Clinical-morphological features of lobular, nodular and diffuse forms of adenomyosis

Full Text

Аденомиоз остается актуальной проблемой медицины в связи с ростом заболеваемости, трудностью диагностики и отсутствием ясности в понимании его патогенеза. Аденомиоз в настоящее время рассматривается как опухолеподобное состояние, при котором железы эндометриального типа с окружающей их цитогенной стромой располагаются в миометрии, при этом окружающий миометрий подвергается гиперплазии и гипертрофии, что приводит к увеличению матки [1]. Различают 4 степени аденомиоза в зависимости от глубины распространения патологического процесса в толщу миометрия, а также 3 клинико-морфологические формы - очаговый, диффузный и узловой аденомиоз. При этом разные авторы часто используют и различную терминологию [2, 3]. Несмотря на большое количество исследований, остаются неясными следующие вопросы: какой патогенез каждой из форм аденомиоза, являются ли они самостоятельными заболеваниями или между ними имеется взаимосвязь. Ответить на эти вопросы можно с помощью комплексного морфологического и молекулярно-биологического исследования аденомиоза с изучением его молекулярного профиля. Цель исследования - изучение клинико-морфологических, иммуногистохимических особенностей и патогенетической взаимосвязи между очаговой, узловой и диффузной формами аденомиоза. Материал и методы Исследован операционный материал удаленных маток и их фрагментов пролиферативной стадии менструального цикла, полученный от 61 женщины, больной аденомиозом и находившейся на лечении в ФГБНУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перина- тологии им. акад. В. И. Кулакова» Минздрава России в 2011-2013 гг. Возраст больных составил от 28 до 56 лет. Средний возраст 34 года. Всем больным проведены комплексное клинико-лабораторное и ультразвуковое исследования. Выделены 3 группы пациенток: 16 больных с очаговым аденомиозом (1-я группа), 24 женщины с узловой формой аденомиоза (2-я группа) и 21 с диффузной формой аденомиоза (3-я группа). Всем пациенткам проводили общеклиническое обследование, инструментальное и лабораторное исследования с целью верификации диагноза. Во всех группах женщины получали гормональную терапию по поводу эндометри- оза, которая была отменена за 6 мес до оперативного лечения. Решение об оперативном лечении принимали на основании оценки клинического состояния и отсутствия эффекта от предшествующей терапии. Всем пациенткам было проведено хирургическое лечение. Проведено макро- и микроскопическое исследование кусочков ткани зоны эндометриоидных гетерото- пий, окружающего миометрия и эутотопического эндометрия. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с фосфатным буфером, серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах по стандартному протоколу. Использованные антитела: Ki-67, PTEN, ER, PR («DAKO»), p16 («Roshe»). Ставили позитивные и негативные контрольные реакции. Результаты иммуноги- стохимических реакций оценивали в процентах окрашенных клеток, для эстрогеновых и прогестероновых рецепторов - в процентах по методике Histo-Score. Статистический анализ. В работе были применены следующие методы обработки данных: критерий Шапиро-Уилка, сравнительный анализ переменных с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни, ранговый корреляционный анализ Спирмена. Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica для Windows 8.0. Результаты и обсуждение Клинико-лабораторные данные. Симптомы у пациенток с аденомиозом очень неспецифичны и чаще всего представлены нарушениями менструального цикла, такими как скудные кровянистые выделения в виде «мазни» до и после менструации (76,9, 77,1 и 77,3% в 1, 2 и 3-й группах соответственно). Перименструальные и межменструальные кровянистые выделения, обильные, болезненные менструации значительно чаще регистрировали в группе пациенток с очаговой и узловой формами аденомиоза (71,9 и 80,8% соответственно) по сравнению с группой больных с диффузной формой аденомиоза - 54,5% (p < 0,05). Средняя длительность заболевания у обследованных пациенток значительно различалась: в 1-й и 2-й группах она составила 3,4 ± 1,2 года, в 3-й группе - 6,2 ± 1,1 года (p < 0,05). Средняя продолжительность лечения во всех группах исследования составила 8,2 ± 3,4 мес. Большинство пациенток принимали комбинированные оральные контрацептивы. Несколько меньше пациенток лечились гестагенами. У большинства из них на фоне лечения были отмечены регресс симптомов и жалоб, уменьшение болей и менструальной кровопотери. Причем эффективность различных групп препаратов была сопоставима. Однако после прекращения применения препаратов симптомы возобновлялись, в связи с чем пациенток направляли для хирургического лечения в ФГБНУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. На сомнительную и временную эффективность различных методов консервативного лечения указывают многие ученые, занимающиеся этой проблемой [4-7]. В 11 (15%) случаях узловой процесс не был верифицирован при ультразвуковом исследовании. У 12% женщин узловой аденомиоз маскировался за диффузными изменениями в миометрии, а у 2,7% миометрий был описан как структура без патологических изменений. Таким образом, у 1/3 пациенток с узловой формой аденомиоза диагноз не был подтвержден на доопераци- онном этапе. У 26,7% больных диагноз впоследствии был уточнен при магнитно-резонансной томографии, у 4% узловой аденомиоз стал случайной находкой во время операции. Морфологические особенности форм аденомиоза Макроскопическая характеристика. При очаговом аденомиозе тело матки несколько увеличено в размерах, в миометрии определяется 1 или нескольких участков светло-серого цвета неправильной формы размером 0,5-1,5 см без четких границ. При узловом аденомиозе тело матки увеличено, неправильной формы; в толще миометрия выявляются округлые образования без четко выраженных границ размером 2-5 см плотной консистенции светло-серого цвета, слоистого или ячеистого вида с наличием «глазков» и кист с геморрагическим содержимым. В 5 случаях узлы адено- миоза имели размытые контуры за счет распространения эндометриоидной ткани в прилежащий миометрий и приобретали черты диффузного аденомиоза. При диффузном аденомиозе тело матки принимает шаровидную или грушевидную форму, значительно увеличено в размерах; стенки матки утолщены (3,5-8 см в нашем исследовании) за счет наличия крупных уплотненных участков белесовато-сероватого цвета без четких границ, ячеисто-волокнистого или губчатого вида с «глазками» и кистами с темно-красной жидкостью. Окружающая эти участки ткань миометрия сдавлена. Микроскопическая характеристика. При очаговом аденомиозе в подслизистом, реже в сосудистом слое миометрия определяются островки эндометриоид- ной ткани, состоящие из одной или нескольких желез, окруженных цитогенной стромой, с признаками пери- фокальной гипертрофии и гиперплазии клеток мио- метрия (рис. 1, а; см. 3-ю полосу обложки). Строение эндометриоидной ткани в 10 случаях соответствовало эндометрию стадии пролиферации, в 2 - гиперпла- стическому эндометрию, в 4 наблюдениях признаки функциональной активности отсутствовали, что позволило нам говорить об активном и неактивном очаговом аденомиозе. При микроскопическом исследовании узловой формы аденомиоза показано, что узел аденомиоза представлен очагами эндометриоидной ткани, окруженными пучками гиперплазированных и гипертрофированных гладкомышечных клеток, в то время как по периферии он окружен нормальными неизмененными миоцитами. (рис. 1, б; см. 3-ю полосу обложки). Эндо- метриоидная ткань в узлах имела различное строение. Определялись очаги со структурой, соответствующей стадиям пролиферации, секреции; очаги с признаками гиперплазии и атрофии эндометриоидной ткани. При диффузном аденомиозе железы эндометриоид- ных гетеротопий располагаются хаотичным образом: по одной и (или) в виде скоплений, окружены эндоме- триоидной стромой, которая в виде септ пронизывает окружающий миометрий (рис. 1, в, г; см. 3-ю полосу обложки). Вокруг эндометриоидной ткани определяет- Оригинальные статьи ся выраженная гиперплазия и гипертрофия миоцитов; гладкомышечные клетки формируют крупные преимущественно концентрически расположенные пучки. В эндометриоидных гетеротопиях и в прилежащем миометрии отмечено нарушение микроциркуляции с явлениями застоя и полнокровия сосудов. Все эндоме- триоидные очаги были расценены как активные. В зависимости от состояния (степени активности) эндометриоидной ткани узлы аденомиоза были определены как активные, неактивные и комбинированные. Активные узлы представлены очагами эндометрио- за пролиферативного или гиперпластического типа. В неактивных узлах аденомиоза железистый и стро- мальный компоненты эндометриоидной ткани имели признаки атрофии. При комбинированном варианте узел содержал как активные, так и неактивные очаги эндометриоидной