Результаты хирургического лечения синдрома поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время бесплодие ― одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это связано с его широким распространением, неуклонным ростом и влиянием не только на медицинскую, но и на социальную и экономическую сферы деятельности государства [1].

Весомый вклад в проблему бесплодия вносит синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Его считают причиной более чем половины (56,2%) всех случаев эндокринного бесплодия, а в структуре причин бесплодного брака на СПКЯ приходится 20–22% [2–5]. Его распространённость в популяции достигает 8–13% [5].

Морфологические описания, соответствующие поликистозным яичникам, встречаются в литературе с 1721 года и сделаны итальянским врачом Антонио Валлиснери [цит. по: 6]. В разных странах, а также в России, появляются работы с описанием увеличенных в размерах, со множественными кистами яичников у женщин, страдающих олиго- и аменореей, а также об эффективности хирургических методов лечения таких пациенток.

Как самостоятельный диагноз СПКЯ впервые упоминается в литературе с 1935 года, когда И. Штейн и М. Левенталь опубликовали сообщение о применении клиновидной резекции яичников в лечении бесплодия у женщин с симптомокомплексом, включающим аменорею, гирсутизм и увеличенные кистозно-изменённые яичники.

Алгоритм лечения женщин с СПКЯ включает несколько этапов: снижение массы тела при ожирении, коррекцию гормональных показателей, при необходимости применение препаратов, повышающих чувствительность к инсулину (метформин), а также в качестве терапии первой линии для стимуляции овуляции применение кломифена цитрата; при неэффективности показано проведение терапии второй линии — индукции овуляции гонадотропинами или же лапароскопические операции. Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии открыло новые перспективы хирургического лечения больных с СПКЯ [7].

Цель данного исследования ― определение эффективности хирургического лечения яичников в восстановлении репродуктивной функции у женщин с СПКЯ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали клиническую трактовку специалистами диагноза СПКЯ на примере 121 пациентки, поступившей в стационары Москвы для хирургического лечения. Исходно диагноз «СПКЯ» был поставлен на этапе амбулаторного обследования пациенток. Таким образом, в исследование включили 121 женщину репродуктивного возраста с входящим диагнозом СПКЯ при исключении прочих факторов бесплодия. Критерии отбора: входящий диагноз для госпитализации ― «СПКЯ», исключение трубно-перитонеального фактора бесплодия и мужского фактора бесплодия.

Основными жалобами пациенток были: отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни более одного года без применения контрацепции (n = 108, или 89,2%), нарушения менструального цикла (n = 60, или 49,5%) и признаки гиперандрогении, проявляющейся акне, гирсутизмом, ростом тёмных пушковых и/или стержневых волос на лице, околососковой области, белой линии живота, внутренней поверхности бёдер (n = 34, или 28%).

До оперативного вмешательства на яичниках по поводу СПКЯ всем пациенткам проводили дополнительное обследование, включающее сбор анамнеза (особенности менструальной и генеративной функции), изучение антропометрических показателей ― массы тела и роста; на основании этих параметров вычисляли индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м)², оценивали клинические признаки гиперандрогении (акне, избыточный рост волос на теле и лице, степень гирсутизма) и определяли гормональный профиль для выявления биохимической гиперандрогении (уровень свободного тестостерона). Кроме того, у всех пациенток определяли уровень глюкозы и инсулина в плазме крови.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза также проводили всем пациенткам (n = 121), включённым в исследование. При этом у всех пациенток ультразвуковая картина соответствовала диагнозу СПКЯ.

Ультразвуковыми критериями СПКЯ согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ «Синдром поликистозных яичников» (2021) являлись: при использовании трансвагинальных датчиков 8 MГц ― наличие 20 и более фолликулов диаметром 2–9 мм в любом яичнике и/или увеличение объёма любого яичника до 10 см³ и более (при отсутствии жёлтого тела, кист или доминантных фолликулов).

На основании полученных результатов обследования пациенткам выставили диагноз «СПКЯ», после чего женщин направили в стационар для хирургического лечения.

Всем обследованным (n = 121) после получения информированного добровольного согласия на участие в исследовании выполнено хирургическое вмешательство. Интраоперационно у всех пациенток проводили забор материала для гистологического исследования.

Пациенток направили на лечение в гинекологические хирургические стационары ― городскую клиническую больницу (54 женщины), научно-исследовательский центр (48 женщин) и коммерческую клинику (19 женщин).

В дальнейшем проследили отдалённые результаты хирургического лечения. После выполненной операции предусматривался 3-месячный период ожидания восстановления нормального ритма менструаций и наступления спонтанной беременности. При оценке результатов лечения анализировали частоту наступления беременности после выполненной операции ― в течение 1 года и после года.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ STATISTICA Base с применением параметрических и непараметрических методов. Рассчитывали средние арифметические, стандартные отклонения, медианы и процентили показателей. Доверительные границы к среднему арифметическому рассчитывали на основании распределения Стьюдента. Точные 95% доверительные границы к частотам рассчитывали на основании биномиального распределения, достоверность различия частот в группах ― при помощи критерия χ².

Ввиду того, что некоторые исследуемые показатели имели распределения, значительно отличающиеся от нормального, использовались также непараметрические критерии Манна–Уитни (U) и Вилкоксона. Статистически значимыми различия считали при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические проявления СПКЯ чрезвычайно разнообразны и зависят от возраста, наличия метаболических нарушений и ожирения. Для типичной пациентки с СПКЯ характерно нарушение менструальной и репродуктивной функции в сочетании с избыточной массой тела и ростом волос на теле, появлением угревой сыпи на участках, где хорошо развиты сальные железы — носогубный треугольник, лоб, передняя область груди. Основными жалобами пациенток, включённых в наше исследование, были нарушения менструального цикла ― суммарно 49,5% пациенток, и бесплодие (первичное бесплодие установлено более чем у половины женщин ― у 81 (66,9%) пациентки, вторичное ― у 27 (22,3%). Критерием диагностики нерегулярного менструального цикла у женщин репродуктивного периода следует считать продолжительность цикла более 35 дней или менее 9 менструальных циклов в год (табл. 1) [8, 9].

 

Таблица 1. Клиническая симптоматика, наблюдавшаяся у пациенток, включённых в исследование

Table 1. Clinical symptoms observed in patients included in the study

Показатели	Число пациенток (n = 121)
	абс.	%
Нарушения менструальной функции	60	49,5
Бесплодие
1 степень 2 степень Итого...	81 27 108	66,9 22,3 89,2
Беременности в анамнезе	31	25,6
Роды (паритет)	18	14,9
Аборты	6	4,95
ИМТ, кг/м2:
норма (18,5–24,9) избыточная масса тела (25,0–29,9) ожирение (выше 30)	64 29 28	53 24 23
Клинические проявления гиперандрогении	61	50,4
Чёрный акантоз	6	4,95
Уровень свободного тестостерона, пг/мл:
норма – до 2,85 от 2,85 до 3,01 от 3,01 до 3,64	112 3 6	92,5 2,47 4,95
Глюкоза крови выше 5,8 ммоль/л	11	9,1
Инсулин, мкЕд/мл:
норма (от 2,6 до 24,9) выше 25	115 6	95 4,95

Примечание. ИМТ ― индекс массы тела.

Note. ИМТ ― body mass index.

 

Нарушение жирового обмена (ИМТ более 25 кг/м²) выявили не менее чем у 47% больных. Ожирение оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию, оно ассоциировано с прекращением овуляции, самопроизвольным прерыванием беременности, гестационным сахарным диабетом (СД) и преэклампсией, а также может быть причиной неэффективности лечения бесплодия при СПКЯ [10]. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину в среднем на 50% выявляется при СПКЯ в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции, носит универсальный характер и присуще данной патологии независимо от наличия и степени выраженности ожирения. Степень нарушения жирового обмена и возраст определяют только выраженность инсулинорезистентности.

Резистентность к инсулину клеток печени, жировой и мышечной ткани приводит к компенсаторному увеличению продукции инсулина в поджелудочной железе и запуску множества дисметаболических нарушений углеводного и липидного обмена [8]. При этом гиперинсулинемия увеличивает выработку андрогенов в яичниках и надпочечниках, усугубляя клинические проявления гиперандрогении и гормональные нарушения при СПКЯ. Таким образом, ожирение можно рассматривать как внешний и управляемый фактор риска формирования поликистоза яичников [9]. Клинические признаки инсулинорезистентности ― чёрный акантоз, наблюдались у 6 (4,95%) пациенток; биохимические, такие как гиперандрогения ― у 6 (4,95%), гиперинсулинемия ― у 6 (4,95%), концентрация глюкозы выше 5,8 ммоль/л ― у 11 (9,1%) пациенток.

Признаки гиперандрогении: клинические (гирсутизм) ― наблюдались у 61 (50,4%) пациентки, биохимические ― повышенный уровень свободного тестостерона от 2,85 до 3,01 пг/мл ― у 3 (2,47%) пациенток, от 3,01 до 3,64 пг/мл ― у 6 (4,95%).

В связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии женщинам выполнили хирургическое лечение. Хирургические методики лечения направлены на уменьшение объёма лютеиновой ткани ― утолщённой капсулы и/или увеличенного тела яичника. В результате продукция андрогенов уменьшается, гормональный фон женщины нормализуется, и она становится способной зачать и выносить ребёнка. Современная медицина отдаёт предпочтение лапароскопическим методикам выполнения операций при поликистозе ― без полостных разрезов брюшной полости, доступом через микроразрезы [10, 11].

Пациенткам выполнили следующие операции: клиновидную резекцию яичников ― 4 (3%) женщинам, электрокаутеризацию яичников ― 55 (45%), дриллинг яичников ― 37 (31%), демедуляцию яичников ― 28 (23%). У 3 пациенток было выполнено одновременно два типа хирургического вмешательства.

Интраоперационно у всех пациенток взяли гистологический материал. Проанализировано гистологическое заключение у женщин репродуктивного возраста с диагнозом СПКЯ после хирургического лечения (n = 121). После первичного анализа клинический диагноз СПКЯ не был подтверждён гистологическим исследованием у 78 (64%) пациенток, а гистологические заключения «СПКЯ» или «нельзя исключить СПКЯ» получены только для 43 (36%) женщин. Повторный пересмотр гистологического материала от 43 женщин с условно подтверждённым морфологическим диагнозом СПКЯ позволил нам выделить две группы пациенток: 1-ю группу (n = 6, или 14%), с типичной гистологической картиной СПКЯ, и 2-ю группу (n = 37, или 86%) ― с так называемыми СПКЯ-подобными состояниями. В гистологическом описании препаратов пациенток с СПКЯ-подобными состояниями отсутствовали типичные признаки СПКЯ. Гистологическая картина была представлена фолликулярными кистами без эпителиальной выстилки, гиперплазией, склерозом и фиброзом стромы, многочисленными склерозированными сосудами, белым телом, кистой без эпителиальной выстилки, жёлтым телом с кровоизлиянием, дистрофически изменёнными гранулёзными клетками, многочисленными фолликулами разной степени зрелости.

Оценку восстановления репродуктивной функции у пациенток проводили по факту наступления беременности. Согласно результатам исследования, создаётся впечатление о высокой результативности оперативного лечения СПКЯ. Данные анкетирования выявили удовлетворённость результатами хирургического вмешательства 74% женщин. Из общего числа пациенток (n = 121) беременность после операции наступила у 108 (89%) женщин, не наступила у 13 (11%); по срокам: до года ― у 47 (39%), более года ― у 61 (50%); из них после ЭКО: суммарно ― у 48 (39,6%) пациенток, ЭКО, 1–2 попытки ― у 37 (32%), ЭКО, более 3-х попыток ― у 11 (9%). СПКЯ подтвердился у 6 (14%) пациенток, из них самопроизвольная беременность после лечения наступила у 5, или 83% (в первый год у 4, более года ― у 1). Эти пациентки имели клинические и биохимические признаки гиперандрогении плюс клинические и биохимические признаки инсулинорезистентности. СПКЯ-подобные состояния диагностированы у 37 (86%) женщин. Беременность наступила у 33 (89%) из них; самопроизвольная беременность ― у 10 (27%), в течение года ― у 4, более года ― у 6. Беременность после ЭКО ― у 23 (62%), из них: ЭКО, 1–2 попытки ― у 20 (54,1%), более 3-х попыток ― у 3 (8,1%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ совпадений клинического диагноза СПКЯ и его морфофункциональных проявлений позволил обнаружить выраженные различия между пациентками с истинным СПКЯ и СПКЯ-подобными состояниями. Клинические и УЗ-критерии СПКЯ не всегда позволяют правильно трактовать имеющиеся проявления. По-видимому, в окончательную трактовку диагноза СПКЯ целесообразно по возможности включать морфологическое исследование биоптатов яичников, что позволит существенно снизить частоту неоправданных хирургических вмешательств. Хирургические методы лечения пациенток с СПКЯ являются самостоятельным этапом лечения этого гинекологического и метаболически отягощённого заболевания. Данный метод имеет свои показания и противопоказания, разные виды, которые подбирают для конкретной ситуации. Требуется определённая подготовка пациентки (например, снижение массы тела, контроль уровня глюкозы в крови, анализ гиперинсулинемии, компенсация артериальной гипертензии) с целью увеличения эффективности проводимой операции.

Появление новых международных алгоритмов лечения и расширение терапевтических возможностей обусловили существенные изменения в современной стратегии терапии СПКЯ. Понимание реальной эффективности ранее известных препаратов и адекватное использование новых методов лечения, а также новых лекарственных средств позволят добиться максимального эффекта в восстановлении фертильности у пациенток с СПКЯ и не допустить (отсрочить) развития кардиальных и метаболических осложнений этого заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Этическое утверждение. Исследование выполнялось в рамках диссертационной работы Т.С. Грачёвой и его проведение согласовано с локальным этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (выписка из протокола ЛЭК от 17.12.2021 г. № 23-21).

Ethics approval. The study was carried out within the framework dissertation work of T.S. Gracheva and its conduct was coordinated with the Local Ethics Committee of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (extract from the LEC Protocol No. 23-21 dated 12/17/2021).

Информированное согласие на публикацию. Все пациентки, участвовавшие в исследовании, подписали необходимые документы о добровольном информированном согласии на участие в исследовании и публикацию медицинских данных.

Consent for publication. All the patients who participated in the study signed the necessary documents on voluntary informed consent to participate in the study and the publication of medical data.

Об авторах

Алексеевна Елена Соснова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: sosnova-elena@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-1732-6870
SPIN-код: 6313-9959

д–р мед. наук, профессор

Россия, 119991, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 4

Татьяна Сергеевна Грачева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: gracheva_91@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5102-5310

Аспирант

Россия, 119991, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 4

Список литературы

Дополнительные файлы