. Курцера и анестезиологии-реаниматологии проф. Е.А. Евдокимова в практику выездного центра реанимации ГКБ им. С.П. Боткина с 2005 г. внедрен аппарат «OrthoPAT» для интраоперационной аутогемотрансфузии. Достоинствами этой модели Сell-saver являются портативность, малые габариты и возможность транспортировки к пациенту. С 2006 по 2010 г. успешно выполнены 73 аппаратные интраопе- рационные аутогемотрансфузии при массивной акушерской кровопотере. Пациенткам возвращено около 54 л. эритроцитарной взвеси с Ht более 60%, что соответствует более чем 100 л или 400 дозам донорской эритроцитарной массы. Таким образом, тактика лечения больных с массивной кровопотерей включает мероприятия, направленные на устранение дефицита ОЦК, коррекцию гомеостаза, ликвидацию нарушений гемокоагуляции и микроциркуляции, что позволяет сократить период нестабильной гемодинамики, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), уменьшить количество больных с манифестацией ПОН. Терапия при тяжелых формах гестоза (преэклампсии) У больных с тяжелыми формами гестоза интенсивная терапия направлена на нормализацию гемодинамики, микроциркуляции, коллоидно-осмотических, водно-секторальных и других нарушений. Организационные мероприятия: • беременных с тяжелым гестозом, преэклампсией, эклампсией экстренно госпитализируют в ближайший акушерский стационар (преимущественно при многопрофильной больнице), имеющий отделение интенсивной терапии и отделение для выхаживания недоношенных детей; • лечение тяжелого гестоза, преэклампсии и эклампсии проводится совместно с анестезиологами-ре- аниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов; • при выявлении тяжелых форм гестоза (HELLP- синдром, острый жировой гепатоз беременных, эклампсия) незамедлительно информируют главного врача родильного дома или заместителя главного врача по родовспоможению ГКБ. Цель лечения тяжелого гестоза (преэклампсии) - предотвращение нарастания его тяжести (преэкламп- сии), предупреждение судорог, восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, оптимальное родоразрешение. В лечении гестоза следует придерживаться следующих положений: • восстановление функций ЦНС с целью профилактики эклампсии; • снятие генерализованного спазма сосудов; • улучшение кровотока в жизненно важных органах, включая фетоплацентарную систему; • выбор оптимального метода и срока родоразреше- ния; • ведение самопроизвольных родов с эпидуральной анестезией, ранней амниотомией, укорочением II периода родов (эпизио-, перинеотомия); • проведение профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде; • лечение гестоза в послеродовом периоде. Комплексная терапия при тяжелом гестозе и эклампсии: 1. У беременных с тяжелым гестозом и преэкламп- сией для профилактики эклампсии применяется сульфат магния - MgSO4 (в/в). Протокол применения MgSO4 при тяжелом гестозе и преэклампсии: • нагрузочная доза 4-6 г за 15-30 мин; • при отсутствии эффекта повторная доза 2 г за 3-5 мин; • поддерживающая инфузия 1-3 г/ч (перфузор); • снижение инфузии до 0,5 г/ч при диурезе <100 мл/ 4 ч; • мониторинг дыхания (>12/мин), сухожильных рефлексов, диуреза; • остановка инфузии при потере рефлексов и/или депрессии дыхания. Передозировка MgSO4 может быть купирована введением 1 г глюконата кальция или 300 мг хлорида кальция (в/в). 2. Антигипертензивные препараты. При тяжелом гестозе используют нифедипин, кло- нидин, анаприлин. 3. Инфузионная терапия. Вследствие вазоспазма при гестозе у беременной уменьшается сосудистый объем, вследствие чего повышается чувствительность к нагрузке жидкостью. Необходимо воздерживаться от введения больших объемов жидкости, так как возможно развитие гипергидратации и отека легких. При тяжелом гестозе объем инфузионной терапии не должен превышать 700-900 мл (1000-1200 мл). Предпочтение отдается кристаллоидам. Темп инфузии не более 40-45 мл/ч (максимальный 80) или 1 мл/(кг • ч). В первые 2-3 дня диурез должен быть положительным (отрицательный баланс жидкости). Диуретики применяют только при отеке легких. Трансфузия альбумина возможна только при гипоальбуминемии (менее 25 г/л), преимущественно после родоразрешения. Цель лечения эклампсии: • купирование и профилактика последующих приступов эклампсии; • стабилизация общего состояния, снижение артериального давления (АД); • восстановление функции жизненно важных органов (сердечно-легочной, ЦНС, выделительной); • быстрое и бережное родоразрешение. Протокол ведения пациенток с эклампсией: • предотвращение травмирования пациентки, соблюдение постельного режима; • поддержание проходимости дыхательных путей; • предотвращение аспирации желудочного содержимого: давление на перстневидный хрящ, положение на левом боку или валик под правую ягодицу (смещение матки влево); • неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, сатурация, контроль диуреза; • MgSO4 4-6 г в/в в течение 5-10 мин, далее со скоростью 2 г/ч; • бензодиазепины - диазепам 20 мг в/м или в/в; • барбитураты - фенобарбитал 0,2 г/сут внутрь; • при отсутствии эффекта дополнительно последовательно: MgSO4 2 г в/в, диазепам 10 мг в/в, тиопентал натрия 100-300 мг, миорелаксанты и ИВЛ; • оксигенация; • антигипертензивная терапия; • инфузионная терапия в объеме до 80 мл/ч, оптимально 40-45 мл/ч (кристаллоиды). Контроль проводимой инфузионной терапии проводят, оценивая темп диуреза: менее 30 мл/ч - олигурия; 30- 50 мл/ч - сниженный диурез; 50-60 мл/ч - адекватный диурез. При эклампсии показатель центрального венозного давления не столь информативен, поэтому при отсутствии других показаний нет необходимости в катетеризации подключичной вены в остром периоде. При сохраненном сознании после приступа судорог следует продолжать консервативную терапию в течение 1-4 ч с насыщением MgSO4 и наблюдением за неврологическим статусом. В эти же сроки необходимо произвести родоразрешение. Показания к ИВЛ у пациенток с эклампсией: • некупирующийся приступ эклампсии; • кома; • аспирационный синдром; • полиорганная недостаточность; • оперативное родоразрешение и тромбоцитопения < 75-80 000/мм3. Если после приступа эклампсии сознание восстанавливается, то при отсутствии дыхательной недостаточности возможно родоразрешение на фоне регионарной анестезии. Эклампсия и ее осложнения являются показаниями для родоразрешения путем операции кесарева сечения (доступ - нижнесрединная лапаротомия). Если приступ эклампсии произошел во время потуг и головка плода находится в плоскости выхода из полости малого таза, показана операция наложения акушерских щипцов. Интенсивная медикаментозная терапия эклампсии после родоразрешения: • продолжение введения сульфата магния в дозе 1-2 ч в/в не менее 24 ч; • гипотензивная терапия при диастолическом АД более 90 мм рт. ст.; • в/в инфузия окситоцина (10 ЕД до 2-3 ч); • профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов начинают через 12 ч после родораз- решения и продолжают до выписки; • эластическая компрессия нижних конечностей; • антибактериальная терапия (цефалоспорины III- IV поколения, карбапенемы - по показаниям); • ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккалорий/ сут (через назогастральный зонд с первых часов после операции); • в зависимости от конкретной ситуации (объем ин- траоперационной кровопотери, степень поражения почек, печени и т.д.) программа инфузионной терапии может быть расширена за счет включения растворов коллоидов и кристаллоидов. При развитии осложнений, сопровождающихся повреждением других органов, к работе бригады привлекаются профильные специалисты (эндоскописты, оториноларингологи, сосудистые хирурги, урологи, неврологи и др.). Несмотря на проводимую многокомпонентную терапию, у ряда родильниц с сочетанной патологией, массивной длительной кровопотерей и эпизодами критической гипотензии, многократными экламптическими припадками развивается острое паренхиматозное повреждение легких, в ряде случаев манифестирует ПОН. Все это требует перевода больных в специализированные, реанимационные отделения и научные центры Москвы. Только там возможно применение современных реанимационных технологий: инвазивный гемодинами- ческий и иммунологический мониторинг, экстракорпоральные методы детоксикации, респираторная поддержка, основанная на принципах безопасной ИВЛ. Основными показаниями к переводу родильниц являются: • прогрессирующая острая дыхательная недостаточность вследствие развития острого паренхиматозного поражения легких (после массивных крово- потерь, коагулопатий, на фоне сепсиса, пневмонии, аспирации и т.