Раннее прогнозирование развития плацентарной недостаточности у женщин, страдающих ожирением

Полный текст

Введение

За последние 30 лет наблюдается экспоненциальный рост глобальных показателей ожирения среди всех групп населения, включая беременных женщин и детей [1].

Демографические различия в заболеваемости ожирением очевидны [2], при этом распространённость материнского ожирения во многом связана с социальными, образовательными и этническими различиями [3‒6].

Исследователи отмечают, что во время беременности и родов женщины с ожирением подвергаются большему риску осложнений со стороны матери и плода, чем женщины с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Увеличивается риск развития антенатальных, интранатальных, постнатальных и неонатальных осложнений. Среди них гипертензивные расстройства, гестационный сахарный диабет, венозная тромбоэмболия, преждевременные роды, макросомия плода и необъяснимое мёртворождение [7‒11].

Кроме того, дети, рождённые матерями с ожирением, подвержены повышенному риску развития нарушений обмена веществ, нервно-психических и когнитивных расстройств.

Хронический воспалительный процесс у женщин с ожирением при развитии беременности запускает каскад реакций, которые в конечном итоге приводят к образованию провоспалительной внутриматочной среды.

В плацентах беременных женщин данной категории наблюдается значительная макрофагальная инфильтрация. Макрофаги секретируют провоспалительные цитокины и адипокины, в число которых входят интерлейкин-6, лептин, фактор некроза опухоли альфа, моноцитарный хемотаксический белок-1, адипонектин и оментин [12].

Провоспалительные цитокины подавляют клеточное дыхание в плаценте, что способствует развитию гипоксии, сопровождается усилением транспорта свободных жирных кислот, оказывая негативное влияние на рост и развитие плода.

Особое внимание в настоящее время уделяется адипонектину и оментину [13].

Адипонектин играет важнейшую роль в регуляции иммунного ответа, метаболизма и плацентарной чувствительности к инсулину. Показано, что у беременных женщин с нормальным ИМТ его концентрации выше, чем у женщин с ожирением, на всем протяжении беременности. При этом концентрация адипонектина обратно пропорциональна росту плода, что свидетельствует о роли данного вещества в регуляции метаболизма и функции плаценты.

Уровень оментина имеет обратную зависимость с показателем ИМТ и прямую корреляционную связь с адипонектином.

В связи с этим особую актуальность представляет изучение показателей адипонектина и оментина у беременных женщин, страдающих ожирением, для прогнозирования развития плацентарной недостаточности.

Цель работы ‒ проанализировать возможность влияния адипокинов на развитие плацентарной недостаточности у женщин, страдающих ожирением.

Материал и методы

Обследовано 225 женщин, которых разделили на 4 группы согласно ИМТ к моменту наступления беременности: 3 основные группы и группу контроля.

Группа контроля включала 55 беременных, имеющих нормальное значение ИМТ (18,5‒24,9 кг/м²).

Беременных женщин, страдающих ожирением, разделили на 3 группы: в 1-ю группу вошли 109 беременных женщин с ожирением I степени (ИМТ 31,9 ± 1,4 кг/м²), во 2-ю группу – 34 беременные женщины с ожирением II степени (ИМТ 36,6 ± 1,1 кг/м²), в 3-ю группу ‒ 31 беременная женщина с ожирением III степени (ИМТ 42,2 ± 1,9 кг/м²).

Сравнительная характеристика возрастных особенностей исследуемых групп представлена в табл. 1.

 

Табл.1. Возрастная характеристика исследуемых групп, абс. (%)

Возраст, годы	1-я группа (n = 105)	2-я группа (n = 34)	3-я группа (n = 31)	Группа контроля (n = 55)
18‒24	20 (19,1)	4 (11,8)	2 (6,5)	14 (25,6)
25‒31	39 (37,1)	15 (44,1)	6 (19,3)	25 (45,4)
32‒39	46 (43,8)	15 (44,1)	23 (74,2)	16 (29)
Средний возраст, годы	30,3	30,0	33,5	28,5

Согласно приведенным данным, значимых различий по возрасту между группами не выявлено. Женщины всех 4 групп находились в репродуктивном возрасте. В 3-й группе было больше беременных женщин в возрасте 32‒39 лет, в то время как в группе контроля ‒ 25‒31 года.

Верификация диагнозов, а также наблюдение за пациентками осуществлялись согласно национальным рекомендациям и рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Изучались данные анамнеза беременных (соматического и акушерско-гинекологического), уровни адипонектина и оментина, особенности течения беременности и родов (данные кардиотокографии (КТГ), ультразвуковые маркеры нарушения формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса), показатели родовой деятельности, параметры новорождённых (массо-ростовые, состояние по шкале Апгар, пондеральный индекс, плодово-плацентарный коэффициент) и течение послеродового периода.

При проведении статистического анализа в случае сравнения двух зависимых (парных) выборок параметров использовали парный t-критерий Стьюдента.

Результаты считались достоверно значимыми при значении р менее 0,05. При данном показателе значение вероятности различия между сравниваемыми категориями было более 95%.

Результаты

Содержание адипокинов в плазме крови при сроке гестации 8‒9 нед отражено в табл. 2.

 

Табл.2. Сравнительные характеристики концентраций адипонектина и оментина, мкг/мл, абс. (%)

Показатель	1-я группа (n = 105)	2-я группа (n = 34)	3-я группа (n = 31)	Группа контроля (n = 55)
Адипонектин до родов	25,8 ± 13,1*	22,5 ± 12,2	16,0 ± 7,1**	28,3 ± 12,6*
Оментин	309,3 ± 15,5	191,2 ± 9,6*	177,6 ± 8,9**	343,3 ± 17,2

Анализ дородовых концентраций адипонектина свидетельствует о том, что они уменьшаются по мере нарастания ИМТ: наибольший показатель в группе контроля ‒ 28,3 ± 12,6 мкг/мл, а наименьший в 3-й группе ‒ 16,0 ± 7,1 мкг/мл (р ≤ 0,01).

Отмечено, что пациентки с ожирением имели достоверно более низкие концентрации оментина в сыворотке крови по сравнению с женщинами группы контроля (р ≤ 0,05; р < 0,01).

В процессе работы проанализированы данные анамнеза, показатели течения беременности, особенности родовой деятельности, параметры новорождённых, осложнения послеродового периода и результаты кардиотокографии ‒ КТГ (рис. 1).

 

Рис. 1. Особенности течения беременности у женщин с ожирением.

 

Приведенные данные свидетельствуют о том, что такие осложнения, как протеинурия, преэклампсия и многоводие достоверно чаще (р ≤ 0,05) регистрировались в 3-й группе пациенток. Кроме того, у женщин данной группы выявлена повышенная склонность к отёкам.

При анализе характера околоплодных вод отмечено, что в подавляющем большинстве случаев у исследуемых трёх основных групп женщин были светлые околоплодные воды. Мекониальные воды в контрольной группе не наблюдались, в 1-й группе ‒ в 15,2% случаев, во 2-й ‒ в 20,6% случаев, в 3-й – в 12,90% случаев (р > 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее физиологично протекали роды в группе контроля, а в основных группах частота естественных родов снижалась, составляя наименьшее количество во 2-й группе ‒ 11,8% (р < 0,05).

Частота экстренной операции кесарева сечения составила в группе контроля 18,2% (рис. 2). Наибольшее число женщин с проведённой экстренной операцией кесарева сечения верифицировано среди пациенток с ожирением II степени – 47,1% (p < 0,05).

 

Рис. 2. Особенности родовой деятельности у женщин с ожирением в сравнении с контрольной группой.

 

Анализ данных по кровопотере в родах представлен на рис. 3.

 

Рис. 3. Кровопотеря в родах у женщин исследуемых групп.

 

Достоверно бо́льшая кровопотеря (р ≤ 0,05) наблюдалась среди женщин 3-й группы (348,7 ± 17,4 мл) по сравнению с женщинами 1-й и 2-й группы (соответственно 278,6 ± 13,9 и 273,5 ± 13,7 мл) и женщинами контрольной группы (181,8 ± 9,1 мл).

Сравнительная характеристика росто-весовых показателей новорождённых исследуемых групп женщин представлена в табл. 3.

 

Табл.3. Сравнительная характеристика массо-ростовых параметров новорождённых

Показатель	1-я группа (n = 105)	2-я группа (n = 34)	3-я группа (n = 31)	Группа контроля (n = 55)
Масса, г	3327,3 ± 166,4	3350,8 ± 167,5	3427,3 ± 171,4	3119,7 ± 156,0
Длина тела, см	50,9 ± 2,6	51,5 ± 2,6	51,9 ± 2,6	49,7 ± 2,5

Сравнительная характеристика новорождённых у женщин исследуемых групп (в процентном соотношении) представлена на рис. 4.

 

Рис. 4. Характеристика новорождённых у женщин исследуемых групп.

 

При анализе состояния новорождённых сравнили число детей с оценкой в 7 баллов по шкале Апгар в исследуемых группах (оставшиеся набрали более 7 баллов). У женщин с ожирением по сравнению с женщинами контрольной группы число новорождённых, имеющих 7 баллов по шкале Апгар, было существенно больше, максимальное число (16,1% случаев) выявлено среди детей беременных 3-й группы.

Родовые травмы зафиксированы у 1,8% новорождённых группы контроля, у 3,8% ‒ 1-й группы, у 8,8% ‒ 2-й группы, у 22,6% ‒ 3-й группы. Родовые травмы отсутствовали у 98,2% в группе контроля, у 96,2% ‒ в 1-й группе, у 91,2% ‒ во 2-й группе, у 77,4% ‒ в 3-й группе.

Как видно из приведённых данных, наиболее часто данное осложнение регистрировали у женщин в 3-й группе (р < 0,05).

У исследуемых женщин контрольной группы плодово-плацентарный коэффициент находился в пределах нормы. Наибольшее снижение данного коэффициента (р ≤ 0,05) отмечено у женщин 3-й группы, что свидетельствует о нарушении циркуляторно-метаболического равновесия фетоплацентарной системы.

Сравнительная характеристика осложнений послеродового периода у женщин исследуемых групп (в % соотношении) представлена на рис. 5.

 

Рис. 5. Осложнения послеродового периода у женщин исследуемых групп, %.

 

При анализе основных осложнений со стороны репродуктивной сферы после родов отмечено, что субинволюция матки, эндометрит, лохиометра чаще встречаются среди женщин с ожирением по сравнению с пациентками контрольной группы, с достоверно большим количеством случаев (р ≤ 0,05) среди женщин 3-й группы. У пациенток контрольной группы данные осложнения отмечены в единичных случаях.

Сравнительная характеристика данных КТГ у женщин исследуемых групп (в % соотношении) представлена на рис. 6.

 

Рис . 6. Данные кардиотокографии у женщин исследуемых групп, %.

 

«Нормальные» показатели КТГ в абсолютном большинстве имели 96,4% беременных группы контроля, 90,5% беременных 1-й группы, 85,3% беременных 2-й группы, 74,2% беременных 3-й группы.

У беременных с ожирением 1-й группы зафиксированы «сомнительные» данные КТГ в 9,5% случаев, 2-й группы ‒ в 14,7% случаев, 3-й группы ‒ в 16,1% случаев. Кроме того, у женщин 3-й группы в 9,7% случаев зарегистрированы патологические показатели КТГ (р ≤ 0,05).

В табл. 4 представлена сравнительная характеристика ультразвуковых маркеров нарушения формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса.

 

Табл.4. Сравнительная характеристика ультразвуковых маркеров нарушения формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса, абс. (%)

Показатель	1-я группа (n = 105)	2-я группа (n = 34)	3-я группа (n = 31)	Группа контроля (n = 55)
Гипертрофия плаценты как компенсаторныеизменения при плацентарной недостаточности	7 (6,7)	8 (23,5)*	8 (29,0)**	1 (1,8)
Гипоплазия плаценты	‒	‒	1 (3,2)**	‒
Расширение межворсинчатого пространства и дегенеративные изменения в плаценте (компенсаторно-приспособительные измененияпри плацентарной недостаточности)	13 (12,4)	7 (20,6)*	11 (35,5)**	1 (1,8)
Маловодие	9 (8,6)	6 (17,7)	12 (38,7)	‒

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто проявления компенсаторных изменений при плацентарной недостаточности (в виде гипертрофических изменений плаценты, расширения межворсинчатого пространства, дегенеративных изменений в плаценте) выявляли у женщин 3-й группы.

Прогнозирование развития плацентарной недостаточности в зависимости от показателей значений оментина и адипонектина представлено в графическом выражении на рисунках 7 и 8.

 

Рис. 7. Уровень оментина в сыворотке крови у женщин с ожирением на сроке гестации 8‒9 недель.

 

Рис. 8. Уровень адипонектина в сыворотке крови у женщин с ожирением на сроке гестации 8‒9 недель.

 

Наиболее вероятно развитие плацентарной недостаточности при значениях оментина в пределах 177,6‒191,2 мкг/мл и адипонектина в пределах 16,0‒22,5 мкг/мл на сроке гестации 8‒9 недель.

Обсуждение

У женщин с избыточной массой тела в 2–3 раза выше риск возникновения акушерских осложнений, среди которых важное значение имеет возможное развитие фетоплацентарной недостаточности, приводящей к патологии плаценты и нарушениям развития плода [16‒20].

Пристальное внимание акушеров-гинекологов и эндокринологов направлено на этиопатогенетические аспекты формирования гестационных осложнений при метаболических нарушениях, которые связаны с дисбалансом адипокинов при материнском ожирении [21‒23]. Важное значение принадлежит роли адипонектина и оментина как основным параметрам, характеризующим степень ожирения у беременных женщин.

В исследованиях последних лет авторами большое внимание уделяется разработке при различных патологиях у беременных прогностических моделей, которые обладали бы высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью для успешного применения на практике [24‒27].

В нашей работе проведён анализ возможности развития плацентарной недостаточности у беременных, страдающих ожирением, в зависимости от концентраций оментина и адипонектина в сыворотке крови на сроке гестации 8‒9 недель.

К наиболее вероятным параметрам, характеризующим беременных женщин с ожирением, при соответствующих каждой из степеней ожирения уровнях оментина и адипонектина в I триместре беременности следует отнести следующие:

1) повышенную вероятность присутствия соматической патологии (патология щитовидной железы), заболеваний гинекологического профиля (миома матки);

2) повышенную вероятность развития осложнений течения беременности (протеинурия, отёки, преэклампсия, многоводие);

3) верификацию УЗ-маркеров нарушения функционирования фетоплацентарного комплекса: гипертрофия плаценты, гипоплазия плаценты, расширение межворсинчатого пространства и дегенеративные изменения в плаценте;

4) повышенную вероятность фиксирования сомнительных и патологических записей при проведении КТГ;

5) большую кровопотерю при родах;

6) повышенный риск получения травмы новорождённого в родах;

7) снижение значения плодово-плацентарного коэффициента (до 0,180);

8) повышение значения пондерального индекса.

Заключение

Определение вероятности развития плацентарной недостаточности в зависимости от уровня адипокинов в плазме крови при использовании в практической деятельности является новым диагностическим инструментом, способствующим своевременному прогнозированию развития плацентарной недостаточности у женщин с ожирением.

Об авторах

Наталья Сергеевна Даценко

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: Datsenko.natasha@yandex.ru

ассистент

Россия, 630091, г. Новосибирск

Игорь Олегович Маринкин

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: rectorngmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9409-4823

д.м.н, профессор

Россия, 630091, г. Новосибирск

Татьяна Михайловна Соколова

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: Tatyana39655@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3435-3536

д.м.н, профессор

Россия, 630091, г. Новосибирск

Татьяна Вячеславовна Киселева

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: kis_tv98@mail.ru

д.м.н, профессор

Россия, 630091, г. Новосибирск

Анна Валентиновна Якимова

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: a.yakimova2@yandex.ru

д.м.н, профессор

Россия, 630091, г. Новосибирск

Список литературы

Дополнительные файлы