Диагностическая значимость комбинации аутоантител при задержке роста плода с ранней и поздней манифестацией

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Задержка роста плода (ЗРП) — распространённое плацентоассоциированное осложнение беременности, повышающее риск досрочного родоразрешения и преждевременных родов, анте- и интранатальной гибели плода и новорождённого и других неблагоприятных исходов [1]. ЗРП в настоящее время характеризуется нарушением фетоплацентарного кровотока, массой плода менее 5-го перцентиля, зачастую маловодием и признаками гипоксии по данным кардиотокографии (КТГ).

Осложнения беременности, обусловленные плацентарной дисфункцией, отрицательно сказываются как на росте и функциональном статусе плоде, так и на дальнейшем развитии индивидуума на протяжении всей постнатальной жизни, что позволило сформулировать понятие «неблагоприятного пренатального программирования». Таким образом, прогнозирование и ранняя диагностика ЗРП, предполагающие и оптимизацию акушерской тактики, играют важную роль в улучшении отдалённых педиатрических и терапевтических исходов.

Популяционное исследование (n=480 448), проведённое во Франции в 2017 г., продемонстрировало, что расходы на дородовое и послеродовое медицинское обслуживание матери и новорождённого с ЗРП были гораздо выше, чем при рождении ребёнка, соответствующего гестационному возрасту. Подсчитано, что расходы на материнскую и неонатальную стационарную помощь, связанные с ЗРП, составляют 23% от общих расходов на охрану материнства во Франции [2].

Этиология задержки роста плода остаётся неясной. Однако считается, что ЗРП вызвана взаимодействием факторов окружающей среды и генетических факторов эмбрионального, плацентарного или материнского происхождения [3]. Понимание этиопатогенеза ЗРП важно для своевременной диагностики этого состояния и оптимизации акушерской тактики. Задержка роста плода обычно возникает из-за нарушений становления и развития плацентарного комплекса. Нарушение второй волны инвазии трофобласта и ремоделирования сосудов приводит к формированию клинического понятия «ишемической болезни плаценты», которая лежит в основе таких акушерских синдромов, как преэклампсия (ПЭ), отслойка плаценты, ЗРП [4]. Чем более выражены нарушение ремоделирования спиральных артерий, повреждение ворсин хориона и снижение кислородного обеспечения межворсинчатого пространства, тем раньше манифестирует ЗРП, достигая критического состояния плода, и тем выше риск развития неблагоприятных перинатальных исходов и отдалённых последствий.

Различают два фенотипа задержки роста плода: ЗРП с ранней манифестацией ― до 32 недель беременности, и ЗРП с поздней манифестацией ― после 32 недель беременности. В клинической практике с целью различения раннего и позднего фенотипа ЗРП применяют критерии, предложенные международным консенсусом Delphi [6].

В настоящее время, несмотря на большое многообразие исследований, посвящённых поиску информативных диагностических и прогностических маркеров, ЗРП считается сложной акушерской и перинатальной проблемой.

Составной частью иммунной системы здоровых людей являются естественные аутоантитела (АТ). Сейчас учёные продолжают изучение частоты отклонений уровня АТ в сыворотке крови беременных с целью прогнозирования различных соматических заболеваний, нарушений репродукции и осложнений беременности [6].

Цель исследования ― оценить диагностическую значимость изолированных и комбинированных изменений уровня аутоантител в прогнозировании и диагностике ЗРП с ранней и поздней манифестацией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основную группу исследования составили беременные с ЗРП (n=90), госпитализированные в Родильный дом Городской клинической больницы им. С.С. Юдина, контрольную группу ― женщины с нормально протекающей беременностью (n= 27), наблюдавшиеся в консультативно-диагностическом отделении того же родильного дома. Сроки проведения исследования ― с сентября 2020 по сентябрь 2021 года. Исследование одобрено Локальным комитетом по этике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 19.02.2020 г., выписка из протокола № 03-20. Все беременные подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. В исследуемые группы включили пациенток старше 18 лет, на сроке гестации от 28 недель. В исследование не включали пациенток младше 18 лет и с многоплодной беременностью. Критерии исключения во всех группах: сахарный диабет (гестационный, I и II типа), приём иммунодепрессантов, антифосфолипидный синдром, острый инфекционный процесс.

Диагноз «задержка роста плода» ставили на основании клинических рекомендаций [5], и далее в стационаре у беременных исследуемой группы проводили забор венозной крови с целью определения уровня АТ в сыворотке. Беременным из контрольной группы выполняли стандартную процедуру забора крови для клинического исследования в сроки 28–38 нед.

Определение аутоиммунных АТ проводили с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием панели ЭЛИ-П-Тест, которая включает 12 иммунореагентов к аутоантителам: АТ-маркеры анти-ХГЧ-синдрома (АТ к ХГЧ, хорионическому гонадотропину человека), АТ-маркеры инфекционно-воспалительных, рубцово-спаечных и аутоиммунных процессов (АТ к DNA, AT к β₂-GP, АТ к коллагену, АТ к Fc-IgC), АТ-маркеры изменений в островках Лангерганса (АТ к инсулину), АТ-маркеры изменений в ткани щитовидной железы (АТ к тиреоглобулину), АТ-маркеры изменений в центральной и/или периферической нервной системе (АТ к S100), АТ-маркеры изменений в органах малого таза (АТ к Spr), АТ-маркеры изменений в сосудах и системе гемостаза (АТ-TrM, AT-ANCA), АТ-маркеры изменений в ткани почек (AT-KiMS).

Статистические методы

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 2.8.5 (разработчик ― ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 ― Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение трёх и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения ― с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Сравнение процентных долей при анализе четырёхпольных таблиц сопряжённости выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10).

Построение прогностической модели вероятности определённого исхода выполняли при помощи метода логистической регрессии. Мерой определённости, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определённого исхода применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Различия показателей считали статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Обследованных беременных основной группы в зависимости от срока манифестации ЗРП разделили на две подгруппы в соответствии с критериями консенсуса Delphi [6], в 1-ю подгруппу (1А) включили 45 пациенток с ЗРП с ранней манифестацией, во 2-ю подгруппу (1B) ― 45 пациенток с ЗРП с поздней манифестацией. Возраст беременных подгруппы с ранней манифестацией ЗРП составил 34 [29; 37] года, беременных подгруппы с поздней манифестацией ЗРП ― 33 [25; 35] года. Возраст беременных 2-й, контрольной группы, находился в интервале от 22 до 28 лет и в среднем составил 23 года. При оценке возраста в зависимости от групп выявлены статистически значимые различия (p <0,001).

У 26 (59,1%) первобеременных из 45 пациенток (подгруппа 1А) зафиксирована ранняя манифестация ЗРП, у 22 (48,9%) первобеременных из 45 пациенток подгруппы 1B ― поздняя манифестация ЗРП, у 8 (29,6%) первобеременных из 27 пациенток 2-й группы (контроль) ― нормальная беременность. Статистических различий по паритету не выявлено (p=0,054).

Настоящая беременность наступила самопроизвольно у всех пациенток с ранней манифестацией ЗРП и у 42/45 (93,3%) пациенток c поздней манифестацией ЗРП, у 3/45 (6,7%) из данной подгруппы ― в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). У всех пациенток с нормальной гестацией беременность наступила самопроизвольно.

У 27/45 (61,4%) беременных с ранней манифестацией ЗРП и только у 14/45 (31,1%) беременных с поздней манифестацией ЗРП по данным 1-го пренатального скрининга выявлен высокий риск ЗРП (p=0,004). У 21 из 45 (47,7%) беременных с ранней манифестацией ЗРП и у 14/45 (31,1%) беременных с поздней манифестацией ЗРП обнаружен высокий риск преэклампсии (ПЭ) по данным 1-го пренатального скрининга. Однако пациентки основной группы с высоким риском ЗРП и ПЭ по данным 1-го пренатального скрининга не принимали ацетилсалициловую кислоту в профилактических целях. У 5 из 27 (26,3%) беременных из контрольной группы имелся высокий риск ЗРП и ПЭ по данным скрининга 1-го триместра, проведённого при помощи программы Astraia. Следует отметить, что все пациентки с высоким риском ЗРП и ПЭ из контрольной группы принимали ацетилсалициловую кислоту (150 мг перорально) [5, 7].

Осложнения настоящей беременности и соматические заболевания у обследованных пациенток представлены в таблице 1. Согласно данным табл. 1, при оценке особенностей течения беременности между группами выявлены статистически значимые различия.

