Minihysteroresectoscopy for optimizing transcervical methods for treating intrauterine pathologies

Polina S. Kharitonenko; Харитоненко Полина Сергеевна; Anton A. Fedorov; Федоров Антон Андреевич; Anastasia G. Bespalova; Беспалова Анастасия Геннадьевна; Svetlana S. Turina; Тюрина Светлана Сергеевна; Yulia I. Sopova; Сопова Юлия Игоревна; Alexander A. Popov; Попов Александр  Анатольевич

doi:10.17816/2313-8726-2024-11-1-41-48

Минигистерорезектоскопия как метод оптимизации трансцервикальных методов лечения внутриматочной патологии

Авторы: Харитоненко П.С.¹, Федоров А.А.¹, Беспалова А.Г.¹, Тюрина С.С.¹, Сопова Ю.И.¹, Попов А.А.¹
Учреждения:
1. Московский областной НИИ акушерства и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского
Выпуск: Том 11, № 1 (2024)
Страницы: 41-48
Раздел: Обзоры литературы
URL: https://archivog.com/2313-8726/article/view/603045
DOI: https://doi.org/10.17816/2313-8726-2024-11-1-41-48
ID: 603045

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Маточный фактор в структуре бесплодия занимает третье место, составляя 10–15%, а в сочетании с другими факторами его значение возрастает до 50%. В настоящее время внедрение в медицинскую практику новых технологий позволяет врачу выбирать различные методы хирургического лечения внутриматочной патологии (полипа эндометрия, миомы матки с субмукозным расположением узла G0–G1 (FIGO), внутриматочных сращений и врождённых аномалий развития матки), в том числе и без использования анестезиологического пособия. Современные инновации в гистероскопической хирургии радикально изменили способ лечения внутриматочных патологий благодаря появлению философии «see-and-treat» и универсальной тенденции к миниатюризации офисных хирургических инструментов и оптических систем высокого разрешения без ущерба для их функциональных характеристик. Однако многие аспекты гистерорезектоскопии в амбулаторных условиях ― её оптимальный спектр применения, преимущества и недостатки в диагностике и лечении внутриматочной патологии, а также экономическая составляющая ― освещены недостаточно. В представленном обзоре литературы авторы рассматривают наиболее актуальные данные о технике и возможностях применения минигистерорезектоскопа в рамках амбулаторной оперативной гистероскопии в настоящее время.

Ключевые слова

минигистерорезектоскопия, резектоскоп, офисная гистероскопия, внутриматочная патология, полип, субмукозная миома матки, септальная резекция, расширение цервикального канала, миниатюризация

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время частота выявления внутриматочной патологии в практике акушера-гинеколога колеблется в широком диапазоне ― от 8,5 до 62% [1–3]. При этом маточный фактор в структуре бесплодия занимает третье место, составляя 10–15%. Однако он зачастую не является изолированной причиной бесплодия, и в сочетании с другими факторами его значение возрастает до 50%. Так, у пациенток с перитонеальными факторами бесплодия патология эндометрия в настоящее время выявляется в 44,3% случаев, а наиболее частой её формой (20,3%) бывают полипы эндометрия, в то время как субмукозная миома матки диагностируется у 1,7% женщин с бесплодием [2, 4–7].

На сегодняшний день внедрение в медицинскую практику новых технологий позволяет врачу выбирать различные методы хирургического лечения внутриматочной патологии, например такие, как офисная гистероскопия (гистероскопия по S. Bettocchi), традиционная гистероскопия, гистерорезектоскопия, а в последние годы ― минигистерорезектоскопия [8].

Оперативная гистероскопия, как и любое хирургическое вмешательство, несёт риски осложнений, обусловленные применением анестезиологического пособия, дилатацией цервикального канала, использованием перфузионных сред, а также введением гистероскопических инструментов в полость матки. Более того, по мнению многих авторов, внутриматочная хирургия сопряжена с ятрогенными рисками, особенно на этапе обучения гинеколога, которое должно строиться по принципу «от простого к сложному» [9–11].

В настоящее время Royal College of Obstetricians and Gynecologists — Королевская коллегия акушеров-гинекологов (RCOG) классифицировала перечень внутриматочных вмешательств с точки зрения хирургической сложности, определяющей аккредитацию и обучение гистероскопической хирургии (табл. 1) [9, 12].

Таблица 1. RCOG-классификация уровней сложности оперативной гистероскопии/гистерорезектоскопии

Table 1. RCOG-classification of difficulty levels of operative hysteroscopy/hysteroresectoscopy

Уровень 1

Диагностическая гистероскопия с прицельной биопсией

Удаление небольших полипов

Удаление внутриматочных контрацептивов

Уровень 2

Мобилизация устьев маточных труб

Синдром Ашермана лёгкой степени

Удаление миоматозного узла «на ножке» (тип 0) или полипа больших размеров

Уровень 3

Рассечение/резекция внутриматочной перегородки

Синдром Ашермана тяжёлой степени

Резекция или аблация эндометрия

Резекция субмукозного миоматозного узла (тип 1 или 2)

Повторная аблация или резекция эндометрия

Появление биполярной электрохирургической технологии с эндоскопами малого диаметра, оснащёнными рабочими каналами и инновационными системами доставки растягивающих сред с непрерывным потоком, создаёт возможность перевести некоторые хирургические вмешательства в разряд амбулаторной хирургии [13–15].

Современные инновации в гистероскопической хирургии радикально изменили способ лечения внутриматочных патологий благодаря появлению философии «see-and-treat», которая внесла преимущества стационарной хирургии в амбулаторные условия [16].

К сожалению, многие аспекты гистерорезектоскопии в офисных условиях, её преимущества и недостатки в диагностике и лечении внутриматочной патологии освещены недостаточно. В связи с этим авторы данной статьи считают необходимым привести обзор актуальности и спектра применения биполярной минигистерорезектоскопии в оперативной гинекологии на основании данных современных исследований.

АКТУАЛЬНОСТЬ МИНИГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ

На современном этапе оказания медицинской помощи женщинам с различной внутриматочной патологией существует универсальная тенденция к миниатюризации офисных хирургических инструментов высокого разрешения без ущерба для их оптических характеристик. Создание производителем Karl Storz (Тутлинген, Германия) прототипа инструмента на основе педиатрического резектоскопа с внешним диаметром 15 Шр (5,3 мм) позволило расширить показания к применению оперативной амбулаторной гистероскопии (рис. 1, a, b) [8, 16–19].

Техника минирезектоскопической хирургии включает в себя серийную резекцию внутриматочного образования, начиная с его свободного конца, продвижение «нарезки» к его основанию, коагуляцию ложа и извлечение полученного гистологического материала из полости матки (рис. 2, 3) [20].

Рис. 1. Минирезектоскоп 15 Шр (Karl Storz SE&Co, KG, Tuttlingen, Germany) (а) и различия оптики ― 15 Шр и 26 Шр (b).

Fig. 1. Miniresectoscope 15 Fr (Karl Storz SE&Co, KG, Tuttlingen, Germany) (a) and the differences in optics are 15 Fr and 26 Fr (b).

Рис. 2. Резекция полипа эндометрия при помощи гистерорезектоскопа 15 Шр.

Fig. 2. Resection of the endometrial polyp using a hysteroresectoscope 15 Fr.

Рис. 3. Миомэктомия узла типа G0 (FIGO) с использованием гистерорезектоскопа 15 Шр.

Fig. 3. Myomectomy of the G0 node (FIGO) using a hysteroresectoscope of 15 Fr.

Важное преимущество минигистерорезектоскопии ― возможность её проведения в стационаре одного дня, поскольку эта операция не требует фиксации шейки матки и расширения цервикального канала и, как следствие, применения анестезиологического пособия, что может обеспечить минимальные ощущения дискомфорта при проведении процедуры для пациентки, а также снизить риск развития таких интраоперационных осложнений, как разрывы шейки матки, формирование «ложных ходов», перфорации матки и кровотечение. Кроме того, по данным А. Чупина, электротравмы половых путей, включая шейку матки, влагалище и вульву, уменьшаются при использовании минирезектоскопа по сравнению с традиционными гистероскопическими процедурами [6].

При минирезектоскопии используется физиологический раствор в качестве среды растяжения при более низком давлении раствора в полости матки, что менее опасно по сравнению с гипотоническими жидкостями, применяемыми во время иных гистероскопических процедур.

Кроме того, данная хирургическая техника в условиях дневного стационара экономически более оправданна, что поможет значительно снизить затраты для лечения женщин с внутриматочной патологией по сравнению со стационарным лечением [6].

Спектром применения минигистерорезектоскопии могут быть полипы эндометрия и цервикального канала, миоматозные субмукозные узлы, синехии полости матки и аномалии её развития [20].

ПОЛИПЭКТОМИЯ В РАМКАХ МИНИРЕЗЕКТОСКОПИИ

Проведённое проспективное исследование на базе нескольких научно-исследовательских институтов в Италии показало, что удаление полипов эндометрия с помощью минирезектоскопа в амбулаторных условиях по принципу «see-and-treat» может быть осуществимой, безопасной и эффективной альтернативой стационарной резектоскопической полипэктомии. Средний размер удалённого полипа без использования анестезии и при адекватной переносимости процедуры пациентами составил 16,66±9,51 мм, а среднее время работы ― 10,39±4,69 минуты. Таким образом полипэктомию успешно выполнили 175 (96,15%) пациенткам за один хирургический этап, при этом только 1 (0,54%) женщине потребовалась повторная инициация лечения [13, 14].

По данным другого исследования, проведённого P. Papalampros в 2004–2007 гг., в ходе которого было выполнено хирургическое лечение полипов эндометрия 24 пациенткам (женщин разделили на 2 группы в зависимости от способа введения резектоскопа малого диаметра в полость матки), метод введения минирезектоскопа «без прикосновения» оказался менее травматичным, чем традиционный подход с использованием различных вагинальных и цервикальных инструментов. Визуализация полости матки была отличной во всех случаях, независимо от фазы менструального цикла, а максимальная продолжительность операции составила 15 минут. Все манипуляции проводились без использования общего анестезиологического пособия (при необходимости применялась интрацервикальная анестезия: 4,4 мл 2% лидокаина с адреналином 1:80 000). Резецированные полипы имели диаметр от 1 до 5 см. Таким образом, предварительный опыт работы с минирезектоскопом 15 Шр показал, что это эффективный инструмент для резекции полипов эндометрия и субмукозных миом в условиях стационара одного дня, сочетающий в себе хорошую эргономику стандартного резектоскопа с уменьшенными размерами оптики [8].

РЕЗЕКЦИЯ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ ПРИ ПОМОЩИ МИНИРЕЗЕКТОСКОПА

Принципиально другая внутриматочная патология ― миома матки.

Гистероскопическая миомэктомия сегодня считается «золотым стандартом» процедуры лечения субмукозной миомы матки G0–G1 (FIGO) небольших размеров и представляет собой эффективное и безопасное решение проблемы аномальных маточных кровотечений и бесплодия, связанных с данной внутриматочной патологией.

В настоящее время внедрение в практику минигистероскопов с рабочим каналом и системой постоянного потока жидкости позволило производить миомэктомию в условиях офисной гистероскопии с использованием биполярного резектоскопа без расширения цервикального канала и наложения пулевых щипцов. Однако использование данной методики сегодня возможно лишь при G0 типе миоматозного узла диаметром 1,5–2 см [21].

Объективных данных о лечении субмукозной миомы матки c G1, G2 типами расположения миоматозных узлов в амбулаторных условиях посредством использования минирезектоскопа на сегодняшний день нет, что подтверждает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на оптимизацию лечения внутриматочной патологии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИНИРЕЗЕКТОСКОПА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДРУГИХ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ПАТОЛОГИЙ

На сегодняшний день гистероскопическая септальная резекция ― основополагающий метод лечения женщин с перегородкой полости матки и привычным невынашиванием беременности. В период с 2017 по 2019 год проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование, направленное на сравнение операционных и послеоперационных исходов с использованием обычного гистерорезектоскопа и минирезектоскопа 15 Шр для резекции перегородки. Отвечающих критериям включения 40 пациенток рандомизировали на две группы по типу используемого резектоскопа. Регистрировали различные параметры: время раскрытия шейки матки, время операции, интраоперационные осложнения, послеоперационную боль, пребывание в стационаре и репродуктивный исход после операции в обеих группах. Исходя из данных проведённого исследования, гистероскопическая септопластика с использованием петель минирезектоскопа имеет сравнимую с классическими методами эффективность с точки зрения хорошей визуализации и резектабельности перегородки. Более того, она обладает такими дополнительными преимуществами, как сокращение времени для доступа в полость матки, лёгкое введение резектоскопа без расширения цервикального канала, более короткая продолжительность операции и значительное снижение послеоперационных осложнений [22, 23].

Однако на данный момент в литературе имеется очень мало научных данных по использованию минирезектоскопа для оперативных вмешательств по поводу врождённых аномалий развития и сращений полости матки, что, безусловно, требует проведения дальнейших более крупных рандомизированных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время амбулаторная оперативная гистероскопия ― это один из лучших примеров, демонстрирующих современные тенденции лечения внутриматочных патологий и хирургического решения такой важной проблемы, как женское бесплодие. С каждым днём технология биполярной минирезектоскопии все больше доказывает свою эффективность при внутриматочных манипуляциях без использования общей анестезии, развивая тем самым практику госпитализации пациентов в рамках дневного стационара. Использование минирезектоскопа 15 Шр может стать достойной альтернативой традиционной гистерорезектоскопии, что улучшит долгосрочные результаты лечения. Ввиду малого количества достоверных научных публикаций на данную тему, в дальнейшем потребуются более масштабные высокоточные исследования применения минирезектоскопопа с целью оптимизации трансцервикальных методов лечения внутриматочной патологии у женщин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.