Применение эхоконтрастных препаратов в ультразвуковой диагностике рака эндометрия (обзор литературы)

Полный текст

Заболеваемость онкологической патологией имеет тенденцию к неуклонному росту во всём мире [1].

Ежегодно регистрируется 12 700 тыс. новых случаев рака, из них более 1 млн приходится на заболевания женской половой сферы. При этом около трети этих заболеваний составляет рак тела матки — в России ежегодно регистрируется более 19 800 случаев заболевания раком тела матки [2].

Согласно статистическим данным, в 2017 г. на долю рака эндометрия приходилось 7,1% от числа всех онкологических заболеваний в России, следовательно, рак эндометрия — вторая по степени распространённости злокачественная опухоль женской репродуктивной сферы после рака молочной железы (20,6% среди всех онкологических заболеваний) [3].

Наиболее простым и доступным методом визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости малого таза при диагностике рака эндометрия является ультразвуковая диагностика. Выполнение этого исследования позволяет оценить распространённость опухолевого процесса в пределах малого таза, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и возможное вовлечение в опухолевый процесс других органов малого таза [4].

В ультразвуковой диагностике патологии органов малого таза применяются трансабдоминальный и трансвагинальный доступы. Трансабдоминальный доступ выполняется первым этапом и позволяет получить информацию о топографо-анатомическом соотношении органов малого таза, поэтому должен быть включён в комплексную диагностику. При этом у пациенток, страдающих ожирением, трансабдоминальное исследование считается малоинформативным и более целесообразно выполнение трансвагинального исследования [5, 6].

Оценка степени инвазии в миометрий — одна из основных задач при раке эндометрия (РЭ), так как определение глубины инвазии опухоли является одним из основных факторов, определяющих тактику лечения и прогноз течения заболевания. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относится нарушение целостности ореола вокруг слизистой полости матки, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия, при этом чувствительность метода стандартного ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» и реального масштаба времени составляет около 79–100%, а специфичность — 89–100% [7, 8].

Ультразвуковая диагностика рака эндометрия совершенствуется с каждым годом благодаря появлению таких дополнительных методик, как цветовое допплеровское картирование, допплерометрия, соноэластография, 3D-реконструкция, применение контрастных препаратов.

В рекомендациях Европейской ассоциации сообществ по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии (EFSUMB) о внепечёночном применении контрастного усиления в ультразвуковой диагностике от 2017 г. указано, что на тот момент не было никаких проспективных исследований, подтверждающих ценность контрастно-усиленного ультразвукового исследования для оценки опухолей матки и доказанных клинических показаний для использования контрастно-усиленного ультразвукового исследования при диагностике состояния эндометрия или миометрия. Однако польза данной методики не отрицается [9].

Нашими зарубежными коллегами проведён метаанализ по данной теме, опубликованный в 2018 г. [10]. В него вошли статьи, опубликованные до 31 января 2017 г., полученные из PubMed, EMBASE, Elsevier, Springer и Google scholar со следующими критериями включения:

• была оценена точность (чувствительность и специфичность) контрастно-усиленного ультразвукового исследования в диагностике рака эндометрия;
• был принят «золотой стандарт» для лечения и подтверждения рака эндометрия, включая хирургическое вмешательство, гистологическое подтверждение и соответствующее наблюдение (как включено в метаанализ);
• данные позволили построить таблицу положительных, ложноположительных, отрицательных и ложноотрицательных значений.

Из 93 соответствующих статей 7 исследований были окончательно отобраны в соответствии с критериями включения с размером выборки n = 275 (см. табл.).

 

Исследования, включённые в метаанализ
Автор, год	Страна	Тип исследования	Средний возраст (годы)	Число пациенток (n)	Метод исследования	Контрастное вещество
Wang et al., 2012	КНР	Ретроспективное	56	37	Цвет. допплер. + КУУЗИ	Соновью
Zhou et al., 2015	КНР	Проспективное	50	68	2D- и 3D- + КУУЗИ	Соновью
Song et al., 2009	КНР	Проспективное	—	35	КУУЗИ	Соновью
Ding et al., 2013	КНР	Ретроспективное	55	40	Цвет. допплер. + КУУЗИ	Соновью
Liu et al., 2011	КНР	Ретроспективное	56	37	Цвет. допплер. + КУУЗИ	Соновью
Sun et al., 2008	КНР	Ретроспективное	55	30	Цвет. допплер. + КУУЗИ	Соновью
Zhang et al., 2011	КНР	Ретроспективное	—	28	Цвет. допплер. + КУУЗИ	Соновью
Примечание. КУУЗИ — контрастно-усиленное ультразвуковое исследование.

 

Как указано в таблице, результаты 7 включённых исследований опубликованы в 2008–2015 гг. Среди этих исследований 2 были проспективными, а 5 — ретроспективными. Число пациенток варьировало в пределах 28–68. Во всех исследованиях использовались определённые типы контрастно-усиленного ультразвукового исследования, в том числе стандартное, с применением цветового допплеровского картирования и 2D- и 3D-методики. Во всех исследованиях использовали микропузырьковый контрастный агент Соновью. Во всех исследованиях рак эндометрия был гистологически подтверждён в дополнение к заключению контрастно-усиленного ультразвукового исследования.

Общая чувствительность контрастно-усиленного ультразвукового исследования в диагностике рака эндометрия составила 84% (95% доверительный интервал (ДИ) 0,78–0,88), в то время как общая специфичность — 90% (95% ДИ 0,86–0,92). Число ложноположительных результатов (+LR) составило 8,0 (95% ДИ 5,9–10,8), число ложноотрицательных (-LR) составило 0,18 (95% ДИ 0,13–0,25).

Метаанализ продемонстрировал, что контрастно-усиленное ультразвуковое исследование является ценным методом в диагностике рака эндометрия. Дополнительные клинические данные и исследования по-прежнему необходимы для подтверждения этих результатов и дальнейшего развития применения контрастно-усиленного ультразвукового исследования в диагностике рака эндометрия.

В одном из исследований, разобранных в другом метаанализе [11], выполнено обследование 35 пациенток с установленным диагнозом «рак эндометрия». Согласно полученным результатам, при визуальной оценке яркость энергетического допплеровского сигнала и количество распознаваемых сосудистых областей увеличивались в каждой опухоли после введения контрастного вещества. Основание опухоли, её положение и границы были показаны более чётко, чем при традиционном ультразвуковом исследовании. При использовании контрастного усиления у 27 (77,1%) женщин выявлены питающие сосуды опухоли (эта область контрастировалась раньше, чем нормальный миометрий). Контрастное вещество сначала поступало в питающие сосуды, а затем распространялось непосредственно в опухоль. У всех пациенток опухоль эндометрия полностью контрастировалась, за исключением некротических участков. У других 8 (22,9%) женщин сигналы были сначала визуализированы в центральной части опухоли. Усиление сигналa в опухолях больших размеров было более грубым, а в мелких опухолях — более чётким. У 26 (74,3%) женщин вымывание контраста из опухоли происходило раньше, чем из нормального миометрия. У 3 (8,6%) женщин после контрастного усиления были визуализированы опухолевые изменения, не выявленные ранее с помощью стандартного ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» и реального масштаба времени.

При оценке кривой времени-интенсивности у 21 (60%) из обследованных женщин она характеризовалась чётким временем поступления, быстрым пиком и уменьшением контрастирования при возвращении к основному уровню. При этом время поступления и пиковое время группы рака эндометрия, как правило, короче, чем в нормальном миометрии. У 19 (90,5%) из них опухоль начала контрастироваться раньше, чем миометрий (у 12 женщин) или одновременно с миометрием (у 7 женщин). Разница во времени контрастирования не показала статистической значимости между злокачественной опухолью и нормальным миометрием. Пиковая интенсивность, интенсивность контрастного усиления и скорость накопления контраста были значительно выше в злокачественной опухоли, чем в нормальном миометрии (р = 0,001). Интенсивность поступления не отличалась между злокачественной опухолью и нормальным миометрием. У всех 35 женщин гистологически установлена стадия 1 по FIGO. У 8 (23%) женщин из 35 опухоль ограничивалась слизистой оболочкой матки (стадия ІА); у 19 (54%) вовлечено до ½ толщины миометрия (стадия IB), и у 8 (23%) — более ½ его толщины (стадия IC). Стадия IC рака эндометрия диагностирована с помощью контрастной сонографии у 9 женщин. У 6 из них стадия была подтверждена, в то время как у 3 женщин результат оказался ложноположительным — стадия завышена. У 17 женщин рак эндометрия стадии IB диагностирован с помощью контрастного ультразвукового исследования, у 14 из них стадия была подтверждена, и у 3 — переоценена (гистологически оказалась стадия IA). Наконец, у 9 женщин не было диагностировано инвазии с помощью контрастной сонографии. В пределах этой группы гистологическое исследование выявило 5 женщин с миометриальной инвазией и 4 — без неё. Общая точность методики составила 68,6%.

Следует отметить, что анализ этих работ имеет ряд недостатков. Во-первых, из-за ограниченного числа включенных случаев и исследований по-прежнему требуются дополнительные доказательства. Кроме того, все исследования, отвечающие критериям включения в метаанализ, проведены в Китайской Народной Республике. Это может быть связано с тем, что применение контрастно-усиленной ультразвуковой диагностики было широко принято для диагностики рака эндометрия в КНР, но не так часто встречается в других странах. Наконец, исследования были ограничены языком, так как поиск литературы включал только английский и китайский языки.

При изучении отечественной литературы нам удалось найти единичные работы, посвящённые данной проблеме (Минько Б.А. и др., 2018). В ходе исследования выполнено комплексное обследование 28 пациенток с установленным диагнозом рака эндометрия в возрасте 43–81 года (средний возраст 58,0 ± 3,6 года). В менопаузальном периоде находились 23 (80,4%) пациентки, в репродуктивном периоде — 5 (19,5%) пациенток. Диагноз «рак эндометрия» был верифицирован при морфологическом исследовании.

В протокол ультразвукового исследования входила допплерометрия маточных сосудов, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) с последующей трёхмерной реконструкцией изображений, соноэластография выделенных зон нормального миометрия и опухолевой ткани, а также исследование матки с контрастным усилением.

Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование выполнено у 20 пациенток. При внутривенном введении 2,5 мл микропузырькового контрастного вещества контрастирование органов малого таза наступало через 10–15 с и продолжалось до 30–45 с с усилением контрастирования. В режиме реального времени определялось начало поступления препарата, которое начиналось с периферии и в течение 10 с достигало максимальных значений в опухоли.

Венозная фаза начиналась с 30–45-й секунды, в течение которой усиление показывало плато, затем медленно снижалось. В паренхиматозную фазу определялось более интенсивное накопление контрастного вещества в опухоли, а в дальнейшем быстрое его вымывание, начиная с центральных отделов опухоли. Во всех случаях граница инвазии в миометрий отчётливо не определялась. При распространённых процессах в стадиях IB–II накопление опухолью контрастного вещества, как и отдельных зон неизменённого миометрия, определялось как неравномерное. Результаты контрастно-усиленного ультразвукового исследования позволили в двух случаях уточнить стадию заболевания с переводом стадии IA в стадию IB. Сопоставление результатов комплексного ультразвукового исследования с данными морфологических исследований показало их высокое совпадение в определении степени миометриальной инвазии по характеру и объёму поражения [12]. Эти авторы пришли к выводу о том, что внедрение в клиническую практику новых ультразвуковых технологий позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику рака эндометрия с всесторонней оценкой основных характеристик патологического процесса. Каждая из использованных современных ультразвуковых методик, в том числе контрастная сонография, вносит свой вклад в оценку новообразования и окружающих тканей.

Таким образом, изучение доступных литературных данных показало, что применение ультразвукового исследования с контрастным усилением в гинекологии началось относительно недавно. Возможности применения контрастного усиления для определения степени инвазии миометрия и, соответственно, стадии рака эндометрия, пока остаются недостаточно изученными, а результаты такого изучения хотя и являются обнадеживающими, однако нередко противоречивы. Проанализированные нами материалы доказывают необходимость дальнейшего изучения данной методики.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Хеда Бадрудиновна Зузиева

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: kheda.zuzieva@yandex.ru
Россия, 125284, г. Москва

Лариса Анатольевна Митина

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» Минздрава России

Email: lmitina@list.ru

д.м.н.

Россия, 125284, г. Москва

Александр Николаевич Востров

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» Минздрава России

Email: alexander-an@inbox.ru

к.м.н.

Россия, 125284, г. Москва

Светлана Валерьевна Мухтарулина

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» Минздрава России

Email: svmukhtarulina@yandex.ru

к.м.н.

Россия, 125284, г. Москва

Станислав Олегович Степанов

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» Минздрава России

Email: stanislav.o.stepanov@gmail.ru

д.м.н.

Россия, 125284, г. Москва

Елена Григорьевна Новикова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» Минздрава России

Email: egnov@bk.ru

д.м.н., профессор

Россия, 125284, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы