Аспекты этиологии, диагностики и тактики ведения пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) ― одна из основных причин привычного невынашивания беременности, повышающего показатели перинатальной смертности и ухудшающего репродуктивное здоровье женщины. В настоящее время существуют различные методы диагностики данной патологии во время беременности, а вне беременности диагноз в основном ставят ретроспективно при наличии в анамнезе преждевременных родов вследствие укорочения шейки матки. Основным методом лечения ИЦН во время беременности является вагинальный серкляж. Несмотря на отработанную методику, данное хирургическое вмешательство не всегда оказывается эффективным для пролонгирования беременности и несёт определённые риски для беременности: маточные сокращения, кровотечения, инфицирование, описаны также случаи разрыва шейки матки после наложения швов, что в конечном итоге может привести к выкидышу или преждевременным родам. Ввиду того, что отмечены повторные случаи потери беременности у пациенток на фоне своевременно выявленной ИЦН и проводимого хирургического лечения, они находятся в группе риска по невынашиванию беременности в дальнейшем. Для таких пациенток необходимо выработать алгоритм обследования с целью выявления особенностей их цервикальной недостаточности и лечения на прегравидарном этапе.

Полный текст

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) ― это несостоятельность шейки матки, одна из основных причин привычного невынашивания беременности, повышающего показатели перинатальной смертности и ухудшающего репродуктивное здоровье женщины [1, 2].

В настоящее время существуют методы диагностики данной патологии во время беременности, а вне беременности диагноз в основном ставят ретроспективно при наличии в анамнезе преждевременных родов вследствие укорочения шейки матки.

Основной метод лечения ИЦН во время беременности ― вагинальный серкляж, однако эта хирургическая процедура не всегда оказывается эффективной.

За последние годы в мире не прослеживается тенденции к снижению числа преждевременных родов вследствие ИЦН, что диктует необходимость дальнейшего изучения данной патологии.

В настоящем обзоре обобщены данные литературных источников, опубликованных в контексте эффективности корригирования ИЦН во время беременности. В базах данных PubMed, Scopus, Web of Science и Google Scholar авторы провели поиск обзоров, материалов клинических испытаний и наблюдательных исследований по ИЦН до октября 2021 года.

В результате проведённых в последние годы исследований установлено, что в основе неполноценности шейки матки могут лежать три основных фактора: анатомический, функциональный и врождённый [3, 4]. Анатомическая ИЦН представляет собой результат посттравматических изменений шейки матки, сопровождающихся механическим расширением цервикального канала, а также травмы шейки матки в родах [5, 6]. О патогенезе функциональной ИЦН известно, что определённую роль играет раздражение α-рецепторов и торможение β-рецепторов. При гиперэстрогении увеличивается чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. При увеличении концентрации прогестерона увеличивается чувствительность β-рецепторов и структурных изменений в шейке матки не наблюдается [7]. Причиной может быть также возрастание содержания мышечной ткани до 50% (при норме до 15%), что неизбежно приводит к преждевременному размягчению шейки матки [8]. Врождённая ИЦН ассоциирована с пороками развития матки и генитальным инфантилизмом [9]. Значительная роль в развитии несостоятельности шейки матки принадлежит дефектам синтеза коллагена [10–12].

ДИАГНОСТИКА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ВНЕ ЕЁ

К ультразвуковым критериям постановки диагноза ИЦН во время беременности относятся бессимптомное укорочение длины стенок цервикального канала до менее 25 мм и дилатация цервикального канала до более 10 мм на всём протяжении [13].

Наличие у пациентки ИЦН вне беременности можно предположить лишь ретроспективно при изучении анамнеза, когда имеются потери беременности во II триместре при отсутствии других причин прерывания беременности [14]. Ультразвуковыми критериями ИЦН вне беременности могут быть укорочение длины шейки матки до менее 25 мм у нерожавших женщин и менее 30 мм у рожавших женщин и расширение цервикального канала до более 4–8 мм. Однако достоверных методов диагностики ИЦН вне беременности не существует [15].

В одном из исследований доказана целесообразность проведения метросальпингографии с использованием гормональной пробы и пайпель-биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования вне беременности с целью определения типа ИЦН. В результате применения данной методики доля преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей в группе пациенток с ИЦН и преждевременными родами в анамнезе снизилась в 4 раза [5].

С помощью эластографии шейки матки также можно оценить плотность ткани и выявить признаки нарушения структуры. Однако гетерогенность структуры шейки матки и её чувствительность к движению датчика усложняют интерпретацию результатов [16, 17].

В своём исследовании мы сделали упор на методики лечения ИЦН. Цервикальный серкляж ― в настоящее время одна из лучших известных хирургических операций в акушерстве. Наиболее часто используются методы по Макдональду, Широдкару, Любимовой [18–20]. Выбор методики должен зависеть от личного опыта и навыков оперирующего хирурга. Возможен трансабдоминальный лапароскопический, лапаротомический и роботизированный серкляж. Трансабдоминальный способ показан женщинам с двумя и более неудачными попытками наложения швов вагинальным доступом, либо если у женщины короткая рубцово-изменённая шейка матки и наложение швов через влагалище оказывается затруднительным технически [21, 22]. Сегодня процедура производится и до наступления беременности.

Исследователи выявили, что серкляж в группе женщин с потерей беременности во II триместре в анамнезе или преждевременными родами может помочь пролонгировать беременность до 33 недель и более [7]. В 2017 году V. Berghella и соавт. провели метаанализ, по результатам которого исследователи заключили, что этот метод коррекции эффективен для женщин с одноплодной беременностью, короткой шейкой матки и преждевременными родами в анамнезе, но статистическая значимость данных результатов не подтвердилась в группе женщин, у которых в анамнезе отсутствуют преждевременные роды. И если даже в этой группе пациенток серкляж и даёт положительный результат, то он не настолько высок, как ожидалось [24, 25].

По данным клинических исследований, беременным без поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в анамнезе при постановке диагноза ИЦН и до 34-й недели беременности показан микронизированный прогестерон в дозе 200 мг в сут [18, 26]. При отягощённом анамнезе с 16-й по 34-ю неделю также показан прогестерон.

Однако какие бы методики не использовались для серкляжа, они несут определённые риски для беременности. Хирургические манипуляции на шейке матки могут вызвать маточные сокращения, кровотечения, послужить причиной инфицирования, описаны также случаи разрыва шейки матки после наложения швов, что в конечном итоге может привести к выкидышу или преждевременным родам [27, 28]. Помимо этого применение любой из методик операции приводит к повышению частоты родоразрешения путём операции кесарева сечения.

Несмотря на отработанную методику серкляжа, данное хирургическое вмешательство не всегда оказывается эффективным для пролонгирования беременности [29]. Так, например, имеются сведения о пациентках с несколькими эпизодами поздних выкидышей или преждевременных родов, обусловленными ИЦН, которым был выполнен серкляж [30]. Исследования, посвящённые данной теме, как в нашей стране, так и за рубежом, немногочисленны, что диктует необходимость углублённого подхода к изучению данного вопроса.

Кроме того, описаны случаи применения метода реконструктивно-пластической операции на шейке матки методом расслоения, предложенного В.И. Ельцовым-Стрелковым. Основным показанием к данной операции считается рубцовая деформация шейки матки [31].

В современных литературных источниках нет убедительных данных, указывающих на эффективность данных методов, так как эти процедуры не получили широкого применения.

Важная роль шейки матки в репродуктивной функции женщины обусловлена её структурно-функциональной целостностью. Ввиду того, что отмечены повторные случаи потери беременности у пациенток на фоне своевременно выявленной ИЦН и проведённого хирургического лечения, они находятся в группе риска по невынашиванию беременности в дальнейшем. Для таких пациенток необходимо выработать алгоритм обследования с целью выявления особенностей их цервикальной недостаточности и лечения на прегравидарном этапе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

×

Об авторах

Альфия Галимовна Ящук

Башкирский государственный медицинский университет

Email: alfiya_galimovna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2645-1662

д-р мед. наук, профессор

Россия, Уфа

Ольга Владимировна Яковлева

Башкирский государственный медицинский университет

Email: olgayakov-leva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0429-2368

ассистент

Россия, Уфа

Ильнур Ирекович Мусин

Башкирский государственный медицинский университет

Email: ilnur-musin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5520-5845

канд. мед. наук, доцент

Россия, Уфа

Алия Ринатовна Янбарисова

Башкирский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: yanbarisova1999@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3799-4080