д.), требующая сложных и современных методов респираторной поддержки; • тяжелые формы коагулопатий и посттрансфузион- ных реакций; • длительные коматозные состояния, требующие комплексного мониторинга, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования и лечения; • необходимость интенсивной терапии с применением эфферентных методик и экстракорпоральных способов детоксикации для коррекции тяжелых нарушений гомеостаза у больных с развивающейся ПОН. Сотрудники выездных бригад определяют показания к переводу, проводят подготовку и осуществляют транспортирование больных с нарушениями витальных функций, обеспечивая их безопасность. Необходимо отметить, что абсолютным противопоказанием к переводу родильниц из стационара в стационар является продолжающееся кровотечение и агональное состояние. Учитывая, что транспортировка является потенциально дестабилизирующим фактором, сотрудники выездных бригад: • ставят четкие показания к переводу; • проводят тщательную подготовку к переводу, чтобы предупредить переход факторов риска транспортировки в повреждающие факторы; • выполняют необходимые условия (2-часовая стабильность гемодинамики, адаптация к транспортным режимам и способам ИВЛ, постоянный мониторинг витальных функций); • определяют своевременность транспортирования, проводя «пробу перекладывания», которая информирует о состоянии компенсаторных резервов организма родильницы. В дальнейшем персонал бригады осуществляет транспортирование родильниц на ИВЛ с продолжением в/в инфузии, под наркозом и постоянным мониторингом гемодинамики, последнее позволяет исключить ятрогению в пути следования. Ежегодно из родильных домов Москвы в специализированные реанимационные отделения и центры города бригадами переводится 25-30 родильниц с нарушениями витальных функций. За все годы существования ВЦР кратковременные изменения гемодинамики в пути не приводили к ухудшению состояния родильниц, ни одна больная не погибла в процессе межгоспитальной транспортировки. Ретроспективный анализ предыдущих десятилетий показал, что при переводе родильниц в реанимационные отделения 15 и более близлежащих больниц каждая имела опыт лечения 1-2 больных в год и летальность при этом составляла 45,2%. Лишь в последние 5 лет концентрация данного контингента больных в 4 специализированных стационарах Москвы: ГНЦ РАМН, ГКБ № 1, 20 и ГКБ им. С.П. Боткина - позволила улучшить и оптимизировать лечебный процесс. Это дало возможность приобрести уникальный клинический опыт ведения пациенток с акушерской патологией, создать методологию лечебного процесса и снизить общую летальность в 3 раза (с 45,2 до 14,6%). Уже сегодня в сложных случаях диагностики и лечения акушерских пациенток в критическом состоянии сотрудниками ВЦР апробирован мобильный телемедицинский комплекс для оперативного междисциплинарного консультирования и начато его использование. Это создает условия для быстрого оперативного принятия решений по тактике лечения пациенток в критическом состоянии и их транспортировке в специализированное отделение реанимации. За годы работы ВЦР произошли кардинальные изменения в понимании патогенеза критических состояний, что дало возможность усовершенствовать лечебную тактику многих патологических процессов, внести значительные изменения в состав инфузионно-транс - фузионной терапии, виды и способы респираторной поддержки, методики экстракорпоральных способов детоксикации и другие методы проведения интенсивной терапии. Все вышеизложенное подтверждает практический вклад ВЦР ГКБ им. С. П. Боткина в решение задач по развитию и совершенствованию выездных форм неотложной помощи беременным, родильницам и роженицам. Развитие такой организационной формы может значительно оптимизировать оказание анестезиологореанимационной помощи во всех округах мегаполиса и тем самым внести определенный вклад в систему модернизации здравоохранения и повысить качество оказания медицинской помощи жителям г. Москвы.

About the authors

E. A Evdokimov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

125993, Moscow, Russian Federation

I. V Bratishchev

Russian Medical Academy of Postgraduate Education; S.P. Botkin Municipal Clinical Hospital

Email: bratischev@mail.ru
125993, Moscow, Russian Federation

A. V Shabunin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education; S.P. Botkin Municipal Clinical Hospital

125993, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files