Etiologic, diagnostic, and management aspects of patients with isthmic-cervical insufficiency

Al’fiya G. Yashchuk; Ящук Альфия Галимовна; Ol’ga V. Yakovleva; Яковлева Ольга Владимировна; Il’nur I. Musin; Мусин Ильнур Ирекович; Aliya R. Yanbarisova; Янбарисова Алия Ринатовна; Ehnzhe F. Berdigulova; Бердигулова Энже Филюсовна; Dar’ya D. Gromenko; Громенко Дарья Дмитриевна

doi:10.17816/2313-8726-2023-10-1-5-11

Etiologic, diagnostic, and management aspects of patients with isthmic-cervical insufficiency

Authors: Yashchuk A.G.¹, Yakovleva O.V.¹, Musin I.I.¹, Yanbarisova A.R.¹, Berdigulova E.F.¹, Gromenko D.D.¹
Affiliations:
1. Bashkir State Medical University
Issue: Vol 10, No 1 (2023)
Pages: 5-11
Section: Reviews
Submitted: 22.03.2023
Accepted: 22.03.2023
Published: 23.03.2023
URL: https://archivog.com/2313-8726/article/view/321571
DOI: https://doi.org/10.17816/2313-8726-2023-10-1-5-11
ID: 321571

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Isthmic-cervical insufficiency (ICI) is one of the main causes of recurrent miscarriage, leading to an increase in perinatal mortality rates and a deterioration of women’s reproductive health. There are currently several methods for diagnosing ICI during pregnancy. In the non-pregnant state, its diagnosis is mainly made retrospectively based on a history of preterm birth due to shortening of the cervix. The main treatment for ICI during pregnancy is cervical cerclage. Despite the well-established technique, this surgical intervention is not always effective for prolonging pregnancy and is associated certain pregnancy risks, including uterine contractions, bleeding, and infection. Cases of cervical rupture after suturing have also been reported, which can ultimately lead to miscarriage or preterm delivery. There have been repeated cases of pregnancy loss in women even after the timely detection of ICI and surgical treatment, suggesting that these women are at risk of miscarriage in the future. For such patients, it is necessary to develop an examination algorithm to identify the various aspects of their cervical insufficiency and treatment at the pregravid stage.

Keywords

isthmic-cervical insufficiency (ICI), correction of isthmic-cervical insufficiency, habitual miscarriage, cerclage, prolongation of pregnancy, preterm delivery

Full Text

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) ― это несостоятельность шейки матки, одна из основных причин привычного невынашивания беременности, повышающего показатели перинатальной смертности и ухудшающего репродуктивное здоровье женщины [1, 2].

В настоящее время существуют методы диагностики данной патологии во время беременности, а вне беременности диагноз в основном ставят ретроспективно при наличии в анамнезе преждевременных родов вследствие укорочения шейки матки.

Основной метод лечения ИЦН во время беременности ― вагинальный серкляж, однако эта хирургическая процедура не всегда оказывается эффективной.

За последние годы в мире не прослеживается тенденции к снижению числа преждевременных родов вследствие ИЦН, что диктует необходимость дальнейшего изучения данной патологии.

В настоящем обзоре обобщены данные литературных источников, опубликованных в контексте эффективности корригирования ИЦН во время беременности. В базах данных PubMed, Scopus, Web of Science и Google Scholar авторы провели поиск обзоров, материалов клинических испытаний и наблюдательных исследований по ИЦН до октября 2021 года.

В результате проведённых в последние годы исследований установлено, что в основе неполноценности шейки матки могут лежать три основных фактора: анатомический, функциональный и врождённый [3, 4]. Анатомическая ИЦН представляет собой результат посттравматических изменений шейки матки, сопровождающихся механическим расширением цервикального канала, а также травмы шейки матки в родах [5, 6]. О патогенезе функциональной ИЦН известно, что определённую роль играет раздражение α-рецепторов и торможение β-рецепторов. При гиперэстрогении увеличивается чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. При увеличении концентрации прогестерона увеличивается чувствительность β-рецепторов и структурных изменений в шейке матки не наблюдается [7]. Причиной может быть также возрастание содержания мышечной ткани до 50% (при норме до 15%), что неизбежно приводит к преждевременному размягчению шейки матки [8]. Врождённая ИЦН ассоциирована с пороками развития матки и генитальным инфантилизмом [9]. Значительная роль в развитии несостоятельности шейки матки принадлежит дефектам синтеза коллагена [10–12].

ДИАГНОСТИКА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ВНЕ ЕЁ

К ультразвуковым критериям постановки диагноза ИЦН во время беременности относятся бессимптомное укорочение длины стенок цервикального канала до менее 25 мм и дилатация цервикального канала до более 10 мм на всём протяжении [13].

Наличие у пациентки ИЦН вне беременности можно предположить лишь ретроспективно при изучении анамнеза, когда имеются потери беременности во II триместре при отсутствии других причин прерывания беременности [14]. Ультразвуковыми критериями ИЦН вне беременности могут быть укорочение длины шейки матки до менее 25 мм у нерожавших женщин и менее 30 мм у рожавших женщин и расширение цервикального канала до более 4–8 мм. Однако достоверных методов диагностики ИЦН вне беременности не существует [15].

В одном из исследований доказана целесообразность проведения метросальпингографии с использованием гормональной пробы и пайпель-биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования вне беременности с целью определения типа ИЦН. В результате применения данной методики доля преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей в группе пациенток с ИЦН и преждевременными родами в анамнезе снизилась в 4 раза [5].

С помощью эластографии шейки матки также можно оценить плотность ткани и выявить признаки нарушения структуры. Однако гетерогенность структуры шейки матки и её чувствительность к движению датчика усложняют интерпретацию результатов [16, 17].

В своём исследовании мы сделали упор на методики лечения ИЦН. Цервикальный серкляж ― в настоящее время одна из лучших известных хирургических операций в акушерстве. Наиболее часто используются методы по Макдональду, Широдкару, Любимовой [18–20]. Выбор методики должен зависеть от личного опыта и навыков оперирующего хирурга. Возможен трансабдоминальный лапароскопический, лапаротомический и роботизированный серкляж. Трансабдоминальный способ показан женщинам с двумя и более неудачными попытками наложения швов вагинальным доступом, либо если у женщины короткая рубцово-изменённая шейка матки и наложение швов через влагалище оказывается затруднительным технически [21, 22]. Сегодня процедура производится и до наступления беременности.

Исследователи выявили, что серкляж в группе женщин с потерей беременности во II триместре в анамнезе или преждевременными родами может помочь пролонгировать беременность до 33 недель и более [7]. В 2017 году V. Berghella и соавт. провели метаанализ, по результатам которого исследователи заключили, что этот метод коррекции эффективен для женщин с одноплодной беременностью, короткой шейкой матки и преждевременными родами в анамнезе, но статистическая значимость данных результатов не подтвердилась в группе женщин, у которых в анамнезе отсутствуют преждевременные роды. И если даже в этой группе пациенток серкляж и даёт положительный результат, то он не настолько высок, как ожидалось [24, 25].

По данным клинических исследований, беременным без поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в анамнезе при постановке диагноза ИЦН и до 34-й недели беременности показан микронизированный прогестерон в дозе 200 мг в сут [18, 26]. При отягощённом анамнезе с 16-й по 34-ю неделю также показан прогестерон.

Однако какие бы методики не использовались для серкляжа, они несут определённые риски для беременности. Хирургические манипуляции на шейке матки могут вызвать маточные сокращения, кровотечения, послужить причиной инфицирования, описаны также случаи разрыва шейки матки после наложения швов, что в конечном итоге может привести к выкидышу или преждевременным родам [27, 28]. Помимо этого применение любой из методик операции приводит к повышению частоты родоразрешения путём операции кесарева сечения.

Несмотря на отработанную методику серкляжа, данное хирургическое вмешательство не всегда оказывается эффективным для пролонгирования беременности [29]. Так, например, имеются сведения о пациентках с несколькими эпизодами поздних выкидышей или преждевременных родов, обусловленными ИЦН, которым был выполнен серкляж [30]. Исследования, посвящённые данной теме, как в нашей стране, так и за рубежом, немногочисленны, что диктует необходимость углублённого подхода к изучению данного вопроса.

Кроме того, описаны случаи применения метода реконструктивно-пластической операции на шейке матки методом расслоения, предложенного В.И. Ельцовым-Стрелковым. Основным показанием к данной операции считается рубцовая деформация шейки матки [31].

В современных литературных источниках нет убедительных данных, указывающих на эффективность данных методов, так как эти процедуры не получили широкого применения.

Важная роль шейки матки в репродуктивной функции женщины обусловлена её структурно-функциональной целостностью. Ввиду того, что отмечены повторные случаи потери беременности у пациенток на фоне своевременно выявленной ИЦН и проведённого хирургического лечения, они находятся в группе риска по невынашиванию беременности в дальнейшем. Для таких пациенток необходимо выработать алгоритм обследования с целью выявления особенностей их цервикальной недостаточности и лечения на прегравидарном этапе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.