студентка

Россия, Уфа

Энже Филюсовна Бердигулова

Башкирский государственный медицинский университет

Email: berdigulova_enzhe@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5111-0256

студентка

Россия, Уфа

Дарья Дмитриевна Громенко

Башкирский государственный медицинский университет

Email: dasha.gromenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5638-1779

студентка

Россия, Уфа

Список литературы

  1. Лосева О.И., Комиссарова Е.Н., Карелина Н.Р., Гайдуков С.Н., Васильев В.В. Анатомические аспекты течения и исхода беременности у женщин при истмико-цервикальной недостаточности // Врач-аспирант. 2018. Т. 90, № 5. С. 32–38.
  2. Кулавский В.А., Фролов А.Л., Кулавский Е.В. Истмико-цервикальная недостаточность. Диагностические, лечебные и реабилитационные подходы. Уфа : Диалог, 2020. 314 с.
  3. Бадретдинова Ф.Ф., Глебова Н.Н., Короткова Л.А., Хасанов А.Г., Трубин В.Г. Акушерская травма и рубцовая деформация шейки матки. Некоторые спорные вопросы проблемы (обзор литературы) // Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. № 5. С. 23–31.
  4. Долгушина В.Ф., Алиханова Е.С., Графова Е.Д. Истмико-цервикальная недостаточность и генитальная инфекция // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2021. Т. 23, № 8. С. 77–87. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-8-77-87
  5. Линченко Н.А. Тактика ведения пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2015. № 1 (53). С. 15–18.
  6. Callejas A., Melchor J., Faris I.H., Rus G. Hyperelastic Ex Vivo Cervical Tissue Mechanical Characterization // Sensors (Basel). 2020. Vol. 20, N. 16. P. 4362. doi: 10.3390/s20164362
  7. Tantengco O., Menon R. Contractile function of the cervix plays a role in normal and pathological pregnancy and parturition // Med Hypotheses. 2020. Vol. 145. P. 110336. doi: 10.1016/j.mehy.2020.110336
  8. Hachem H.E., Crepaux V., May-Panloup P., et al. Recurrent pregnancy loss: current perspectives // Int J Womens Health. 2017. Vol. 9. P. 331–345. doi: 10.2147/IJWH.S100817
  9. Chifan M., Tîrnovanu M., Grigore M., Zanoschi C. Cervical incompetence associated with congenital uterine malformations // Rev Med Chir Soc Med Nat lasi. 2012. Vol. 116, N. 4. P. 1063–1068.
  10. Тюрин А.В., Давлетшин Р.А., Муратова Р.М. Роль фенотипов дисплазии соединительной ткани в оценке риска развития соматической патологии // Казанский медицинский журнал. 2014. Т. 95, № 4. С. 501–505. doi: 10.17816/KMJ1830
  11. Gazit Y., Jacob G., Grahame R. Ehlers-Danlos Syndrome ― Hypermobility Type: A Much Neglected Multisystemic Disorder // Rambam Maimonides Med J. 2016. Vol. 7, N. 4. P. e0034. doi: 10.5041/RMMJ.10261
  12. Sundtoft I., Uldbjerg N., Steffensen R., Sommer S., Christiansen OB. Polymorphisms in Genes Coding for Cytokines, Mannose-Binding Lectin, Collagen Metabolism and Thrombophilia in Women with Cervical Insufficiency // Gynecol Obstet Invest. 2016. Vol. 81, N. 1. P. 15–22. doi: 10.1159/000381620
  13. Souka A., Papastefanou I., Pilalis A., Kassanos D., Papadopoulos G. Implementation of universal screening for preterm delivery by mid-trimester cervical-length measurement // Ultrasound Obstet Gynecol. 2019. Vol. 53, N. 3. P. 396–401. doi: 10.1002/uog.19050
  14. Фёдоров А.А., Попов А.А., Вроцкая В.С., и др. Репродуктивные результаты циркляжа матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. Т. 19, № 6. С. 43–50. doi: 10.17116/rosakush20191906143
  15. Жук Е.Г. Современные представления о диагностических возможностях методов лучевой визуализации рака шейки матки // Онкологический журнал. 2020. Т. 14, № 1. С. 61–71.
  16. Eleje G., Eke A., Ikechebelu J., et al. Cervical stitch (cerclage) in combination with other treatments for preventing spontaneous preterm birth in singleton pregnancies // Cochrane Database Syst Rev. 2020. Vol. 9, N. 9. P. CD012871. doi: 10.1002/14651858.CD012871.pub2
  17. Zhang L., Zheng Q., Xie H., et al. Quantitative cervical elastography: a new approach of cervical insufficiency prediction // Arch Gynecol Obstet. 2020. Vol. 301, N. 1. P. 207–215. doi: 10.1007/s00404-019-05377-5
  18. Леваков С.А., Боровкова Е.И., Шешукова Н.А., Боровков И.М. Ведение пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью // Акушерство, гинекология и репродукция. 2016. Т. 10, № 2. С. 64–69. doi: 10.17749/2313-7347.2016.10.2.064-069
  19. Ветров В.В., Иванов Д.О., Резник В.А., и др. Методы эфферентной терапии в пролонгировании беременности при истмико-цервикальной недостаточности (два клинических наблюдения) // Педиатр. 2019. Т. 10, № 1. С. 101–106. doi: 10.17816/PED101101-106
  20. Alfirevic Z., Stampalija T., Medley N. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2017. Vol. 6, N. 6. P. CD008991. doi: 10.1002/14651858.CD008991.pub3
  21. Попов А.А., Фёдоров А.А., Вроцкая В.С., и др. Хирургические методики предотвращения и коррекции невынашивания беременности // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2017. № 2. С. 80–82.
  22. Попов А.А., Федоров А.А., Вроцкая В.С., и др. Циркляж матки после операций на шейке матки: репродуктивные исходы // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. Т. 17, № 2. С. 27–31. doi: 10.17116/rosakush201717227-31
  23. Рухляда Н.Н., Гайдуков С.Н., Томаева К.Г., и др. Истмико-цервикальная недостаточность. Хирургические и консервативные методы коррекции: учебно-методическое пособие. Санкт-Петербург, 2020.
  24. Berghella V., Rafael T.J., Szychowski J.M., Rust O.A., Owen J. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis // Obstet Gynecol. 2011. Vol. 117, N. 3. P. 663–671. doi: 10.1097/AOG.0b013e31820ca847
  25. Berghella V., Ciardulli A., Rust O.A., et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data // Ultrasound Obstet Gynecol. 2017. Vol. 50, N. 5. P. 569–577. doi: 10.1002/uog.17457
  26. Conde-Agudelo A., Romero R. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in pregnant women with a sonographic short cervix: clinical and public health implications // Am J Obstet Gynecol. 2016. Vol. 214, N. 2. P. 235–242. doi: 10.1016/j.ajog.2015.09.102
  27. Oh K.J., Romero R., Park J., et al. Evidence that antibiotic administration is effective in the treatment of a subset of patients with intra-amniotic infection/inflammation presenting with cervical insufficiency // Am J Obstet Gynecol. 2019. Vol. 221, N. 2. P. 140.e1–140.e18. doi: 10.1016/j.ajog.2019.03.017
  28. Krispin E., Danieli-Gruber S., Hadar E., et al. Primary, secondary, and tertiary preventions of preterm birth with cervical cerclage // Arch Gynecol Obstet. 2019. Vol. 300, N. 2. P. 305–312. doi: 10.1007/s00404-019-05184-y
  29. Medley N., Vogel J., Care A., Alfirevic Z. Interventions during pregnancy to prevent preterm birth: an overview of Cochrane systematic reviews // Cochrane Database Syst Rev. 2018. Vol. 11, N. 11. P. CD012505. doi: 10.1002/14651858.CD012505.pub2
  30. Фёдоров А.А., Попов А.А., Вроцкая В.С., и др. Прегравидарная хирургическая подготовка после органосохранных операций при раке шейки матки // Онкогинекология. 2019. № 3. С. 31–41. doi: 10.52313/22278710_2019_3_31
  31. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Петросян Е.И., Дуб Н.В., Куринова А.Н. Рубцовая деформация шейки матки. Современный взгляд на проблему // Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. Т. 19, № 4. С. 29–36. doi: 10.17116/rosakush20191904129

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Эко-Вектор", 2023



СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ:
ПИ № ФС 77 - 86335 от 11.12.2023 г.  
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ:
ЭЛ № ФС 77 - 80633 от 15.03.2021 г.