PREGNANCY IN SUBMUCOUS LOCATION OF THE MYOMATOUS NODE

Full Text

К наиболее часто встречающимся опухолям внутренних половых органов у женщин относится миома матки. В структуре гинекологической патологии она занимает 2-е место после воспалительных заболеваний. Это заболевание наблюдается у 24 млн женщин в европейских государствах, а в северо-американских странах - у 20 млн пациенток [1-3]. Результаты наших собственных исследований показывают, что миому матки при профосмотрах выявляют у 18-20% женщин, при беременности - у 8-10% пациенток, среди больных гинекологических стационаров - у 25-30%, а среди всех оперированных женщин морфологические признаки доброкачественной опухоли матки диагностируют в биопсийном материале в 85% наблюдений [3]. По нашим данным, миому матки чаще (до 65% случаев) выявляют в возрасте 40-50 лет, когда клинические проявления заболевания заставляют женщину обращаться за медицинской помощью. Однако в возрасте 21-36 лет миома матки наиболее часто сочетается с бесплодием (до 21%), невынашиванием беременности (до 27%), дисфункцией яичников (до 29%) [3]. В последние годы отмечается «омоложение» заболевания, что некоторые исследователи связывают с ростом частоты воспалительных заболеваний половых органов и ранним началом сексуальных отношений [1]. По нашим данным, среди всех женщин, у которых с помощью ультразвукового исследования обнаруживают фиброматозные узлы, пациентки в возрасте до 21 года встречаются в 4% наблюдений. В репродуктивном возрасте при патогенетическом развитии отмечается рост миоматозных узлов [2]. При этом без медикаментозной сдерживающей терапии наиболее интенсивное ежегодное увеличение наблюдается при межмышечном расположении узлов, так как при данной локализации доброкачественная опухоль матки находится в оптимальных условиях по кровоснабжению. Более медленный рост отмечен при субсерозном расположении миоматозного узла. Однако любые, даже небольшие размеры узла при данной локализации могут создавать ургентную ситуацию, связанную с перекрутом длинной «ножки». Наиболее медленно, учитывая наименьшее кровоснабжение, увеличиваются в размерах субмукозные миоматозные узлы. Однако при наличии узла данной локализации имеются клинические проявления, которые являются поводом для обращения женщины за медицинской помощью: межменструальные кровянистые выделения из половых путей, бесплодие, невынашивание беременности и др. В настоящее время мы придерживаемся мнения, что при наличии у пациентки миоматозного узла размером в диаметре более 40 мм или при субмукозном его расположении необходимо в индивидуальном порядке в прегравидарном периоде проводить специальное лечение, направленное на уменьшение его размеров или удаление (медикаментозная терапия, миомэктомия и др.) [3]. Это обусловлено тем, что в гестационном периоде при продолжающемся ускоренном росте миомы матки многократно увеличивается риск развития ишемии миометрия в зоне расположения узла, а при расположении узла, деформирующем контуры полости матки, возникает высокий риск невынашивания беременности. Вместе с тем встречаются и необычные клинические случаи, которые представляют профессиональный интерес. С одним из таких клинических случаев мы хотим вас познакомить. Пациентка Б., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с клиническими признаками угрозы выкидыша на сроке 7-8 нед гестации. Из анамнеза было известно, что данная беременность была первой, желанной. На учёт по беременности в женскую консультацию пациентка встала в 6-7 нед, после проведения ультразвукового исследования, при котором была диагностирована не только маточная беременность, но и наличие субмукозно расположенного миоматозного узла больших размеров. После этого пациентке рекомендовали прервать беременность и провести миомэктомию, от чего она категорически отказалась. Пациентка указывала, что за медицинской помощью по поводу экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний не обращалась. В день поступления в стационар выполнено сонографическое исследование, в ходе которого диагностировано наличие плодного яйца с гестационными размерами 7-8 недель, а также ретрохориальной гематомы и субмукозно расположенного на задней стенке матки миоматозного узла (размерами 77 × 64 мм). Проведение консервативной гемостатической терапии и в целом сохраняющей терапии