ткани. Таким образом, при очаговой форме аденомиоза 75% составили активные очаги и 25% - неактивные, при узловой форме 60% - активные, 20% - неактивные и 20% - комбинированные, при диффузной форме все очаги были расценены как активные. Иммуногистохимическая характеристика Экспрессия эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов. При оценке гормонального статуса уровень экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в эпителиальных и стромальных клетках эндоме- триоидных гетеротопий при всех формах аденомиоза был ниже, чем в эутопическом эндометрии (p < 0,05; рис. 2, а, б). Сравнение экспрессии рецепторов при разных формах аденомиоза показало, что уровень экспрессии и эстрогеновых, и прогестероновых рецепторов как в клетках эпителия и стромы гетеротопий, так и в окружающем миометрии прогрессивно снижается в ряду «очаговый, узловой, диффузный аденомиоз» (p < 0,05). При сравнении показателей экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эуто- пическом эндометрии выявлено снижение экспрессии рецепторов обоих типов во всех структурах у больных с диффузным аденомиозом. Можно предположить, что эндометриоидная ткань становится менее зависимой от гормональной регуляции и эта зависимость продолжает нивелироваться по мере прогрессирования процесса. Индекс соотношения прогестероновых и эстрогеновых рецепторов составил 1,3, что характерно для пролиферирующего или гиперпластического эндометрия. Экспрессия PTEN. Экспрессия PTEN в эпителии и строме гетеротопий всех форм аденомиоза была ниже, чем в эутопическом эндометрии (p < 0,05; рис. 2, в). При диффузном аденомиозе уровень экспрессии PTEN в стромальных и эпителиальных клетках гете- ротопий и в прилежащем миометрии был достоверно ниже, чем при очаговой и узловой формах аденомиоза (p < 0,05). Потеря PTEN клетками эндометриоидных гетеротопий говорит о нарушении процессов регуляции клеточного деления и апоптоза и обусловливает риск канцерогенеза. 100-, 9080706050403020100- % 35-, 302520151050- Эп Стр Эндометрий гетеротопии Эп Стр Эндометрий гетеротопии Эп Стр Эутопический эндометрий Эп Стр Эутопический эндометрий Ki-67, % PTEN, % Щ 1-я группа Щ 2-я группа ^ 3-я группа Рис. 2. Молекулярный профиль очагового, узлового и диффузного аденомиоза и эутопического эндометрия: а - экспрессия эстрогеновых рецепторов; б - экспрессия прогестероновых рецепторов; в - экспрессия PTEN; г - экспрессия Ki-67. Эп - эпителиальные клетки; Стр - стромальные клетки; ER - эстрогеновые рецепторы; PR - прогестероновые рецепторы. Экспрессия Ki-67%. Уровень экспрессии маркера пролиферации Ki-67 в эпителии и строме эутопическо- го эндометрия был более высокий, чем в эпителии и строме эндометриоидных гетеротопий всех форм аденомиоза (p < 0,05). Оценка экспрессии маркера Ki-67 выявила, что его уровень в эпителии гетеротопий и прилежащем миометрии был одинаковым при всех формах аденомиоза. В то же время различия по экспрессии маркера обнаружены в строме эндометриоидных гете- ротопий: наиболее высокий уровень экспрессии отмечался при диффузной форме по сравнению с узловой и очаговой (p < 0,05; рис. 2, г). Можно предположить, что диффузная форма является результатом прогрессирования узловой и очаговой форм аденомиоза. Данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования показали, что очаговая, узловая и диффузная формы аденомиоза в целом не различаются по клиническим проявлениям и ответам на консервативную терапию. Однако нами было отмечено, что ультразвуковое исследование при диффузной форме аденомиоза более информативно, чем при узловой, и позволяет правильно верифицировать патологическое состояние более чем в 90% случаев. В результате иммуногистохимического исследования отмечена четкая тенденция к снижению экспрессии ER и PR в очагах аденомиоза, что наиболее выражено при диффузной форме аденомиоза по сравнению с узловой и очаговой, что указывает на приобретение очагами эндометриоидных гетеротопий некоторой автономности роста, отчасти независимой от эндокринного влияния. Сходные изменения в гетеротопических очагах аденомиоза отметила и группа ученых из Великобритании [8]. При этом экспрессия маркера пролиферации Ki-67 увеличивается в строме гетеротопий от очаговой, узловой к диффузной форме аденомиоза. Во всех исследованных структурах очагового, узлового и диффузного аденомиоза выявлено достоверное снижение экспрессии антионкогена PTEN. Известно, что фосфатаза PTEN (phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome 10) подавляет рост опухоли, регулирует процессы клеточного деления и апоптоза. Потеря функции PTEN делает клетки менее чувствительными ко многим апоптогенным стимулам и ведет к стимуляции клеточной пролиферации. Кроме того, по данным ряда исследований, PTEN участвует в регуляции адгезии и миграции клеток [9, 10]. Мутации и деле- ции кодирующего гена PTEN, приводящие к снижению его экспрессии и активности, обнаруживают во многих опухолях человека, в том числе новообразованиях женской репродуктивной системы, в связи с чем в настоящее время многие исследователи рассматривают белок PTEN в качестве одного из наиболее достоверных молекулярных маркеров раннего канцерогенеза [10]. ^гласно мнению H. Cakmak и соавт., фосфатаза PTEN и (или) кодирующий данный фермент ген являются чрезвычайно перспективными и многообещающими молекулярными мишенями в таргетной терапии гиперпластических заболеваний репродуктивных органов (гиперплазия эндометрия, генитальный эндоме- триоз) и профилактике рака эндометрия [11]. В нашем исследовании показано, что у больных с диффузной формой аденомиоза по сравнению с пациентками с узловой и очаговой формами аденомиоза происходит значительное снижение активности антионкогена PTEN, наиболее выраженное в эпителии гетеротопий (в 10 раз). При этом в тканях всех форм аденомиоза экспрессия PTEN снижена по сравнению с тканями эутопического эндометрия. Учитывая функции этого белка, можно прийти к заключению, что в патогенезе аденомиоза играет роль не столько избыточная пролиферация ткани эндометрия, сколько нарушение процесса апоптоза. Прогрессивное снижение уровня экспрессии гена PTEN, а также прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в ряду: эндометрий - очаговый аденомиоз - узловой аденомиоз - диффузный аде- номиоз позволяет выдвинуть предположение о стадийности патологического процесса, когда первым этапом в развитии заболевания является очаговый аденомиоз, который в последующем трансформируется в узловой и диффузный. Можно предположить, что формирование узлового аденомиоза происходит при экспансивном характере роста единичного эндометриоидного очага, в то время как диффузный аденомиоз может формироваться двумя путями: при прогрессировании узлового адено- миоза или более агрессивном, инфильтративном росте одного или нескольких фокусов очагового аденомиоза. Таким образом, представляется возможным рассматривать очаговую, узловую и диффузную формы аденомиоза как формы-фазы аденомиоза, при этом по гистологическим характеристикам и по изменению иммуногистохимических маркеров очаговая и узловая формы могут предшествовать диффузной форме адено- миоза, что также подтверждается обнаружением сочетания всех этих форм. При этом можно предположить, что диффузная форма аденомиоза обладает наиболее высоким потенциалом роста. Заключение Проведенное исследование позволяет поставить вопрос о месте аденомиоза (эндометриоза) среди общепатологических процессов. С одной стороны, это гетеротопия, происхождение которой до сих пор не установлено и, возможно, связано со стволовыми эндометриальными клетками, но с другой - очаги аде- номиоза и эндометриоза обладают способностью к инвазивному росту [12, 13], а также приобретают относительную автономность роста, судя по их рецепторному статусу. Кроме того, накопление клеток за счет снижения процесса старения, а также уменьшение экспрессии гена-супрессора опухоли PTEN сближает эндоме- триоз с опухолью. Все это позволяет думать, что эндометриоз можно рассматривать не только как нозологию, но и как одну из форм общепатологических процессов.

About the authors

Elena A. Kogan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: koganevg@gmail.com
MD, PhD, DSci., Professor, Head of the Department of pathological anatomy Moscow, 119991, Russian Federation

N. B Paramonova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

A. A Shklyar

Academician V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics and Gynecology and Perinatology

Moscow, 117997, Russian Federation

N. M Fayzullina

Academician V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics and Gynecology and Perinatology

Moscow, 117997, Russian Federation

L. V Adamyan

Academician V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics and Gynecology and Perinatology

Moscow, 117997, Russian Federation

References

Supplementary files