Периферическая нейропатия, возникающая во время беременности (обзор литературы)

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Беременность ― это транзиторное состояние, и оно приводит к обратимым изменениям в организме женщины. Данные изменения, осуществляющиеся по различным механизмам, могут затронуть в том числе и нервную систему. Поражение периферических нервов ― достаточно не изученная проблема, так как большинство пациенток не всегда обращаются за специализированной помощью, а врачи акушеры-гинекологи не придают особого значения данной патологии. Однако в некоторых случаях нейропатия приводит к частичной недееспособности женщины, сильнейшим болям и не всегда исчезает сразу после родов, а может сохраняться на протяжении некоторого времени. Существует несколько теорий возникновения данной патологии, но точная причина на сегодняшний день до конца не определена.

Нейропатия беременных ― это поражение преимущественно дистальных отделов периферических нервных стволов, возникающее в связи с беременностью и регрессирующее после её разрешения. В клинической картине наблюдаются вялые дистальные парезы, гипотония мышц, гипорефлексия, понижение глубоких видов чувствительности при относительной сохранности поверхностных [1, 2].

Диагноз устанавливают по данным неврологического осмотра и дополнительных обследований после исключения других причин нейропатии.

Авторы провели анализ отечественной и зарубежной литературы по данной теме в открытых источниках за последние 20 лет. Поиск проводился с использованием ключевых слов: беременность; нейропатия; синдром запястного канала; паралич Белла; обзор.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЁННЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕЙРОПАТИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Впервые о нейропатии, возникшей у беременных, сообщил J. Thornton Wallace в 1957 году. Он описал возникновение во время беременности синдрома, названного «акропарестезия», или парестезия конечностей. Вероятной причиной нарушений функций периферических нервов в то время считали недостаточность витаминов группы В во время беременности. Однако, проведя анализ медикаментозной терапии пациенток и изучив данные случаи, учёный предположил, что вероятной причиной патологии скорее может являться давление растущей матки и увеличение молочных желёз, что в свою очередь может привести к компрессии соответствующих нервов [3].

В современной литературе по данной теме к наиболее распространённым периферическим нейропатиям относят синдром запястного канала, паралич Белла и нейропатии нижних конечностей.

Так, в исследование Spectrum of Neurological Illnesses in Pregnancy были включены все случаи с неврологическими заболеваниями, которые появились de novo во время беременности, а также с неврологическими осложнениями, связанными с терапевтическим ведением беременности. Проведён скрининг 886 беременных, посещавших отделение акушерства и гинекологии, из которых отобрали и исследовали 91 случай. По результатам исследования 26 (27,6%) пациенток имели периферическую нейропатию. Среди них у 23 (88,5%) пациенток был синдром запястного канала, у 1 (3,8%) женщины установлено повреждение седалищного нерва во время эпизиотомии, и у 2 (7,6%) пациенток ― паралич черепно-мозгового нерва. В результате сбора анамнеза и соответствующих неврологических обследований частота периферической нейропатии составила 27,6%. Установлено, что синдром запястного канала ― наиболее часто возникающая во время беременности периферическая нейропатия [4].

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (далее СЗК) ― наиболее распространённая нейропатия во время беременности. Впервые признаки СЗК описал Джеймс Педжет в 1853 году [5].

К основным симптомам СЗК относятся ночные боли, снижение чувствительности, ощущение покалывания, онемение I–III пальцев. Характерной особенностью СЗК во время беременности является двустороннее поражение [1, 2].

Распространённость СЗК в общей популяции составляет около 4%, чаще среди женского населения, и варьирует у женщин от 0,7 до 9,2%, по сравнению с 0,4–2,1% среди мужчин [6]. Несмотря на то что СЗК считается частым осложнением беременности, распространённость его в этой группе неизвестна, поскольку в литературе представлены показатели в диапазоне от 2,3 до 62% [7–12]. Полагают, что СЗК более распространён в III триместре беременности [7].

Этиология СЗК, возникающего во время беременности, до конца не изучена. Есть предположения, что причинами данной нейропатии могут быть задержка жидкости, которая приводит к местному отёку, гормональные изменения, смена положения во время сна и увеличение объёма жировой ткани. Существует хорошо установленная связь между повышением давления в запястном канале и возникновением клинической симптоматики СЗК [13, 14]. Периферические отёки, наблюдаемые у большинства беременных, особенно распространённые в III триместре, могут быть одним из предрасполагающих факторов. Отёки возникают в результате уменьшения венозного возврата, а также увеличения объёма материнской крови. Известно, что объём циркулирующей крови матери может увеличиться на 30–50% при одноплодной беременности и до 100% при беременности двойней или тройней [15].

Другой фактор, повышающий частоту возникновения СЗК во время беременности, ― гормональные изменения, включающие повышение уровня эстрогена, альдостерона и кортизола. Кроме того, повышенный уровень пролактина сильно коррелирует с симптомами СЗК, ухудшающимися в ночное время, что совпадает с циркадным ритмом пролактина. Гормон релаксин оказывает расслабляющее действие на связочный аппарат, что может повлиять на поперечную связку запястья и привести к последующему сдавливанию срединного нерва [16]. Важно подчеркнуть, что эти два механизма не являются взаимоисключающими и могут происходить одновременно.

Что касается прогноза, то в итальянском исследовании, проведённом в семи больницах, у 50% женщин с предшествующим клиническим и электрофизиологическим диагнозом СЗК во время беременности симптомы сохранялись и через 1 год после родов [11]. В метаанализе у беременных симптомы СЗК сохранялись более чем в 50% случаев через 1 год и примерно у 30% спустя 3 года [12].

V. Finsen и соавт. выявили, что средние показатели боли (с использованием визуально-аналоговой шкалы ― ВАШ) снизились на 50% в течение первой недели после родов, а затем ещё наполовину на второй неделе после родов. Важно, что это снижение коррелировало со снижением массы тела [17].

В когортном исследовании 95 беременных с электрофизиологическим диагнозом СЗК и 40 небеременных женщин в контрольной группе было показано, что состояние беременных улучшалось в 3–4 раза быстрее, чем у небеременных в контрольной группе [18].

Паралич Белла

Паралич Белла ― патология лицевого нерва. Впервые он описан более 200 лет назад шотландским хирургом Чарльзом Беллом, изучавшим лицевой нерв. Распространённость его среди беременных точно не определена, однако в исследовании A. Katz 42 беременности из 242 216 (0,017%) сопровождались развитием паралича Белла. Данный паралич развивался у беременных с преэклампсией, повышенным АД и ожирением, в отличие от беременных, у которых артериальное давление и масса тела держались в пределах нормы [19]. Также причиной заболевания могут быть вирусные факторы, иммуносупрессия, сахарный диабет и болезнь Лайма.

В основе патогенеза лежит воспаление нерва, который впоследствии опухает и сдавливается, что приводит к очаговой демиелинизации при прохождении через костный канал лицевого нерва, прежде чем выйти из шиловидно-сосцевидного отверстия. Симптомы первоначально могут включать боль за ухом или одностороннюю гиперакузию и прогрессировать, включая изменение вкуса (вплоть до потери), слюнотечение и трудности с мимикой или закрытием глаз.

Паралич Белла часто диагностируется клинически без необходимости обширной визуализации или электрофизиологического тестирования, особенно если в анамнезе отмечены признаки вторичной этиологии (иммуносупрессия, недавнее ОРЗ и т. д.) [20].

Беременные, особенно в III триместре и в первые две недели после родов, имеют в 3 раза больший риск развития паралича Белла по сравнению с их небеременными сверстницами. Вероятными причинами возникновения паралича Белла у беременных могут стать повышенное давление, гестационный отёк и гиперкоагуляционные свойства крови [21, 22].

В другом исследовании проведён ретроспективный анализ показателей 41 женщины (беременных и родильниц) в Канаде, у которых был диагностирован паралич Белла. Выявлено, что у 9 (22%) женщин была преэклампсия, а у 3 (7,3%) ― гестационная гипертензия, что в совокупности привело к 5-кратному увеличению числа гипертонических расстройств во время беременности и в послеродовом периоде по сравнению с женщинами без паралича Белла [23]. Однако, несмотря на проведённые исследования, патофизиология паралича Белла у беременных остаётся недостаточно изученной.

Парестетическая мералгия, или нейропатия латерального кожного нерва бедра

Нейропатия латерального кожного нерва бедра ― это неврологическое расстройство, характеризующееся нарушением чувствительности и онемением в переднебоковой области бедра из-за поражения (сдавления) и дисфункции латерального кожного нерва бедра. Симптомы характеризуются болью, жжением, покалыванием и онемением в проекции данного нерва. Часто симптомы имеют двустороннюю локализацию [24].

В исследовании A.M. Van Slobbe и соавт. выявлена заболеваемость 4,3 случая на 100 тыс. человек в год со связью с синдромом запястного канала во время беременности, вероятно, вызванная увеличением массы тела и/или положением плода [25]. Другой частой причиной может быть ношение обтягивающей одежды, что способствует механической компрессии нерва [26, 27].

Межрёберная невралгия

Во время беременности пациентки могут сообщать о боли при расправлении лёгких (во время вдоха), как правило, в нижней части грудной клетки. Причина до конца не изучена, но предполагается растяжение грудной клетки из-за большого плода или какой-либо механической причины, особенно в третьем триместре. Опоясывающий герпес следует рассматривать как наиболее вероятную причину при появлении кожной сыпи [27].

Нейропатии, связанные с дефицитом питания во время беременности

Токсикоз во время беременности ― частое явление и может привести к дефициту полезных веществ, в том числе витаминов и микроэлементов. Дефицит витаминов группы В может вызвать аксональную нейропатию и демиелинизацию нервных волокон. Тошнота и рвота встречаются в 50% беременностей. Примерно у 0,3–1,0% беременных эти симптомы соответствуют критериям гиперемезиса. В этих условиях женщины подвержены риску нейропатии, связанной с дефицитом нутриентов, особенно тиамина (B₁) и кобаламина (витамин B₁₂) [28]. При дефиците витамина B₁ клинические проявления могут быть близкими к таковым при синдроме Вернике или идентичными. Помимо нейропатии могут наблюдаться офтальмопарез или нистагм [29]. Дефицит витамина B₁₂ может проявляться как сенсорная полинейропатия, а может затрагивать задние канатики спинного мозга, что в свою очередь может привести к выпадению их функций [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на малое количество информации по теме нейропатии беременных, актуальность её очень высока, так как патология ухудшает качество жизни беременных и приносит дискомфорт в повседневную деятельность. Врачи акушеры-гинекологи должны обращать внимание и расспрашивать пациенток об их жалобах, особенно при наличии сопутствующих заболеваний и имеющейся патологии, предрасполагающей к задержке жидкости и избыточным отёкам во время беременности.

Хотя большинство нейропатий обычно обратимы, связанные с ними нарушения могут ограничивать функции конечностей. Следует наблюдать за всеми нейропатиями во время беременности, поскольку некоторые из них могут быть стойкими, сохраняться после родов и требовать дальнейшего лечения.

Для улучшения диагностики и верификации нейропатии необходимо:

• проводить углублённый сбор жалоб и анамнеза беременных с целью выявления предрасполагающих факторов развития патологии;
• систематизировать полученную информацию в единой базе для выявления нейропатии у беременных;
• необходимо привлекать смежных специалистов (неврологов, эндокринологов) для изучения данной патологии, ввиду того, что причины и патогенез поражения периферических нервов во время беременности могут иметь мультифакториальную природу.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Об авторах

Анна Дмитриевна Корягина

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: anik1999@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-3628-971X

студентка

Россия, Москва

Андрей Владимирович Мурашко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: murashkoa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0663-2909

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Екатерина Валериевна Попова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Городская клиническая больница № 24

Email: ani_retake1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2676-452X

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы