Correction of iron deficiency in patients with abnormal uterine bleeding

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Согласно данным ВОЗ, более 1,62 млрд человек в мире страдают железодефицитной анемией (ЖДА), свыше 3 млрд человек в мире имеют скрытый дефицит железа, и чаще всего среди этих пациентов ― женщины репродуктивного возраста и дети до 5 лет [1, 2]. Выраженный дефицит железа имеет каждая третья женщина репродуктивного возраста и каждая вторая беременная, несмотря на то что данное состояние можно купировать путём назначения железосодержащих препаратов. По-видимому, высокая распространённость латентного дефицита железа и железодефицитной анемии связаны с несвоевременной диагностикой данных состояний [2, 3].

Под латентным дефицитом железа понимают полное истощение железа в депо, однако признаков развития анемии ещё нет. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия, возникает при снижении функционального (гемоглобинового и миоглобинового) фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза [3, 4].

Причины железодефицитных состояний (ЖДС) разнообразны: недостаточное поступление данного микроэлемента с пищей, мальабсорбция, кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а у женщин ― аномальные маточные кровотечения (АМК) ― обильные менструации и/или ациклические кровотечения [4, 5]. У женщин с обильными менструальными кровотечениями и другими видами АМК даже при питании продуктами, богатыми железом, неизбежно развивается ЖДС, которое в дальнейшем приводит к ЖДА [4, 5]. Причины АМК отражены в классификации АМК, предложенной ВОЗ в 2011 году, где представлены четыре гинекологических заболевания (полип, аденомиоз, миома, малигнизация или гиперплазия эндометрия) и четыре состояния, приводящих к обильным менструальным или ациклическим маточным кровотечениям, без структурных изменений матки (коагулопатия, овуляторная дисфункция, эндометриальная дисфункция, ятрогенное воздействие).

Хроническая кровопотеря более 80 мл сопровождается регулярной потерей более 50 мг железа. Кроме того, дефицит железа распространён среди веганов и вегетарианцев, которые встречаются и среди гинекологических больных, поэтому тщательный сбор анамнеза с выяснением особенностей питания важен для своевременной диагностики [6, 7].

ЖДА следует дифференцировать от анемии хронического заболевания. У гинекологических больных развитию анемии хронического заболевания, помимо экстрагенитальной патологии, способствуют хроническая урогенитальная инфекция, наличие онкологической патологии, химиотерапия, которые сопровождаются избыточной продукцией провоспалительных цитокинов (TNF-α, интерлейкин-1, интерферон-γ), подавляющих выработку эритропоэтина и функцию красного костного мозга [6, 7].

Согласно российским Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению железодефицитной анемии [4], диагноз ЖДА ставится при выявлении в общем анализе крови, выполненном ручным методом, уровня гемоглобина менее 110 г/л, количества эритроцитов менее 3,8×10¹²/л, снижения цветового показателя ниже 0,85, а также повышения или снижения числа ретикулоцитов. Дополнительно выявляют анизоцитоз и пойкилоцитоз. При выполнении общего анализа крови на аппарате определяется также снижение среднего объёма эритроцита менее 80 фл, среднего содержания гемоглобина в эритроците менее 26 пг, средней концентрации гемоглобина в эритроците менее 320 г/л, повышение степени анизоцитоза эритроцитов более 14% [4].

В биохимическом анализе крови при этом выявляют уровень сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) более 69 мкмоль/л, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) менее 1%, снижение уровня сывороточного ферритина (СФ) менее 30 мкмоль/л [4].

Латентное ЖДС и ЖДА лёгкой степени выявляются только при лабораторном исследовании. Поэтому пациенткам, входящим в группу риска по развитию ЖДС, необходимо своевременно проводить общий анализ крови, а также определение уровня сывороточного железа, ферритина сыворотки и насыщения трансферрина железом, чтобы как можно раньше начинать коррекцию данных нарушений. В противном случае ЖДС прогрессирует и появляется клиническая симптоматика (слабость, головокружения, головная боль, сердцебиение, одышка, снижение работоспособности), с последующим развитием сидеропенического синдрома (изменения кожи и её придатков, синева склер, изменения слизистых оболочек, поражения желудочно-кишечного тракта, нарушения в иммунной системе и др.) [7, 8].

Лечение ЖДС всегда включает диету, богатую белком и продуктами, содержащими железо (красное мясо, печень), но одной диеты недостаточно, всегда необходимо назначать препараты железа. При латентном дефиците железа и лёгкой степени анемии назначают препараты железа перорально, при тяжёлой степени анемии возможно и парентеральное введение. Общепризнанным считается назначение пероральных препаратов как двух-, так и трёхвалентного железа, однако биодоступность двухвалентного железа в организме человека составляет 30–40%, а трёхвалентного ― 10–20% [7–9].

Двухвалентное железо, попадая в желудочно-кишечный тракт, преобразуется в трёхвалентное, при этом высвобождаются свободные радикалы. Этим объясняется более частое возникновение побочных эффектов (тошнота, рвота, металлический привкус во рту, запор или диарея). Вместе с тем частота побочных эффектов и их выраженность варьируют в зависимости от того, какой конкретно препарат применяется. При латентном дефиците железа для нормализации его уровня обычно достаточно 1 месяца приёма пероральных препаратов, содержащих железо, при ЖДА лёгкой степени продолжительность лечения может составлять 3 мес, при ЖДА средней и тяжёлой степени ― 4,5–6 мес.

При латентном дефиците железа препарат выбора с двухвалентным железом ― это Fenules®, содержащий в кислотоустойчивой капсуле микрогранулы сульфата железа с поливитаминами. В одной капсуле содержится 150 мг безводного сульфата железа (55 мг элементарного железа), 2 мг тиамина мононитрата, 2 мг рибофлавина, 50 мг аскорбиновой кислоты, 15 мг никотинамида, 2,5 мг кальция пантотената, 1 мг пиридоксина гидрохлорида и вспомогательные вещества. Доза железа соответствует рекомендациям ВОЗ по лечению ЖДА, а поливитамины, содержащиеся в препарате (аскорбиновая кислота и витамины группы B), представляют собой запатентованный синергичный комплекс для улучшения всасывания железа и восстановления нарушенного метаболизма, вызванного его дефицитом [10]. Препарат выпускается в капсулах, растворяющихся в тонком кишечнике, а технология «Non Pareil» обеспечивает постепенное выделение компонентов препарата, равномерное поступление ионов железа, что снижает частоту развития побочных эффектов.

К парентеральному введению железа у гинекологических больных прибегают при необходимости быстро повысить уровень гемоглобина и сывороточного железа, как, например, у пациенток с анемией средней или тяжёлой степени, готовящихся к хирургическому лечению [11, 12].

Цель исследования — изучение эффективности препарата, содержащего сульфат железа и поливитамины для коррекции латентного дефицита железа и лечения ЖДА лёгкой степени у пациенток с аномальными маточными кровотечениями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 60 пациенток в возрасте от 35 до 50 лет с латентным дефицитом железа и анемией лёгкой степени. В 1-ю группу вошли 38 женщин с латентным дефицитом железа, во 2-ю группу ― 22 пациентки с ЖДА лёгкой степени. Все больные предъявляли жалобы на обильные менструальные и/или ациклические маточные кровотечения, слабость и снижение работоспособности. Учитывая наличие аномальных маточных кровотечений в течение более 6 мес, пациенткам проведено всестороннее обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости. Для уточнения диагноза, с целью исключения или подтверждения органической патологии выполняли гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки. Полученный при выскабливании материал отправляли на гистологическое исследование. Учитывая возможность наличия анемии хронических заболеваний, всем пациенткам проведено обследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для исключения хронического гастрита, колита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также хронических вялотекущих инфекций. С этой целью выполняли также эзофагогастродуоденоскопию и колоноскопию, флюорографию грудной клетки, микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища. Для коррекции латентного дефицита железа или анемии лёгкой степени назначали капсулы, содержащие сульфат железа и поливитамины (по 1 капсуле 1 раз в день, перорально) в течение 1 мес пациенткам 1-й группы и в течение 3 мес ― пациенткам 2-й группы. Для лечения пациенток применяли уже хорошо известный железосодержащий препарат (Fenules®), который разрешен для назначения даже беременным.

Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании и публикацию их медицинских данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

До лечения уровень гемоглобина у обследованных пациенток колебался от 95 до 130 г/л, причём в 1-й и 2-й группе женщин уровень гемоглобина в среднем составил соответственно 127,1±1,8 и 100,3±2,1 г/л, а уровень сывороточного железа ― 9,8±0,2 и 6,9±1,3 мкмоль/л (норма ― более 12,5 мкмоль/л).

При сборе анамнеза, гинекологическом исследовании и дополнительных методах обследования (УЗИ органов малого таза, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, гистологическое исследование) достоверных различий по частоте выявления гинекологических заболеваний между группами не выявлено. Продолжительность менструации составила в среднем в 1-й группе 6,5±1,5 дня, а во 2-й группе 6,9±0,9 дня. Продолжительность заболевания варьировала от 6 до 12 мес. Достоверных различий между группами по особенностям менструальной функции среди обследованных пациенток не отмечено. Частота выявленных гинекологических заболеваний как причин АМК представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Частота гинекологических заболеваний у обследованных пациенток с аномальными маточными кровотечениями и железодефицитными состояниями. /Fig. 1. The frequency of gynecological diseases in the examined patients with abnormal uterine bleeding and iron deficiency conditions.

 

Причинами АМК (см. рис. 1) стали, соответственно по группам: у 18 (47,4%) и 10 (45,5%) больных ― гиперплазия или полип эндометрия, у 12 (31,6%) и 7 (31,8%) больных ― аденомиоз, у 17 (44,7%) и 11 (50,0%) больных ― миома матки, без статистически значимых различий между группами. Диагноз гинекологического заболевания подтверждён УЗИ, гистероскопией и гистологическим исследованием.

Кроме гинекологических заболеваний, у многих обследованных выявлена и экстрагенитальная патология (рис. 2).

 

Рис. 2. Частота экстрагенитальной патологии у обследованных пациенток с аномальными маточными кровотечениями, %. / Fig. 2. The frequency of extragenital pathology in the examined patients with abnormal uterine bleeding, %.

 

Согласно полученным результатам (см. рис. 2), у многих обследованных больных констатировано 2–3 заболевания. Наиболее часто встречались у пациенток обеих групп гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, жёлчнокаменная болезнь). Учитывая полученные данные, у трети обследованных диагностировали метаболический синдром, который, как известно, предрасполагает к гинекологическим заболеваниям, сопровождающимся АМК и развитием ЖДС [13, 14]. Можно отметить также достоверно более высокую частоту (p <0,05) сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и дыхательной системы у пациенток с ЖДА по сравнению с пациентками, имеющими латентный дефицит железа. Наличие хронических воспалительных заболеваний у женщин с АМК, возможно, предрасполагало не только к железодефицитной анемии, но и анемии хронических заболеваний. Поэтому лечению хронического воспалительного заболевания также уделяли должное внимание. Всем больным по показаниям назначали антибактериальную, гемостатическую и антианемическую терапию. В качестве железосодержащего препарата был выбран препарат, содержащий сульфат железа и поливитамины, который назначается по 1 капсуле 1 раз в сутки, при этом капсула не растворяется в желудке и её содержимое не раздражает слизистую же лудка. Растворение капсулы происходит в тонком кишечнике, где имеются возможности для максимального всасывания железа. Курс лечения препаратом составлял 1 мес у пациенток 1-й группы и 3 мес у пациенток 2-й группы.

Уровни гемоглобина, число эритроцитов, цветовой показатель, содержание ферритина и коэффициент насыщения трансферрина до и после лечения представлены в таблице.

 

Таблица. Показатели клинического и биохимического анализа крови у обследованных пациенток / Table. Indicators of clinical and biochemical blood analysis in the examined patients

Показатель	1-я группа		2-я группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Гемоглобин, г/л	123,7±2,6	143,3±1,8*	102,3±1,9	122,5±1,5*
Число эритроцитов, 1012/л	4,1±0,1	4,8±0,3	3,6±0,2	4,3±0,3
Гематокрит, %	34,9±1,7	41,5±2,8	31,3±0,8	38,8±1,9
Цветовой показатель, %	0,9±0,1	1,0±0,1	0,78±0,1	0,9±0,1
Сывороточное железо, мкмоль/л	10,1±0,5	14,9±0,2*	9,3±0,9	13,5±1,0*
Ферритин, мкг/л	14,8±1,9	16,7±1,1*	12,1±1,9	15,9±2,0*
Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ), %	20,3±2,4	35,8±1,8*	15,6±0,9	30,1±0,8*

*p <0,05.

 

До начала лечения уровень гемоглобина у всех обследованных женщин колебался от 100 до 128 г/л, при этом средний уровень гемоглобина в 1-й группе пациенток с латентным дефицитом железа составил 123,7±2,6 г/л, а во 2-й группе пациенток с анемией лёгкой степени ― 102,3±1,9 г/л. Среднее количество эритроцитов составило в 1-й группе (4,1±0,1)×10¹²/л, во 2-й группе ― (3,6±0,2)×10¹²/л. Гематокрит у обследованных больных колебался от 33 до 41%, среднее его значение составило в 1-й группе 34,9±1,7%, во 2-й группе ― 31,3±0,8%.

Цветовой показатель в 1-й группе в среднем составил 0,9±0,1%, во 2-й группе ― 0,78±0,1%. Содержание сывороточного железа было снижено у всех обследованных: в 1-й группе — 10,1±0,5 мкмоль/л, во 2-й группе ― 9,3±0,9 мкмоль/л. Выявлено также снижение уровня ферритина у всех обследованных: в 1-й группе ― до 14,8±1,9 мкг/л, во 2-й группе ― до 12,1±1,9 мкг/л. Коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ) в 1-й группе составлял 20,3±2,4%, во 2-й группе ― 15,6±0,9%.

Всем обследованным больным, помимо антианемической терапии, рекомендовали диету, богатую белком и железом. Антианемическую терапию обследованные больные переносили хорошо, выраженных побочных эффектов действия препарата не отмечено.

Повторное лабораторное обследование провели через 1–3 мес лечения. Уровень гемоглобина достоверно повысился у всех обследованных пациенток, в 1-й группе средний уровень его составил 143,3±1,8 г/л (прирост 15,8%), во 2-й группе ― 122,5±1,5 г/л (прирост 19,7%). Количество эритроцитов в среднем составило в 1-й и 2-й группе соответственно (4,8±0,3)×10¹²/л (прирост 17,0%) и (4,3±0,3)×10¹²/л (прирост 19,4%). Гематокрит через 3 мес у обследованных больных колебался от 38 до 45% и среднее его значение составило в 1-й группе 41,5±2,8% и во 2-й группе 38,8±1,9%. Цветовой показатель в обеих группах был в пределах нормы (0,85–1,2%).

Содержание сывороточного железа увеличилось в обеих группах пациенток и достигло нормальных значений: в 1-й группе составило в среднем 14,9±0,2 мкмоль/л, а во 2-й группе ― 13,5±1,0 мкмоль/л. При анализе уровня ферритина установлено, что он благодаря проведённой терапии достоверно увеличился: в 1-й группе от 14,8±1,9 до 16,7±1,1 мкг/л, а во 2-й группе ― от 12,1±1,9 до 15,9±2,0 мкг/л (p <0,05). Отмечено также достоверное увеличение коэффициента насыщения трансферрина железом: от 20,3±2,4 до 35,8±1,8% в 1-й группе и от 15,6±0,9 до 30,1±0,8% во 2-й группе обследованных (p <0,05).

Таким образом, отмечено достоверное повышение уровней гемоглобина, сывороточного железа, ферритина и коэффициента насыщения трансферрина железом на фоне проводимой терапии препаратом, содержащим сульфат железа и поливитамины, у всех обследованных пациенток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведённого клинического исследования убедительно подтверждают эффективность приёма препарата в течение 1 месяца для коррекции латентного дефицита железа и в течение 3 месяцев ― для лечения ЖДА лёгкой степени у гинекологических больных с АМК. Однократный приём в сутки капсулы, содержащей сульфат железа и поливитамины, можно рекомендовать женщинам с обильными менструальными кровотечениями, не имеющим органической гинекологической патологии, у которых ещё не развилось железодефицитное состояние, в качестве его профилактики. Своевременное назначение железосодержащего перорального препарата даёт возможность восстановить потери железа с менструацией и служит профилактикой возникновения ЖДА. Кроме того, назначение данного препарата целесообразно больным, страдающим хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при которых снижается способность всасывания железа, поступающего с пищей, и требуется повышенное его поступление.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All the authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

About the authors

Lyudmila A. Ozolinya

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: ozolinya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2353-123X
SPIN-code: 9407-9014

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117198

Tat’yana N. Savchenko

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: 12111944t@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7244-4944
SPIN-code: 3157-3682

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Elizaveta D. Golovko

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: e.d.golovko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6648-3103
SPIN-code: 3453-6078

student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files