было эффективным, пациентка с прогрессирующей беременностью была выписана из гинекологического отделения через 10 дней стационарного лечения. Следуют отметить, что в последующем клинические признаки прерывания беременности с наличием ретрохориальной гематомы повторились на сроке 11-12 недель гестации. При этом проведённая терапия, направленная на пролонгирование беременности, оказалась также эффективной. Мы сторонники профилактического проведения метаболической терапии в гестационном периоде у пациенток группы риска по развитию дисфункции плаценты, так как считаем, что данная терапия позволяет улучшить функцию фетоплацентарного комплекса и предупредить в некоторых случаях прогрессирование плацентарной недостаточности [4, 5]. Вместе с тем, несмотря на проводимую профилактическую терапию по улучшению функции планеты, задержка внутриутробного развития плода на фоне миомы матки в рассматриваемом клиническом случае наблюдалась, однако состояние плода на протяжении всего гестационного срока было удовлетворительным и не вызывало каких-либо опасений. В 35 недель гестационного периода у беременной пациентки наблюдалась железодефицитная анемии лёгкой степени тяжести, по поводу чего проводилась противоанемическая терапия. На сроке 38 нед в акушерском стационаре выполнено ультразвуковое исследование, в ходе которого обнаружено, что общие размеры субмукозного узла равнялись 88 × 64 мм, а его эхографическая структура свидетельствовала об отёке его ткани. Головка плода находилась ниже расположения узла. Учитывая появление скудных кровянистых выделений из матки и данные сонографии, а также принимая во внимание необычность клинической ситуации, было решено провести абдоминальное родоразрешение и выполнить хирургическое органосохраняющее лечение миомы матки. При этом с целью снижения интраоперационной кровопотери решили использовать ранее разработанные нами способы, на которые были получены патенты РФ на изобретения [6, 7]. В частности, для предупреждения развития коагулопатического кровотечения в период проведения разреза передней брюшной стенки во время операции кесарева сечения последовательно внутривенно струйно в периферическую вену пациентки вводили 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл транексамовой кислоты (патент РФ № 2629040 на изобретение «Способ профилактики коагулопатического кровотечения при кесаревом сечении») [6]. Предлагаемая дозировка вышеуказанных препаратов является наиболее оптимальной для достижения быстрого лекарственного гемостаза в периоперационном периоде, а также безопасной не только для оперируемой пациентки, но и для новорождённого, так как максимальная концентрация лекарственных веществ в организме матери наступает после извлечения плода из матки. Механизм действия глюконата кальция заключается в усилении коагуляции и быстром тромбировании дефекта сосудистой стенки. Это связано с тем, что ионы кальция относятся к IV плазменному фактору свёртывающей системы крови и играют определённую роль в последовательной активации других плазменных факторов свёртывания (II, III, Va, Xa, XIa, XIIa, XIIIa). Кроме того, кальций принимает участие в сокращении гладкой мускулатуры тела матки, что положительно сказывается на профилактике гипотонии матки. Фармакокинетика другого препарата, который используется в данном изобретении, заключается в том, что транексамовая кислота препятствует переходу профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), то есть транексамовая кислота угнетает фибринолитическую активность системы гемостаза и замедляет рассасывание образовавшегося тромба в повреждённом сосуде. Использование транексамовой кислоты не повышает системный коагуляционный потенциал крови у беременных женщин. Следовательно, вероятность развития тромбоза у данной категории беременных не выше, чем у пациенток, не принимавших данный препарат. Применение препарата транексамовой кислоты способствует снижению кровоточивости тканей во время и после операции, сокращению объёма кровопотери, а следовательно, и потребности в трансфузии донорских эритроцитов. Дополнительным важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является её противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, интерлейкина-2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях [6]. Для проведения деваскуляризации матки во время операции кесарева сечения в данном клиническом случае мы применяли разработанный нами оригинальный метод временной механической ишемии матки, согласно разработанному изобретению (патент РФ № 2638459 «Способ снижения кровопотери при операции кесарева сечения») [7]. В рассматриваемом изобретении используется петля из пластика (рис. 1), которая обладает необходимой пластичностью и прочностью, имеет удобный замок для её надёжной фиксации и после применения легко срезается ножницами. Данная пластиковая петля с замком входит в реестр медицинских изделий и имеет низкую себестоимость. Основные этапы выполнения указанного метода осуществляются следующим образом. Во время операции кесарева сечения после хирургического разреза на матке, извлечения плода и последа из полости матки к области перешейка матки с захватом её связок и проходящих в них сосудов подводят пластиковую затягивающую петлю с замком, которую накладывают ниже разреза на матке, туго затягивают и фиксируют в замке. Затем ушивают операционную рану на матке, после чего пластиковую петлю срезают ножницами и извлекают из брюшной полости [7]. Отличительными особенностями предлагаемого способа являются простота выполнения, не требующая высокой квалификации врача, возможность быстрого проведения манипуляции и отсутствие системного воздействия на организм. Кроме того, сдавление с помощью пластиковой петли в области перешейка матки основных кровоснабжающих её сосудов способствует временной ишемии как верхнего, так и нижнего сегментов матки. Дополнительным преимуществом разработанного способа является то, что его можно использовать не только для профилактического уменьшения кровопотери во время операции кесарева сечения, но и для остановки развившегося маточного кровотечения. Следует ещё раз подчеркнуть, что сжатие тканей в области перешейка матки и сдавление маточных сосудов не оказывают отрицательного влияния на сократительную способность миометрия. Практическая значимость предложенного способа заключается в уменьшении кровопотери и предупреждении (на 60%) периоперационных осложнений [7]. При выполнении абдоминального родоразрешения извлечён живой доношенный ребёнок женского пола, с массой тела 2600 г, ростом 51 см и оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. После наложения пластиковой петли ниже разреза на матке и фиксации её в замке (рис. 2) осмотрена полость матки и обнаружено, что по задней стенке матки располагается субмукозный узел диаметром 90 мм, мягкой консистенции (рис. 3). Произведена энуклеация вышеуказанного узла (рис. 4), при этом его ложе ушито отдельными викриловыми швами в один ряд. Общая интраоперационная кровопотеря составила 450 мл. Наблюдение в послеоперационном периоде за родильницей и её новорождённым ребёнком не выявило каких-либо осложнений. На 5-е сутки после хирургического родоразрешения они были выписаны из родовспомогательного стационара. Таким образом, представленный клинический случай показывает, что благоприятный исход для матери и плода при подслизистом расположении миоматозного узла возможен. Однако его можно всё-таки отнести к исключительно редким случаям. Принимая решение о сохранении беременности при вышеуказанной локализации миомы матки, пациентка должна понимать всю меру ответственности за себя и будущего ребёнка. Вместе с тем внимательное отношение со стороны медицинских работников к ведению беременности с наличием патологического состояния матки и применение новых технологий при оперативном родоразрешении способствуют благоприятному акушерскому и перинатальному исходу у пациенток с необычными клиническими ситуациями.

About the authors

Sergey P. Sinchikhin

Astrakhan State Medical University

Email: Doc_sinchihin@mail.ru
MD, Ph.D. DSci, professor, head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty of Astrakhan State Medical University, 414000, Astrakhan, Russian Federation Astrakhan, 414000, Russian Federation

V. E Karavayev

Akhtubinsky District Hospital

Akhtubinsk, 416504, Russian Federation

L. V Stepanyan

Astrakhan State Medical University

Astrakhan, 414000, Russian Federation

S. Kh Khanmirzoeva

Southern District Medical Center of the Federal Medical-Biological Agency of Russia, Astrakhan Clinical Hospital

Astrakhan, 414016, Russian Federation

References

Supplementary files