 

Таблица 1. Особенности течения настоящей беременности и соматические заболевания у обследованных пациенток, абс. (%)

Table 1. Features of the course of the present pregnancy and somatic diseases in the examined patients, abs. (%)

Показатель	Подгруппа 1А (ЗРП с ранней манифестацией, n=45)	Подгруппа ١B (ЗРП с поздней манифестацией, n=45)	2-я, контрольная группа (n=27)	р
Cоматический анамнез
Хроническая артериальная гипертензия	18 (40,0)	8 (17,8)	1 (3,7)	р1А–1В–2=0,001* р1А–1В =0,04* р1А–2 =0,02*
Пролапс митрального клапана I ст.	4 (8,9)	4 (8,9)	1 (3,7)	р1А–1В–2=0,395
Хронический пиелонефрит	9 (20,0)	5 (11,1)	–	р1А–1В–2 =0,040* р1А–2=0,039*
Миопия разной степени	31 (70,5)	33 (73,3)	4 (14,8)	р1А–1В–2 <0,001* р1А–2 <0,001* p1В–2 <0,001*
Варикозная болезнь вен нижних конечностей	9 (20)	13 (28,9)	1 (3,7)	р1А–1В–2 =0,034* p1В–2 =0,027*
Осложнения беременности
Преэклампсия умеренно выраженная	23 (51,1)	14 (31,1)	2 (7,4)	р1А–1В–2 <0,001* p1А–2 <0,001* p1В–2 =0,038*
ОРВИ с повышением температуры	18 (40,9)	19 (42,2)	2 (7,4)	р1А–1В–2 =0,004* р1А–2 =0,005* p1В–2=0,005*
Хронический цистит, обострение	9 (20,5)	6 (13,3)	2 (7,4)	р1А–1В–2 =0,304
Анемия беременных	24 (54,5)	27 (60,0)	3 (15,8)	р1А–1В–2 =0,004* р1А–2=0,009* p1В–2 =0,004*
Угроза прерывания с образованием ретрохориальной гематомы в I триместре	8 (17,8)	1 (2,2)	–	р1А–1В–2 =0,005* p1А–1В =0,042* p1А–2 =0,042*
Преждевременная отслойка плаценты	–	2 (4,4)	–	р1А–1В–2 =0,196

* Различия статистически значимы (р <0,05); р_{1А–1В–2} ― сравнение трёх групп: 1А, 1B и 2-й группы (контроль); p_1А–1В ― сравнение подгрупп 1А и 1B; р_1А–2 ― сравнение подгруппы 1А и контрольной группы; p_1В–2 ― сравнение подгруппы 1B и контрольной группы.

* The differences are statistically significant (p <0.05); p_1A–1B–2 ― comparison of three groups: 1A, 1B and the 2nd group (control); p_1A–1B ― comparison of subgroups 1A and 1B; p_1A–2 ― comparison of subgroup 1A and control group 2; p_1B–2 ― comparison of subgroup 1B and control group 2.

 

Преэклампсия умеренно выраженная и хроническая артериальная гипертензия статистически значимо чаще встречались в подгруппе с ранней манифестацией ЗРП, чем в подгруппе с поздней манифестацией и в контрольной, результаты исследования [8] подтверждают данный вывод.

ОРВИ во время беременности встречалась в подгруппах 1А и 1B с одинаковой частотой, но статистически значимо чаще в основной группе, чем в контрольной (р=0,004).

Угроза прерывания беременности с образованием ретрохориальной гематомы в I триместре у пациенток в подгруппе с ранней манифестацией ЗРП встречалась статистически значимо чаще ― 8/45 (17,8%). В исследовании, проведённом в 2016 году [9], выявлена корреляционная связь между наличием повышенной концентрации аутоантител к ХГЧ и образованием ретрохориальных гематом в I триместре беременности.

Анемия беременных статистически значимо чаще диагностирована в основной группе, при сравнении частоты в подгруппах с ранней и поздней манифестацией ЗРП статистически значимых различий не выявлено. Как известно, у беременных с анемией отмечается высокий риск акушерских осложнений: преждевременные роды, ЗРП и материнские послеродовые инфекции, что свидетельствует о необходимости уделять внимание диагностике и лечению анемии для их профилактики [10]. При оценке миопии разной степени и варикозной болезни вен нижних конечностей выявлены статистически значимые различия, частота их встречаемости в основной группе значимо выше, чем в группе с нормальной беременностью, что может свидетельствовать о дисплазии соединительной ткани.

