Возможности дифференциальной диагностики лейомиосаркомы матки

Полный текст

Новообразования матки ― наиболее частая находка у женщин как репродуктивного, так и менопаузального возраста. Для выбора правильной тактики лечения и обеспечения лучшего прогноза важно раннее предоперационное выявление саркомы матки, так как данная патология требует специальной хирургической техники с целью предотвращения диссеминации опухолевых клеток. В большинстве случаев диагноз саркомы матки возможно достоверно установить уже после хирургического вмешательства по результатам гистологического исследования. Так, среди гистерэктомий по поводу миомы матки саркома была выявлена в 0,39% случаев [1]. По результатам исследования, проведённого в Норвегии в 2000–2012 годах, в 54,2% случаев лейомиосаркома была диагностирована лишь после хирургического лечения по поводу миомы матки [2].

Саркомы матки ― это редко встречающиеся злокачественные опухоли женской репродуктивной системы, они составляют около 3–7% всех случаев злокачественных новообразований матки [3]. Из гистологических вариантов саркомы матки к наиболее часто встречающимся относятся лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома и карциносаркома (опухоль смешанного генеза, состоящая из эпителиальных и соединительнотканных компонентов) [4, 5].

На долю лейомиосарком приходится около 40% всех неэпителиальных опухолей матки. Чаще всего лейомиосаркомы развиваются de novo, но не исключена также вероятность их развития из лейомиом [4].

Сложность предоперационной диагностики лейомиосаркомы матки обусловлена неспецифичностью и малой выраженностью симптомов, особенно на ранних стадиях. Пациентки с лейомиосаркомой матки могут предъявлять жалобы на аномальные маточные кровотечения, боли в области малого таза, увеличение живота в объеме, а также симптомы сдавления близлежащих органов, такие, как учащённое мочеиспускание, недержание мочи, проблемы с дефекацией [6]. Такие же жалобы характерны для пациенток с лейомиомами. Риск выявления саркомы матки выше у женщин старшего возраста, в постменопаузе, с предшествующим онкологическим заболеванием; в частности, описаны случаи саркомы матки у женщин с ранее выявленным раком молочной железы, принимающих тамоксифен. Также риск увеличивается при быстром росте новообразования (более 6 недель в год), его субсерозном расположении [7].

В настоящее время не существует надёжного метода, который позволил бы на предоперационном этапе с высокой вероятностью дифференцировать лейомиосаркому матки от доброкачественной патологии. Из лабораторных методов для диагностики может быть использован уровень сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) ― фермента, катализирующего превращение лактата в пируват в процессе гликолиза. Известно, что активность ЛДГ повышается при различных злокачественных новообразованиях. В нескольких исследованиях показано, что повышенный уровень ЛДГ является независимым предиктором лейомиосаркомы [8, 9]. Чувствительность и специфичность метода повышаются при сочетании с визуализацией новообразования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) [10].

Наиболее доступным инструментальным методом для выявления и первоначальной классификации новообразований в области малого таза является трансвагинальная эхография с цветным допплеровским картированием и допплерометрией. Подозрительными в отношении саркомы считают образования диаметром 8 см и более [11], с неоднородной эхогенностью, дегенеративно-кистозными изменениями и повышенной васкуляризацией [12, 13]. Однако возможности ультразвукового исследования для дифференциальной диагностики лейомиомы и лейомиосаркомы матки ограниченны.

КТ также имеет небольшую ценность в дифференциальной диагностике, однако она может быть использована у пациенток с острой тазовой болью, особенно при перекруте субсерозной лейомиомы. У женщин с лейомиосаркомой КТ используют для стадирования болезни и выявления отдалённых метастазов. КТ также считается оптимальным методом для выявления послеоперационных осложнений [14].

Из всех доступных методов дифференциальной диагностики образований малого таза наиболее эффективный и точный на данный момент ― диффузионно-взвешенная МРТ [15], основанная на принципе изменения движения молекул воды в патологических тканях, особенно в режиме Т2-взвешенных изображений (DWI-T2WI), чувствительных к регистрации патологических процессов, c оценкой кажущегося коэффициента диффузии (ADC) [16, 17].

Один из наиболее характерных маркеров клеточной трансформации в злокачественных опухолях ― повышенный метаболизм глюкозы; ¹⁸F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ) ― аналог природной глюкозы, используемый для оценки гликолитической активности в тканях при ПЭТ. ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ — точный метод для выявления рецидива у пациенток с саркомой матки [18]. Он также может использоваться для дифференциальной диагностики новообразований матки и выявления метастазов в случае обнаружения злокачественного процесса, однако высокая стоимость и низкая доступность ограничивают применение данной методики.

Для дифференциальной диагностики лейомиомы и лейомиосаркомы могут использоваться биопсия или выскабливание эндометрия. Оба этих метода имеют низкую чувствительность и сравнительно одинаковую эффективность. Однако некоторые авторы отдают предпочтение пайпель-биопсии эндометрия ввиду меньшей травматичности. Более высокая чувствительность данных методов в выявлении лейомиосаркомы матки обнаружена у женщин с кровотечением в постменопаузе [19, 20].

Один из возможных инструментальных методов для дифференциальной диагностики лейомиосаркомы матки ― это биопсия новообразования через полость матки под ультразвуковым контролем [21]. Для верификации диагноза материал, полученный в ходе биопсии, может быть отправлен не только на гистологическое, но также и на иммуногистохимическое исследование, в частности выявление маркеров Ki-67 и CD34 [22]. Несмотря на хорошие перспективы, данный метод не получил широкой распространённости в связи с технической сложностью и высокой стоимостью. Стандартом хирургического лечения лейомиосаркомы матки является тотальная гистерэктомия. В репродуктивном периоде придатки матки могут быть сохранены при условии макроскопически не изменённых яичников [4]. В случае лейомиом применяют минимально инвазивные органосохраняющие методики. Более того, в некоторых случаях в процессе хирургического лечения лейомиомы матки используется морцелляция ― размельчение ранее удалённых узлов для последующего их извлечения через небольшие разрезы. В случае недиагностированной лейомиосаркомы этот процесс может привести к диссеминации опухолевых клеток и ухудшить прогноз пациентки [23, 24].

Лейомиосаркома матки ― редкая опухоль с агрессивным течением и плохим прогнозом. По этой причине ранняя диагностика данной патологии крайне важна для улучшения выживаемости. К сожалению, существующие в настоящее время диагностические методики не обладают абсолютной точностью для ранней дифференциальной диагностики лейомиосаркомы матки и доброкачественной патологии и нуждаются в дальнейшем совершенствовании и разработке новых алгоритмов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Об авторах

Елена Алексеевна Соснова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: sosnova-elena@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-1732-6870
SPIN-код: 6313-9959

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Арина Алексеевна Кордыс

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: arina.kordys@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-9170-706X

студентка

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы