POSSIBILITIES OF ULTRASONIC MONITORING OF ENDOMETRIUM AND OVARIES IN PATIENTS AFTER CANCELLATION OF LONG-TERM RECEPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES WHEN PLANNING PREGNANCY
- Authors: Bortsvadze S.N1, Svidinskaya E.A.1, Dzhibladze T.A1, Khokhlova I.D1, Van Y.1
-
Affiliations:
- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
- Issue: Vol 6, No 4 (2019)
- Pages: 215-220
- Section: Original study articles
- URL: https://archivog.com/2313-8726/article/view/42911
- DOI: https://doi.org/10.18821/2313-8726-2019-6-4-215-220
- ID: 42911
Cite item
Full Text
Abstract
Keywords
Full Text
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - группа гормональных контрацептивов для предупреждения нежелательной беременности, содержащая два вида гормонов - эстрогены и прогестины. В современном мире с целью контрацепции достаточно широко используются оральные эстроген-гестагенные препараты, что объясняется их высокой эффективностью, доступностью, хорошей переносимостью, относительной безопасностью для большинства здоровых женщин. Длительность использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК) очень индивидуальна и прежде всего зависит от желания и репродуктивных целей женщины, возраста, состояния здоровья, а также возможной необходимости их применения в терапевтических целях [1]. Международное агентство по изучению рака относит КОК к канцерогенам (с противоположным действием относительно некоторых видов рака). Согласно исследованию, проведённому Абердинским университетом, приём КОК снижает риск развития колоректального рака и рака эндометрия [2]. Согласно многочисленным исследованиям, приём КОК, как правило, не отражается в дальнейшем на репродуктивной функции. После их отмены практически в следующем цикле работа яичников восстанавливается, наступает овуляция, иногда гиперовуляция, связанная с ребаунд-эффектом. Однако известны также случаи развития синдрома гиперторможения яичников, при котором уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов даже при отмене КОК продолжают оставаться сниженными, возникают нарушения менструального цикла, такие как олигоменорея или аменорея [1, 3, 4]. Патогенез названого синдрома окончательно не изучен [5-7]. Целью нашего исследования было определить значение УЗ-сканирования и допплерометрии в комплексной оценке состояния яичников и эндометрия у пациенток после длительного приёма КОК для прогнозирования восстановления репродуктивной функции после отмены гормональной контрацепции. Материал и методы В 2018-2019 гг. нами проведено УЗ-обследование 37 женщин после отмены оральных контрацептивов, которые они принимали в течение длительного срока. Возраст пациенток составил 23-40 лет, средний возраст - 31,9 ± 1,3 года. Длительность приёма КОК варьировала в пределах 5-9 лет, в среднем - 7 лет. К моменту обследования все пациентки 2 месяца назад и более прекратили приём КОК в связи с планированием беременности в ближайшее время. Для достижения поставленной задачи мы ретроспективно разделили пациенток на две группы. В 1-ю группу вошли 20 женщин, у которых самостоятельный менструальный цикл восстановился в течение 3 мес после отмены КОК и в течение 3-6 мес у 8 из них самостоятельно наступила беременность, подтверждённая биохимически и при ультразвуковом исследовании, средний возраст пациенток в этой группе составил 29,2 ± 0,7 года. Во 2-ю группу включили 17 пациенток, менструальный цикл которых не восстановился в течение 6 мес, беременность не наступила. Средний возраст пациенток - 33,1 ± 0,4 года. С целью дальнейшего наблюдения и определения тактики ведения пациенткам 2-й группы рекомендована консультация гинеколога-эндокринолога и врача- репродуктолога. Из гинекологических заболеваний у обследованных пациенток в анамнезе наиболее часто встречались хронические воспалительные заболевания придатков матки - 38,2%, функциональные кисты яичников - 45,6%, различные доброкачественные заболевания шейки матки - 20,4%, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи или дисменореи - 9%, миома матки - 11%, эндометриоз (аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников) - 14%. В исследование не включались женщины с доброкачественными заболеваниями органов репродуктивной системы, такими как опухоли яичников, миома матки, патология эндометрия и другие. При анализе репродуктивной функции обследованных женщин получены следующие данные. В 1-й группе беременности имелись в анамнезе у 14 пациенток, их них роды у 8 пациенток; у 4 пациенток беременность самопроизвольно прервалась на сроке до 12 нед, в связи с чем им произведено инструментальное удаление плодного яйца с последующим назначением КОК в ближайшем цикле. У 5 пациенток в анамнезе отмечалось искусственное прерывание беременности на малом сроке, также с последующим назначением КОК. Во 2-й группе беременности имелись в анамнезе у 11 пациенток, роды - в 5 случаях, у 8 пациенток произошло самопроизвольное прерывание беременности на малом сроке (1-3 раза), у 2 - искусственное прерывание беременности. Скудные менструации в течение года после прерывания беременности отмечали 3 пациентки. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Voluson E8 Expert («General Electric»), который обеспечивает высокий уровень визуализации и позволяет применять «экспертные» технологии для повышения точности диагностики. Усовершенствованный механизм динамической визуализации и инновационные датчики обеспечивают высокое качество изображения с применением HDlive - технологии объёмной визуализации II поколения. Для повышения качества диагностики также использовали автоматическую оценку состояния фолликулов на основе ультразвуковой эхографии (Sono AVCTM follicle) - программу, разработанную для автоматического расчёта размеров и объёма гипоэхогенных структур яичников в режиме объёмной реконструкции, и режим томографического ультразвука (TUI), обеспечивающий получение нескольких параллельных срезов объёмного изображения, облегчающих анализ и документирование результатов исследования в динамике [8]. В нашем исследовании мы ориентировались на следующие параметры нормы: длина тела матки - (4,4-5,6) ± 0,9 мм, толщина тела матки (3,2-4,3) ± 0,5 мм, ширина тела матки - (4,3-5,5) ± 0,5 мм. Толщина эндометрия:1-4-й дни цикла - 3-8 мм (среднее значение - 5 мм), 5-7-й дни - 3-12 мм (7 мм), 11-14-й дни - 8-15 мм, 15-19-й дни - 10-16 мм, накануне менструации - до 20 мм. Яичники: длина - 20-37 мм, толщина - 16-22 мм, ширина - 18-33 мм, объём - до 10 см3, наличие 7-8 фолликулов размерами 4-6 мм, один из которых доминантный [9]. В качестве дополнительного обследования пациенткам проведено исследование уровня половых гормонов: на 3-4-й день менструального цикла (при наличии менструации) или на произвольный день (при отсутствии менструации) оценивали показатели лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (Прл), эстрадиола (Э), тиреотропного гормона (ТТГ), на 20-21-й день цикла - прогестерона (П). Результаты Всем пациенткам проведено плановое ультразвуковое обследование органов малого таза трансвагинальным 4D-датчиком с высоким разрешением. Особое внимание уделялось состоянию эндометрия, его соответствию дню менструального цикла, наличию признаков внутриматочных синехий, а также структуре яичников, количеству и размеру фолликулов, жёлтого тела, возможному наличию функциональных кист. Исследование проводилось как минимум 2 раза: на 4-6-й день и 19-22-й день от начала менструации во 2-3-м менструальном цикле после отмены КОК. Тем пациенткам, цикл которых самостоятельно не восстановился, первое ультразвуковое исследование выполнено в момент обращения в клинику. Кроме того, у всех пациенток проведена оценка кровоснабжения матки и придатков в режиме цветового допплеровского картирования. По результатам анализов половых гормонов отмечены небольшие отклонения от нормы в 1-й группе пациенток с самостоятельным менструальным циклом, пациентки 2-й группы имели более выраженные изменения показателей, с подозрением на развитие синдрома гиперторможения яичников (табл. 1). Всем пациенткам с повышенным уровнем ТТГ и пролактина рекомендовано дополнительное обследование у эндокринолога. По данным ультразвукового исследования значительные отклонения от нормальных показателей зафиксированы в группе пациенток, менструальный цикл которых не восстановился в течение первых 6 мес после отмены КОК. В 1-й группе пациенток с самостоятельным менструальным циклом основные результаты исследования были в пределах нормативных значений или с небольшими отклонениями от нормальных параметров: объём яичников на нижней границе нормы или меньше - 1,9-2,4 см³, фолликулы до 6-8 мм, более чем в половине наблюдений зафиксирован доминантный фолликул. Размеры матки были в пределах нормальных величин. Толщина эндометрия на 4-7-й день менструального цикла соответствовала норме. При ультразвуковом исследовании во II фазу менструального цикла (19-22-й день) определялась толщина эндометрия до 16 мм, жёлтое тело диаметром до 20 мм с адекватным кровотоком. По данным допплерометрии кровоток в маточных, аркуатных и радиальных артериях регистрировался у всех пациенток. Оценивали значения индекса резистентности (IR), пульсационного индекса (PI) и максимальной артериальной скорости (Vmax). Базальные и спиральные артерии не картировались, так как исследование проводилось в раннюю пролиферативную фазу. Для объективной оценки кровоснабжения миометрия определяли индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI), васкуляризационно-потоковый индекс - VFI (рис. 1-3, табл. 2). Во 2-й группе объём яичников оказался меньше нормы - 1,3-1,9 см³, фолликулы до 3-5 мм, лишь в половине наблюдений зафиксирован доминантный фолликул. Размеры матки были в пределах нормальных величин. Толщина эндометрия при задержке менструации - от 3 до 6 мм. У 2 пациенток с инструментальным прерыванием беременности в анамнезе визуализировались эхопризнаки внутриматочных синехий, в связи с чем рекомендовано дообследование для уточнения диагноза и последующее хирургическое лечение. Диагноз в дальнейшем подтверждён при «офисной» гистероскопии. По данным допплерометрии аркуатных сосудов кровоток был снижен (см. табл. 2). Несоответствие толщины эндометрия и сниженный кровоток по данным допплерометрии позволяют рассматривать данную ситуацию и как возможные функциональные изменения эндометрия в результате длительного приёма КОК, так и с большой долей вероятности как наличие хронического эндометрита и внутриматочных синехий, учитывая осложнённый акушерско-гинекологический анамнез у этих пациенток. Таким образом, комплексная оценка состояния репродуктивной системы, включающая ультразвуковое и допплерометрическое исследование кровотока, а также гормональное обследование, позволяет с высокой эффективностью прогнозировать восстановление фертильности у пациенток, длительно принимавших оральные контрацептивы. Учитывая полученные данные, можно сделать вывод о целесообразности своевременного ультразвукового и гормонального обследования женщин, прекративших длительный приём КОК, при задержке менструации более чем на 2-3 недели. Обсуждение На основании результатов проведённого наблюдения мы можем говорить о том, что УЗ- исследование в первые месяцы после отмены КОК даёт важную информацию о состоянии яичников и эндометрия и позволяет прогнозировать возможность наступления беременности в ближайшее время. Длительный приём оральных контрацептивов женщинами может приводить к заметным изменениям - снижению уровня гонадотропных гормонов, уменьшению объёма яичников и, как следствие, к определённым трудностям для наступления беременности. В то же время необходимо отметить, что правильно подобранный контрацептив с учётом индивидуальных особенностей здоровья и репродуктивных планов пациентки может приниматься так долго, как это необходимо, при обязательном медицинском наблюдении. Возможности трёхмерной реконструкции и специальные программы для оценки фолликулярного аппарата значительно повышают качество ультразвуковой диагностики, дают больше информации о наличии мелких фолликулов, кровотоке в тканях яичника, структуре коркового вещества и стромы. Необходимо также отметить, что важным условием получения достоверных результатов является проведение исследования опытным и компетентным специалистом. Все это даёт возможность врачу-клиницисту на основании полученных данных УЗ-обследования совместно с лабораторными показателями половых гормонов получить полное представление о состоянии яичников и эндометрия, что имеет решающее значение в прогнозировании репродуктивного здоровья пациенток. Заключение Проведение регулярного ультразвукового обследования необходимо для женщин, в том числе и для считающих себя абсолютно здоровыми, которые начали приём гормональных контрацептивов или принимают их в течение длительного времени. На наш взгляд, затронутая тема требует дальнейшего изучения и уточнения безопасной для репродуктивного здоровья длительности использования гормональной контрацепции.About the authors
Sh. N Bortsvadze
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)119991, Moscow, Russian Federation
Evgeniya A. Svidinskaya
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Email: svidinskaya@gmail.com
119991, Moscow, Russian Federation
T. A Dzhibladze
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)119991, Moscow, Russian Federation
I. D Khokhlova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)119991, Moscow, Russian Federation
Yan Van
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)119991, Moscow, Russian Federation
References
- Черипко М.В., Иванов И.И., Попова-Петросян Е.В., Прочан Е.Н. Клинические аспекты приема оральных контрацептивов. Таврический медико-биологический вестник. 2017; 20 (3-1): 106-9
- Iversen L., Sivasubramaniam S., Lee A.J., Fielding S., Hannaford P.C. Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 216 (6): 580.e1-e9. doi: 10.1016/j.ajog.2017.02.002
- Прожерина Ю., Широкова И. Гормональная контрацепция как путь к сохранению репродуктивного здоровья. Ремедиум. 2016; (5): 39-42.
- Кузнецова И.В., Евсюкова Л.В., Коновалов В.А. Комбинированная оральная контрацепция. Есть ли ресурс для расширения использования? Медицинский совет. 2018; (12): 146-51. https:doi.org/10.21518/2079-701X-2018-12-146-151
- Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Чинчаладзе А.С. Факторы, определяющие овариальный резерв женщины. Журнал акушерства и женских болезней. 2009; (2): 65-71.
- Letourneau J.M., Cakmak H., Quinn M. Long-term hormonal contraceptive use is associated with a reversible suppression of antral follicle count and a break from hormonal contraception may improve oocyte yield. J. Assist. Reprod. Genet. 2017; 34(9): 1137-44.
- Coelho Neto M.A., Ludwin A., Borrell A., Benacerraf B., Dewailly D., da Silva Costa F. et al. Counting ovarian antral follicles by ultrasound: a practical guide. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018; 51 (1): 10-20. doi: 10.1002/uog.18945
- Voluson™ E8 BT15. Основное руководство пользователя. H48691TU. Revision 3 (M3) GE Healthcare Austria, GmbH & Co OG, 2015.
- Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Видар; 2013.