Исходя из аномального содержания аутоиммунных АТ у беременных основной и контрольной групп в сыворотке крови, получены статистически значимые различия: АТ к антигену ХГЧ (p <0,001), АТ к DNA (p <0,001), AТ к β₂-GP (p=0,035), АТ к коллагену (p <0,001), АТ к Fc-IgG (p=0,001), АТ к инсулину (р <0,001), АТ к S100 (р <0,001), AТ к Spr (p <0,001), AT к TrM (p <0,001), AТ к ANCA (p <0,001), AТ к KiMS (p <0,001) (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота выявления отклонений уровня аутоантител в зависимости от групп исследуемых и форм задержки роста плода, %.

 

Однако при сравнении частоты выявления отклонений уровня аутоантител при ЗРП с ранней и поздней манифестацией следует отметить, что изолированное повышение АТ к антигену ХГЧ, AT к TrM, AТ к ANCA, AТ к KiMS отмечается при ранней манифестации ЗРП.

При поздней манифестации ЗРП статистически значимо выше изолированное повышение уровня АТ к DNA, АТ к инсулину. Аномальное содержание АТ к белку S100 встречается с одинаковой частотой как при ранней, так и при поздней манифестации ЗРП.

С целью изучения вероятности возникновения ЗРП с ранней и поздней манифестацией в зависимости от уровня аутоиммунных АТ, определяемых методом ЭЛИ-П-Тест, мы провели бинарную логистическую регрессию.

Авторы разработали прогностическую модель для определения вероятности возникновения ЗРП с ранней манифестацией в зависимости от уровня АТ к ХГЧ, к белку S100, к ANCA и к KiMS методом бинарной логистической регрессии.

Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

 

$P=1/(1+e^{-z})\times 100\%$

$z = 0,605 – 0,092X_{АТ к антигену ХГЧ} + 0,147X_{АТ к S100} + 0,113X_{AТ к ANCA} + 0,192X_{AТ к KiMS}$,

где P ― вероятность возникновения ЗРП с ранней манифестацией, е ― основание натуральных логарифмов и имеет значение 2.71828182845904, z ― стандартное уравнение регрессии, Х — отклонение уровня аутоантител от референсных значений.

Полученная регрессионная модель статистически значима, p < 0,001. Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, модель объясняет 59,4% наблюдаемой дисперсии групп (табл. 2).

 

Таблица 2. Характеристики связи аутоантител с вероятностью выявления задержки роста плода с ранней манифестацией

Table 2. Characteristics of the association of autoantibodies with the probability of detecting fetal growth retardation with early manifestation

Аутоантитела	COR (95% ДИ)	p	AOR (95% ДИ)	p
АТ к антигену ХГЧ	0,957 (0,913–1,002)	0,060	0,912 (0,837–0,995)	0,037*
АТ к белку S100	1,049 (0,994–1,107)	0,082	1,158 (1,035–1,296)	0,011*
АТ к ANCA	1,078 (1,016–1,145)	0,012*	1,119 (1,010–1,240)	0,032*
АТ к KiMS	1,107 (1,038–1,182)	0,002*	1,212 (1,075–1,366)	0,002*

*Различия между подгруппой 1А с ЗРП с ранней манифестацией и контрольной группой статистически значимы (р <0,05); СOR (crude odds ratio) ― нескорректированное отношение шансов; АOR (adjusted odds ratio) ― скорректированное отношение шансов; АТ к ANCA ― цитоплазматический антиген клеток эндотелия сосудов; АТ к KiMS ― мембранный антиген клеток клубочков почек.

*Differences between subgroup 1A with delayed fetal development with early manifestation and the control group are statistically significant (p <0.05); COR (crude odds ratio) ― unadjusted odds ratio; AOR (adjusted odds ratio) ― adjusted odds ratio; AT to ANCA ― cytoplasmic antigen of vascular endothelial cells; AT to KiMS ― membrane antigen of kidney glomerular cells.

 

Площадь под ROC-кривой составила 0,924±0,044 (95% ДИ 0,838–1,000). Полученная модель была статистически значимой (p <0,001).

Пороговое значение логистической функции P в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 0,405. ЗРП с ранней манифестацией прогнозировалась при значении логистической функции P выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность модели составили 94,7 и 87,8%, соответственно (рис. 2).

 

Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности задержки роста плода с ранней манифестацией от комбинации аутоантител.

 

Разработана прогностическая модель для определения вероятности возникновения ЗРП с поздней манифестацией в зависимости от аутоантител к DNA, к коллагену, к белку S100 методом бинарной логистической регрессии.

Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

$P=1/(1+e^{-z})\times 100\%$

$z = 0,290 + 0,077X_{АТ к DNA} + 0,102X_{АТ к коллагену} + 0,072X_{АТ к S100}$,

где P ― вероятность ЗРП с поздней манифестацией, е ― основание натуральных логарифмов и имеет значение 2.71828182845904, z ― стандартное уравнение регрессии, Х — отклонение уровня аутоантител от референсных значений.

Полученная регрессионная модель статистически значима, p <0,001. Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, модель объясняет 42,6% наблюдаемой дисперсии групп (табл. 3).

 

Таблица 3. Характеристики связи аутоантител с вероятностью выявления задержки развития плода с поздней манифестацией

Table 3. Characteristics of the association of autoantibodies with the probability of detecting delayed fetal development with late manifestation

Аутоантитела	COR (95% ДИ)	p	AOR (95% ДИ)	p
АТ к DNA	1,079 (1,022–1,138)	0,006*	1,080 (1,013–1,153)	0,019*
АТ к коллагену	1,114 (1,022–1,214)	0,013*	1,108 (1,003–1,224)	0,044*
АТ к S100	0,911 (0,856–0,970)	0,004*	0,931 (0,868–0,998)	0,045*

*Статистически значимые различия между подгруппой 1B и контрольной группой (р <0,05); СOR (crude odds ratio) ― нескорректированное отношение шансов; АOR (adjusted odds ratio) ― скорректированное отношение шансов; АТ к DNA ― аутоантитела к ДНК.

*Statistically significant differences between subgroup 1B and the control group (p <0.05); COR (crude odds ratio) ― unadjusted odds ratio; AOR (adjusted odds ratio) ― adjusted odds ratio; AT to DNA ― autoantibodies to DNA.

 

Площадь под ROC-кривой составила 0,866±0,057 (95% ДИ 0,754–0,978). Полученная модель была статистически значимой (p <0,001).

Пороговое значение логистической функции P в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 0,338. Поздняя форма ЗРП прогнозировалась при значении логистической функции P выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность модели составили 100,0 и 81,6%, соответственно (рис. 3).

 

Рис. 3. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности задержки роста плода с поздней манифестацией от комбинации аутоантител.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при исследовании вероятности выявления ЗРП с ранней и поздней манифестацией на основании определения аутоиммунных аутоантител с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием панели ЭЛИ-П-Тест, выявлены диагностически значимые комбинации: при ранней манифестации ЗРП комбинация: АТ к ХГЧ, плюс АТ к S100, плюс АТ к ANCA, плюс АТ к KiMS; при поздней манифестации ЗРП показала диагностическую значимость комбинация АТ к DNA, плюс АТ к коллагену, плюс АТ к белку S100.

Полученные результаты обладают практической значимостью, внедрение данных результатов в практическую деятельность позволит проводить профилактические мероприятия, что поможет снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Концепция исследования ― И.В. Игнатко, Д.И. Якубова; сбор и обработка материала ― Д.И. Якубова, А.Д. Меграбян, Т.М. Силаева, И.М. Богомазова; статистическая обработка материала ― Д.И. Якубова; написание текста ― Д.И. Якубова, И.В. Игнатко; редактирование ― Д.И. Якубова, И.М. Богомазова.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Диана Ифраимовна Якубова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: diana_28_03_94@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7561-0706
SPIN-код: 4541-8640

аспирантка

Россия, Москва

Ирина Владимировна Игнатко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: ignatko_i_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9945-3848
SPIN-код: 8073-1817

д-р мед. наук, профессор, чл.-корреспондент РАН, зав. кафедрой

Россия, Москва

Арен Дереникович Меграбян

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: arentek@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8542-7630

аспирант

Россия, Москва

Татьяна Михайловна Силаева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: Tatyana.s1laeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3330-6367
SPIN-код: 8712-0487

ассистент

Россия, Москва

Ирина Михайловна Богомазова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: bogomazova_i_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-1156-7726
SPIN-код: 9414-1218

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы