Прогрессирование антенатальной преэклампсии в послеродовом периоде (клинические наблюдения)

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Преэклампсия ― одна из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности во всём мире [1]. Доказана роль преэклампсии в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистых, эндокринных и метаболических заболеваний, патологии органов зрения, мочевыделительной системы, а также когнитивных нарушений, психосоциального дистресса и психических расстройств, включая депрессию, тревогу и посттравматическое стрессовое расстройство [2]. Исследования показали, что антиангиогенные факторы и провоспалительные цитокины, участвующие в патогенезе преэклампсии, повреждают эндотелий гематоэнцефалического барьера, приводя к стойким структурным и функциональным изменениям головного мозга [3]. В послеродовом периоде симптомы преэклампсии наблюдаются, как правило, в течение первых 7–10 суток и в основном имеют место у пациенток с антенатальной преэклампсией, а также хронической и гестационной артериальной гипертензией. Необходимо также отдельно выделить послеродовую преэклампсию, впервые развивающуюся спустя 48 часов после родоразрешения [4].

Модель логистической регрессии, разработанная S.K. Kim и соавт. (2022) и основанная на обнаружении маркеров метилирования цитозина плаценты (CpG), характеризующих нарушение регуляции ангиогенеза, позволяет с чувствительностью 95% и специфичностью 93% (95% ДИ 0,95–0,99) спрогнозировать вероятность развития послеродовой преэклампсии [5]. При обнаружении симптомов преэклампсии, впервые возникших в послеродовом периоде, следует проводить дифференциальную диагностику с острым нарушением мозгового кровообращения и феохромоцитомой [6].

На сегодняшний день достоверно не известно, идентичен ли генез до- и послеродовой преэклампсии, но отмечено, что послеродовая преэклампсия ассоциирована с более высоким риском материнской заболеваемости в дальнейшем, включая прогрессирование хронической артериальной гипертензии [7]. Что касается прогрессирования антенатальной преэклампсии в послеродовом периоде, то в большинстве наблюдений оно сопровождается развитием неврологических симптомов, прежде всего головной боли [8].

A. Hauspurg и соавт. (2022) в качестве наиболее часто встречающихся факторов риска прогрессирования антенатальной преэклампсии после родов выделяют возраст матери старше 35–40 лет, ожирение, хирургическое родоразрешение посредством кесарева сечения и принадлежность к неиспаноязычной чернокожей расе [9]. Пациентки с прогрессированием антенатальной преэклампсии (ОШ 3,12; 95% ДИ 1,29–7,50) или гестационной артериальной гипертензии (ОШ 2,70; 95% ДИ 1,12–6,54), как правило, подлежат повторной госпитализации [10]. D.M. Stamilio и соавт. (2021) приводят сведения о том, что среднее время между выпиской из акушерского стационара после родов и повторной госпитализацией пациенток с преэклампсией (n=58 из 14 503) составляет в среднем 6 суток (диапазон от 2 до 15 дней) [11]. Для лечения преэклампсии в послеродовом периоде помимо антигипертензивных препаратов и сульфата магния рекомендуют использовать диуретики, а также, при наличии приступов судорог, рассматривается целесообразность использования препаратов с противосудорожным, антиаритмическим и миорелаксирующим эффектом группы фенитоина [12].

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Пациентка В., 25 лет, на 4-е сутки после первых своевременных самопроизвольных родов переведена в кардиологическое отделение многопрофильного стационара с жалобами на повышение артериального давления (АД) до 220/100 мм рт. ст., интенсивную головную боль, тошноту и зуд ладоней. Соматический анамнез пациентки не отягощён. Настоящая беременность ― первая. В 36 недель гестации впервые зафиксировано повышение АД до 150/90 мм рт. ст. и назначена терапия агонистами центральных альфа-2-адренорецепторов (метилдопа) с положительным эффектом. Однако через две недели по данным лабораторных методов исследования выявлена протеинурия и повышение концентрации трансаминаз ― аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 83,0 Ед/л (при норме 10,0–49,0 Ед/л) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)до 64,0 Ед/л (при норме 15,0–37,0 Ед/л), что указывало на развитие преэклампсии.

Учитывая доношенный срок гестации ― 38 недель и достаточную биологическую готовность шейки матки к родам, выполнена индукция родовой деятельности посредством плановой амниотомии. В условиях внутривенной инфузии сульфата магния и адекватного обезболивания посредством эпидуральной анальгезии произошли своевременные роды через естественные родовые пути без осложнений. К третьим суткам после родов выявлена полная регрессия протеинурии и нормализация уровня трансаминаз на фоне медикаментозной нормотензии. Однако спустя сутки на фоне продолжавшейся антигипертензивной терапии агонистами центральных альфа-2-адренорецепторов произошло выраженное повышение АД, сопровождавшееся вышеуказанными жалобами, в связи с этим пациентку осмотрели терапевт и кардиолог и перевели в кардиологическое отделение стационара. По данным лабораторных методов исследования, порционная протеинурия на 4-е сутки после родов составила 0,5 г/л, концентрация трансаминаз оказалась резко повышенной ― АЛТ до 761,0 Ед/л, АСТ до 234,0 Ед/л, также определялось увеличение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) до 313,2 Ед/л (при норме 50,0–136,0 Ед/л) и прямого билирубина до 8,3 мкмоль/л (при норме 0,0–3,0 мкмоль/л). Однако показатели лактатдегидро- геназы (ЛДГ), непрямого билирубина и тромбоцитов находились в пределах нормальных значений, что свидетельствовало об отсутствии развития одной из тяжёлых форм преэклампсии ― HELLP-синдрома.

Для выявления патогенетической принадлежности повышения уровня трансаминазы рассчитали коэффициент де Ритиса ― отношение АСТ к АЛТ (АСТ/АЛТ), которое в норме составляет 1,3±0,42 (0,88–1,72). Известно, что повышение АСТ с увеличением коэффициента де Ритиса ― маркер дистрофических процессов, сопровождающих развитие полиорганной недостаточности, тогда как повышение АЛТ с уменьшением коэффициента де Ритиса с большой вероятностью свидетельствует о преимущественном поражении печени. Коэффициент де Ритиса у данной пациентки составил 0,31, что в сочетании с увеличением концентрации прямого билирубина и ЩФ, а также жалобами на зуд ладоней указывало на развитие холестаза.

На фоне назначения препаратов урсодезоксихолевой кислоты и проведения инфузионной и магнезиальной терапии в течение 72 часов произошло снижение концентрации трансаминаз: АЛТ до 422,8 Ед/л и АСТ до 85,1 Ед/л, а также прямого билирубина и ЩФ до физиологических значений, регрессировали жалобы и протеинурия. Нормализация АД произошла лишь к 9-м суткам после родов при добавлении к антигипертензивной терапии ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов медленных кальциевых каналов, после чего пациентка была выписана из стационара.

Пациентка Р., 31 года, на сроке беременности 27 недель бригадой скорой медицинской помощи доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара после серии генерализованных судорог. Со слов родственников удалось выяснить, что пациентка соматически не отягощена, настоящая беременность первая, до 24 недель гестации протекала без осложнений. На сроке 24–25 недель при очередной явке к врачу зафиксировано повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и протеинурия 0,3 г/л. По данным УЗИ выявлена задержка роста плода и маловодие. Пациентку госпитализировали в перинатальный центр, где ей проводили антигипертензивную терапию блокаторами медленных кальциевых каналов с положительным эффектом, магнезиальную терапию, ей назначена ацетилсалициловая кислота в дозировке 150 мг в сутки, а также выполнена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода препаратами кортикостероидов по регламентированной схеме. После нормализации уровня АД и регрессии протеинурии беременную выписали из стационара, однако она продолжала принимать ацетилсалициловую кислоту и блокаторы медленных кальциевых каналов под контролем цифр АД.

Через две недели у пациентки в домашних условиях произошел судорожный припадок с последующей серией генерализованных тонико-клонических судорог во время транспортировки в стационар. На момент поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии состояние беременной было тяжёлым, положение ― пассивным, уровень сознания ― кома. Дыхание самостоятельное, отмечалось брадипноэ, сатурация кислорода составляла 91%. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 115 в минуту, тоны сердца приглушены, АД 90/60 мм рт. ст., фотореакция зрачков сохранена. Живот увеличен за счёт беременной матки, по размерам соответствовал гестационному сроку. Матка находилась в нормальном тонусе. Сердцебиение плода глухое, 100 уд/мин. По данным лабораторных методов исследования выявлены гипопротеинемия ― 50,4 г/л (при норме 64–82 г/л), незначительная протеинурия ― 0,2 г/л, а также водно-электролитные нарушения и признаки метаболического ацидоза, обусловленные наличием дыхательной недостаточности вследствие нарушения сознания. Налажена искусственная вентиляция лёгких. Показатели тромбоцитов, трансаминаз и билирубина находились в пределах физиологических значений. По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) выявлено отсутствие очагов эпилептической активности на фоне умеренных диффузных нарушений корковой ритмики и признаков дисфункции срединных структур.

По результатам МРТ головного мозга у пациентки обнаружены признаки PRES-синдрома (от англ. ― синдром задней обратимой энцефалопатии) теменно-затылочной области, известного как нейротоксическое состояние, обусловленное развитием интерстициального отёка. Патогенез данного осложнения заключается либо в гиперперфузии головного мозга вследствие неспособности сосудов спазмироваться в ответ на повышение АД с последующим увеличением проницаемости гематоэнцефалического барьера, либо в гипоперфузии и ишемии мозговых структур с формированием вазогенного отёка в результате эндотелиальной дисфункции. Традиционно клинические проявления PRES-синдрома включают головную боль, тошноту, рвоту, нарушение зрения и судороги, которые и являются критериями тяжёлого течения преэклампсии.

Учитывая признаки острой гипоксии плода и тяжесть состояния беременной, обусловленную наличием постэкламптической комы, решено было выполнить досрочное родоразрешение. В условиях комбинированной общей анестезии произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. В головном предлежании извлечена живая недоношенная гипотрофичная девочка без видимых травм и пороков развития массой 750 г, ростом 31 см, с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте ― 5 баллов, на 5-й минуте ― 6 баллов и на 10-й минуте ― 7 баллов. Ребёнок госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых с последующим переводом на второй этап выхаживания.

Через несколько часов пациентку экстубировали, электролитные нарушения скомпенсированы. Спустя сутки родильница готовилась к переводу в акушерско-физиологическое отделение. Однако, несмотря на проведение быстрого и бережного родоразрешения согласно основным принципам комплексного патогенетического лечения тяжёлой преэклампсии [13], у пациентки зарегистрировали нарастание клинико-лабораторных нарушений в виде высокого АД (180–193/90–95 мм рт. ст.), протеинурии выше 5 г/л и гипопротеинемии 48 г/л за счёт фракции альбумина ― 17,2 г/л (при норме 34–50 г/л). При этом у пациентки впервые обнаружена тромбоцитопения ― 158×10⁹/л (при норме 180–320×10⁹/л), которая отсутствовала во время беременности. На 3-и сутки после родоразрешения отмечалось дальнейшее прогрессирование тромбоцитопении ― 148×10⁹/л, на фоне уменьшения протеинурии ―1 г/л. Лишь к 4-м суткам протеинурия регрессировала и появилась тенденция к увеличению количества тромбоцитов ― 176×10⁹/л. Следует отметить, что высокое АД в послеоперационном периоде оказалось резистентным к лечению агонистами центральных альфа-2-адренорецепторов и блокаторами медленных кальциевых каналов, что потребовало перевода родильницы, как и в первом наблюдении, в кардиологическое отделение стационара для подбора антигипертензивной терапии. К лечению добавили ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и мочегонные препараты под контролем уровня электролитов. Лишь к 6-м суткам удалось достигнуть целевых параметров АД. На 13-е сутки родильницу в удовлетворительном состоянии выписали из стационара.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные клинические наблюдения демонстрируют прогрессирование антенатальной преэклампсии в послеродовом периоде и неэффективность антигипертензивных препаратов, разрешённых к применению во время беременности и лактации, включающих агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов и блокаторы медленных кальциевых каналов. Согласно двухстадийной модели развития, предложенной K. Nicolaides (2006) и Vander Merve (2010), ранняя преэклампсия, возникающая до 34 недель беременности, сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровотока и характеризуется в первую очередь задержкой роста плода с высоким риском его заболеваемости и смертности. Поздняя преэклампсия, осложняющая течение беременности после 34 недель, развивается на фоне отягощённого анамнеза матери ― метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний и наследственной предрасположенности [13, 14].

В первом наблюдении мы видим вариант развития поздней преэклампсии в доношенном сроке беременности у пациентки с отсутствием факторов риска в виде отягощённого экстрагенитального анамнеза. К 4-м суткам после родов сформировалась резистентность уровня АД к применявшимся ранее антигипертензивным препаратам в совокупности с возникновением холестаза. Во втором наблюдении ранняя преэклампсия осложнилась развитием серии припадков эклампсии на фоне, казалось бы, стабильного состояния пациентки ― медикаментозной нормотензии и отсутствия клинически значимой протеинурии, что потребовало досрочного родоразрешения. Однако, несмотря на это, тяжесть состояния родильницы после кесарева сечения продолжала нарастать, что проявлялось резким повышением АД, развитием тромбоцитопении и прогрессированием протеинурии. К 4-м суткам послеоперационного периода лабораторные нарушения регрессировали, однако АД продолжало оставаться стабильно высоким, что потребовало коррекции антигипертензивной терапии в условиях кардиологического отделения путём добавления к лечению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и мочегонных препаратов, не регламентированных для применения в период лактации.

