EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC CORRECTION OF FAILURE OF THE UTERINE SCAR AFTER THE CESAREAN OPERATION

Full Text

Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, в настоящее время каждой 4-й беременной женщине выполняется абдоминальное родоразрешение путём кесарева сечения, а у каждой 5-й из них послеоперационный период протекает с осложнениями [1-7]. Одним из таких осложнений является несостоятельность рубца на матке (истмоцеле), что обусловливает значительное ухудшение качества жизни женщины и многократное возрастание риска неблагоприятного течения будущей беременности (угроза разрыва матки на всех этапах гестации, вращение плаценты в рубец, кровотечение и др.) [5, 8-12]. Формирование несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения является следствием ишемического повреждения эндометрия и миометрия из-за травмы или воспаления [8, 13, 14]. Ишемия в области репарации может возникать вследствие нарушения техники операции, травмы и расслоения миометрия, отсутствия адекватного гемостаза и формирования гематом, применения некачественного шовного материала при зашивании матки, патологической кровопотери, нарушений в системе гемостаза, а также развития послеродового эндометрита. Наиболее часто причиной несостоятельности рубца на матке и генерализации инфекции после кесарева сечения по-прежнему называют послеродовой эндометрит [1-3, 6-7, 13, 15]. Вследствие высокого риска тяжёлых осложнений для матери и плода при очередной беременности и родах, а также значительного ухудшения качества жизни некоторых женщин после кесарева сечения, проблема несостоятельности рубца на матке продолжает оставаться весьма актуальной и диктует необходимость улучшения качества диагностики этой патологии и повышения эффективности хирургического лечения. Несмотря на значительное количество работ, посвящённых хирургическому лечению несостоятельных рубцов на матке абдоминальным, влагалищным, гистероскопическим и лапароскопическим доступами в плане прегравидарной подготовки пациенток репродуктивного возраста, дискуссия о необходимости коррекции истмоцеле и об оптимальном оперативном доступе продолжается [10, 16-21]. Цель исследования - разработка эффективного способа хирургической коррекции несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения лапароскопическим доступом у пациенток репродуктивного возраста. Материал и методы Настоящее исследование проводили в 2015-2018 гг. в Клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва - клинической базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой профессор А.И. Ищенко). Под нашим наблюдением находились 12 пациенток репродуктивного возраста с признаками несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, выполненной в экстренном порядке за 8 мес - 6 лет до начала данного исследования. Возраст пациенток варьировал в пределах 29-41 года и в среднем составил 34,8 ± 5,6 года. Всем больным проводили комплексное клиническое обследование, хирургическое лечение и амбулаторное наблюдение в раннем и отсроченном послеоперационных периодах. Исследуемая группа сформирована методом сплошной тематической выборки. Критериями включения в работу явились: •репродуктивный возраст; •несостоятельность рубца на матке после операции кесарева сечения; •планируемая беременность; •наличие клинических симптомов, значительно ухудшающих качество жизни пациенток. Критерии исключения: •пре- и постменопаузальный возраст; •отсутствие гравидарных планов; •гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза; •врождённая или приобретённая деформация костей таза и тазобедренных суставов. Обследование пациенток проводили согласно стандартам оказания медицинской помощи у больных с патологией матки. Оно включало анализ жалоб, анамнеза, проведение физикального осмотра, гинекологического исследования, инструментальные (трансвагинальная эхография, МРТ, офисная гистероскопия, кольпоскопия) и лабораторные методы (клинический, биохимический анализы крови, гемостазиограмма, общий анализ мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала, цитологическое исследование экто- и эндоцервикса). По показаниям выполняли и другие методы исследования, при назначении которых ориентировались на индивидуальные клинические симптомы, данные анамнеза и необходимую предоперационную подготовку (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, определение функции внешнего дыхания, допплерометрия сосудов нижних конечностей и др.), а также проводили консультации специалистов (терапевт, эндокринолог, пульмонолог, уролог и др.). В процессе изучения данных анамнеза выясняли характер и время манифестации жалоб, этапы развития основного заболевания, особенности наследственности, экстрагенитальной патологии, показателей менструальной и репродуктивной функций. Учитывали характер предшествующих гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств. Во время клинического обследования проводили осмотр и пальпацию наружных и внутренних половых органов, оценивали величину, консистенцию, форму, подвижность матки и её чувствительность при гинекологическом исследовании. Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли при помощи аппарата Toshiba Aplio (Япония), снабжённого мультичастотным трансвагинальным и конвексным датчикакми. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили на томографе Siemens Magnetom Avanto 1,5 Тл (Германия). Офисную гистероскопию выполняли при помощи 3,5 мм гистероскопа фирмы «Карл Шторц» (Германия). Обработку полученных данных проводили стандартными методами описательной и вариационной статистики. Результаты и обсуждение Детальный анализ жалоб пациенток показал значительное их разнообразие: наиболее часто женщины отмечали боли тянущего и ноющего характера в надлобковой области с иррадиацией в пояснично-крестцовую область, появляющиеся или усиливающиеся во время менструации (83,3%), а 2 (16,7%) пациентки испытывали интенсивные болевые ощущения; увеличение продолжительности менструации (58,3%), мажущие коричневые выделения после менструации (100%), болевые ощущения во время полового контакта (45,5%) и вторичное бесплодие (41,7%), что совпадает с данными литературы [4, 10, 21-26]. Впервые указанные жалобы манифестировали у большинства пациенток через 6-12 мес после операции кесарева сечения. Среди экстрагенитальной патологии у 16,7% пациенток имелись сердечно-сосудистые заболевания, у 8,3% - хронический бронхит, у 8,3% - хронический пиелонефрит, у 16,7% - хронический гастрит, у 8,3% - хронический холецистит, у 33,3% - миопия слабой и средней степени. Менструальная функция до наступления беременности особенностей не имела. Возраст менархе в среднем составил 13,4 ± 1,6 года. Самопроизвольные выкидыши (1-2) имели место в прошлом у 41,7% пациенток. Роды путём операции кесарева сечения в экстренном порядке были в анамнезе у всех пациенток, причём одно оперативное родоразрешение в прошлом имело место у 66,7%, а 2 - у 33,3% пациенток. Согласно данным литературы [6, 8, 10], количество осложнений после экстренных операций достоверно больше, чем после абдоминального родоразрешения в плановом порядке. Среди гинекологических заболеваний в анамнезе у 2 (16,6%) больных отмечена доброкачественная патология шейки матки (цервикальная эктопия, полипы цервикального канала), у 3 (25%) - эндометрит, у 2 (12,6%) - полипы и гиперплазия эндометрия, у 1 (8,3%) - доброкачественные опухоли яичников, у 4 (33,3%) - первичное бесплодие. В отечественной и зарубежной литературе описаны различные методы диагностики несостоятельного рубца на матке. В более ранних работах прибегали к проведению гистеросальпингографии. Однако наибольшее распространение получили трансвагинальное ультразвуковое исследование и гидросонография с контрастированием [4, 23, 27-33], в процессе которой возможна визуализация дефекта наполнения («ниши») и измерение его параметров. Диагностика несостоятельного рубца на матке в нашем исследовании базировалась на данных трансвагинальной эхографии с допплерометрией при наполовину наполненном мочевом пузыре (100%), МРТ (58,3%) и офисной гистероскопии (100%). К эхографическим маркерам несостоятельности рубца на матке относили: •неровный контур задней стенки мочевого пузыря; •наличие гематомы в ретровезикальной области; •истончение миометрия в области рубца до 2-3 мм или менее; •отсутствие миометрия в оперированном участке; •прерывистость контуров рубца; •визуализация «ниши» в миометрии; •ослабление васкуляризации миометрия в зоне рубца при допплерометрии. Полученные результаты совпадали с данными литературы [4, 23, 27-29]. Томографическими показателями несостоятельного рубца явились выраженное истончение миометрия менее 2-3 мм, отсутствие миометрия в зоне операции, деформация задней стенки мочевого пузыря, наличие конусовидных «ниш» различного объёма в миометрии передней стенки матки, что совпадает с данными других литературных источников [31]. В процессе офисной жидкостной гистероскопии, которую выполняли на 5-8-й день менструального цикла, визуализировали углубление (феномен «ниши») до 2-7 мм длиной около 0,5-18 мм в области рубца на передней стенке матки на уровне внутреннего зева или чуть выше последнего. Углубление было наполнено, как правило, густым коричневым содержимым, которое вымывалось из полости матки током жидкости. Показанием к хирургическому лечению явилось наличие несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения у пациенток репродуктивного возраста, планирующих очередную беременность, а также значительное ухудшение качества жизни, обусловленное патологическими клиническими симптомами. Хирургическое лечение несостоятельности рубца на матке после абдоминального родоразрешения осуществляется в настоящее время гистероскопическим, влагалищным, абдоминальным и лапароскопическим доступами с использованием однорядных (мышечно-мышечный или серозно-мышечный) и двухрядных (мышечно-мышечный и серозно-мышечный) швов, с последующей перитонизацией или без неё [8-11, 16-19, 22, 34-37]. Однако гистероскопический доступ не рекомендуется исследователями при толщине миометрия в области рубца менее 3 мм во избежание кровотечения и перфорации матки в процессе работы петлевым электродом гистерорезектоскопа [37]. Лапароскопическая метропластика зачастую дополняется вспомогательными методами исследования и манипуляциями (трансректальная сонография, гистероскопия и трансиллюминация, катетеризация полости матки), позволяющими идентифицировать несостоятельный рубец на матке [17, 22]. Результаты отечественных и зарубежных исследований показывают эффективность и безопасность абдоминальной коррекции несостоятельности рубца на матке, однако, согласно нашему мнению, при наличии репродуктивных планов возможен и лапароскопический доступ, обеспечивающий улучшенную визуализацию анатомических структур и, как следствие, уменьшение риска повреждения смежных органов, снижение кровопотери в процессе иссечения рубцовой ткани и выполнения метропластики. Для пациенток репродуктивного возраста с несостоятельностью рубца на матке, имеющих гравидарные планы и ухудшение качества жизни после кесарева сечения вследствие появления комплекса патологических симптомов, мы разработали трёхэтапную хирургическую программу в рамках одного оперативного вмешательства: •I этап - расширение цервикального канала до № 8; фиксация матки при помощи маточного манипулятора модели Клермон-Ферран (Clermont-Ferrand); •II этап - иссечение несостоятельного рубца на передней стенке матки в пределах здоровой ткани с последующим выполнением метропластики лапароскопическим доступом; •III этап - введение в полость матки антиадгезивного геля. Для выполнения разработанной хирургической программы мы использовали комбинацию лапароскопического (иссечение рубца и метропластика) и трансвагинального доступов (вспомогательные манипуляции и лечебные мероприятия). Применяемая анестезия - эндотрахеальный наркоз. Объём операции: расширение цервикального канала; фиксация и «вывешивание» матки при помощи манипулятора модели Клермон-Ферран; иссечение несостоятельного рубца на матке; метропластика; введение в полость матки антиадгезивного геля. Ход операции: •выполняли расширение цервикального канала до № 8, фиксацию и «вывешивание» матки при помощи манипулятора модели Клермон-Ферран с изоэлектрическим наконечником; •осуществляли традиционный лапароскопический доступ при помощи четырёх троакаров, один из которых вводили параумбиликально, два контралатерально в пахово-подвздошных областях, один в проекции белой линии живота в точках Мак-Бурнея; для лучшей экспозиции проекции рубца использовали 30º оптику; •после вскрытия пузырно-маточной складки латерально от зоны рубца проводили адгезиолизис и мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и передней стенки матки до уровня переднего свода влагалища ниже области рубца. Использование маточного манипулятора облегчало подъём, наклон кпереди-кзади и ротацию матки вправо и влево в зависимости от места работы хирурга, а также способствовало прочной фиксации тканей. Изоэлектрический наконечник инструмента служил ориентиром при иссечении рубца и ушивании раны на матке. Учитывая небольшую площадь операционного поля, использование лапароскопической техники позволило обеспечить визуальное увеличение таких анатомических структур, как сосуды, нервы, мочеточники и мочевой пузырь, что способствовало уменьшению риска их интраоперационного повреждения; •идентифицировали несостоятельный рубец на матке и маркировали его при помощи игольчатого монополярного электрода в режиме «резки» (30 Вт), после чего «холодным» способом (ножницами) иссекали рубец в пределах здоровой ткани; •метропластику осуществляли, накладывая отдельные мышечно-мышечные эндошвы (викрил-0, полисорб-0) на углы раны с последующим формированием экстракорпоральных узлов, после чего восстанавливали целостность передней стенки матки в области иссеченного рубца отдельными восьмиобразными мышечно-мышечными эндошвами, используя рассасывающиеся лигатуры (викрил-0, полисорб-0). •выполняли перитонизацию непрерывными швами (монокрил-1.0); •удаляли маточный манипулятор и вводили в полость матки антиадгезивный гель. Продолжительность операции варьировала в пределах 80-120 мин и в среднем составила 100 мин. Кровопотеря колебалась около 50-100 мл (75 ± 25 мл). Ранний послеоперационный период характеризовался быстрой активизацией пациенток, которые получали курс антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, инфузионной и антикоагулянтной терапии. В течение следующих 6-9 мес пациенткам рекомендовали контрацепцию. Морфологическое исследование иссеченных рубцов показало разрастание соединительной ткани, фиброз и отёк, участки некроза и дезорганизации ткани, ангиоматоз и аденомиоз. В процессе амбулаторного наблюдения в течение 3-39 мес у пациенток отмечена удовлетворённость результатами хирургического лечения ввиду улучшения качества жизни, обусловленного исчезновением патологических клинических симптомов. При контрольной эхографии (через 1-3-6 мес) наблюдали нормальную толщину миометрия (9-11 мм) и адекватный кровоток в зоне метропластики. Через 6 мес после операции во время офисной гистероскопии «ниши» не визуализировались. Беременность наступила у 3 (25%) пациенток через 9-14 мес после операции и завершилось своевременными оперативными родами, 2 (16,6%) пациентки наблюдаются по беременности со сроком 8-23 нед, 2 (16,6%) пациентки готовятся к программе ЭКО, а остальные 5 (41,6%) женщин на данном этапе принимают комбинированные оральные контрацептивы. Заключение Комбинация современных малоинвазивных методов исследования (эхография, МРТ, офисная гистероскопия) при несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения значительно улучшает качество диагностики этой патологии. Метропластика, выполненная лапароскопическим доступом, способствовала улучшению качества жизни у всех обследуемых, наступлению беременности и родов у 41,6% пациенток. Использование лапароскопической техники обеспечило улучшенную визуализацию анатомических структур (сосудов, нервов, мочеточников и мочевого пузыря), что привело к уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению риска повреждения смежных органов и развития спаечного процесса, а следовательно, к ускорению послеоперационной реабилитации больных.

About the authors

D. V Bryunin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

N. S Mikhayelyan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

Irina D. Khokhlova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: Irhohlova5@gmail.com
M.D., Ph.D., Associate Professor of he Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

T. A Dzhibladze

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

A. I Ishchenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

O. Yu Gorbenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

T. V Gavrilova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

I. V Gadaeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files