Настоящие клинические наблюдения показывают, что своевременно произведённое родоразрешение в условиях тяжёлой преэклампсии не всегда способно предупредить её прогрессирование в послеродовом периоде, что проявляется усугублением лабораторных нарушений и дальнейшим повышением уровня АД с резистентностью последнего к лечению стандартными антигипертензивными препаратами, применяющимися у беременных и родильниц. Поскольку преэклампсия ― фактор высокого риска развития тяжёлых осложнений [15], не следует проводить выписку пациенток с антенатальными гипертензивными расстройствами и преэклампсией до полной нормализации клинико-лабораторных показателей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНO

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Концепция и дизайн исследования ― Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоусова В.С., Муравина Е.Л.; сбор и обработка материала ― Богомазова И.М., Федюнина И.А., Гуцу В.; статистическая обработка данных ― Кузьмина Т.Е., Карданова М.А., Самойлова Ю.А., Рассказова Т.В.; написание текста ― Богомазова И.М., Федюнина И.А., Кузьмина Т.Е.; редактирование статьи ― Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоусова В.С.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (выписка из протокола ЛЭК № 06-17 от 30.06.2017).

Информированное согласие на публикацию. Пациентки, участвовавшие в исследовании, подписали необходимые документы о добровольном информированном согласии на участие в исследовании и публикацию их медицинских данных.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Concept and design of the study ― Ignatko I.V., Timokhina E.V., Belousova V.S., Muravina E.L.; сollection and processing of the material ― Bogomazova I.M., Fedyunina I.A., Gutsu V.; statistical data processing ― Kuz’mina T.E., Kardanova M.A., Samoilova Yu.A., Rasskazova T.V.; writing the text ― Bogomazova I.M., Fedyunina I.A., Kuz’mina T.E.; editing the article ― Ignatko I.V., Timokhina E.V., Belousova V.S.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Ethics approval. The study was approved by the Local Ethics Committee of the Sechenov First Moscow State Medical University (extract from the LEC Protocol No. 06-17 dated 30.06.2017).

Consent for publication. The patients who participated in the study signed the necessary documents on voluntary informed consent to participate in the study and the publication of their medical data.

Об авторах

Ирина Владимировна Игнатко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: ignatko_i_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9945-3848
SPIN-код: 8073-1817
Scopus Author ID: 15118951800

д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии

Россия, Москва

Ирина Михайловна Богомазова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: bogomazova_i_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-1156-7726
SPIN-код: 9414-1218
Scopus Author ID: 57191968287

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Ирина Александровна Федюнина

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: fedyunina_i_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9661-5338
SPIN-код: 1929-5879
Scopus Author ID: 57191911688

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Елена Владимировна Тимохина

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: timokhina_e_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-6628-0023
SPIN-код: 4946-8849
Scopus Author ID: 25958373500

д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии

Россия, Москва

Вера Сергеевна Белоусова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: belousova_v_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-8332-7073
SPIN-код: 6026-9008
Scopus Author ID: 57193974992

д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии

Россия, Москва

Татьяна Евгеньевна Кузьмина

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: kuzmina_i_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-9649-5383
SPIN-код: 7198-1382
Scopus Author ID: 57194424476

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Мадина Аслановна Карданова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: kardanova_i_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-4315-0717
SPIN-код: 3895-9666
Scopus Author ID: 57194429446

канд. мед. наук, ассистент

Россия, Москва

Елена Львовна Муравина

Городская клиническая больница имени С.С. Юдина

Email: gkb-yudina@zdrav.mos.ru

канд. мед. наук, зам. главного врача по акушерству и гинекологии

Россия, Москва

Юлия Алексеевна Самойлова

Городская клиническая больница имени С.С. Юдина

Email: samoylova_yu_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-7448-515X

канд. мед. наук, зав. отделением патологии беременности

Россия, Москва

Татьяна Викторовна Рассказова

Городская клиническая больница имени С.С. Юдина

Email: gkb-yudina@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0009-0000-7681-9707

канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог

Россия, Москва

Владимир Гуцу

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: gutsu_vladimir@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-3712-3280

студент

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы