ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ПЛОДА

Полный текст

Синдром задержки роста плода (СЗРП) имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности, достигая 40%, а репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с СЗРП, причиняют значительный социальный и экономический ущерб. Поэтому стремление снизить перинатальную заболеваемость и смертность при синдроме задержки роста плода послужило поводом для поиска основных принципов ранней профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии данного осложнения беременности. СЗРП тяжелой степени и критическое состояние плода (КСП) характеризуются высокой перинатальной смертностью (42,92%о) и заболеваемостью (901%о) новорожденных, обусловленной гипотрофией (57,9%), гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (62,5%), синдромом дыхательных расстройств (15,8%), аспирационным синдромом (4,8%). В проведении реанимационных мероприятий при рождении нуждаются практически все новорожденные, в переводе в специализированные отделения - 28,8%. Декомпенсированная ПН и критическое состояние плода (КСП) отмечаются при экстрагенитальной патологии, преэклампсии, длительной угрозе прерывания, внутриутробной инфекции и аномалиях плода (пороках развития и хромосомных аномалий). Крайне важна пренатальная диагностика с использованием современных методов визуализации, молекулярно-генетического анализа (в том числе неинвазивного), ведение беременности в перинатальных центрах (на III уровне оказания помощи), использование современных неонатальных технологий. С целью разработки современных подходов к обследованию и ведению беременных с КСП проведено проспективное обследование 816 беременных, беременность и роды у которых проведены с использованием новых технологий оценки состояния матери и плода, и рациональным выбором сроков и методов ро- доразрешения. Основными звеньями патогенеза СЗРП являются изменения в функционировании факторов роста, наследственные и приобретенные тромбофилии, нарушения процессов апоптоза и пролиферации в плаценте, приводящие к морфофункциональным изменениям в ней и гемодинамическим нарушениям в системе мать-плацента-плод и нарушению плодового кровотока. Для КСП характерна тяжелая форма СЗРП преимущественно смешанная (47,62%). Гипоксия по данным КТГ-исследования выявлена в 100% наблюдений, в 19,05% - тяжелая. В основном СЗРП и гипоксия плода при КСП выявлялась на сроке 28-32 нед беременности. СЗРП III степени сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями плодово-плацентарного кровотока: критическое состояние кровотока плода выявлено в 45,7%, централизация артериального кровообращения развивается в 80,7% наблюдений, из которых в 45% сопровождается нарушениями в венозном протоке и/или нижней полой вене плода, что говорит об истощении его компенсаторных возможностей. В плодово-плацентарном звене нарушения кровотока при критическом состоянии плода характеризуются отсутствием или ретроградным диастолическим компонентом кровотока в артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Показаниями к срочному родоразрешению путем кесарева сечения при КСП являются: СЗРП тяжелой степени с признаками выраженной централизации артериального кровотока плода, нарушениями внутри- сердечного кровотока и с признаками среднетяжелой гипоксии плода по данным КТГ; срок беременности при наличии признаков КСП более 34 нед. Показаниями к экстренному родоразрешению являются: нарушения венозного кровотока плода (ретроградный кровоток в венозном протоке, возрастание реверсного потока крови в нижней полой вене плода), наличие пульсаций в вене пуповины. При недоношенной беременности (28-32 нед) и отсутствии нулевых и ретроградных значений кровотока в венозном протоке и пульсационном индексе до 0,74, при реверсном кровотоке в нижней полой вене до 43,2% в сроки до 32 нед и до 34,1% в сроки 32-37 нед беременность пролонгируется при ежедневном КТГ и допплер контроле, контроле за параметрами коагулограммы, клинической картины осложнений беременности или экстрагенитальной патологии на фоне проводимой терапии и с профилактикой РДС новорожденного кортикостероидами. При декомпенсированной ПН при нормальных показателях венозного кровотока беременность может быть пролонгирована с целью улучшения прогноза для плода. Из всех беременных с критическим состоянием артериального плодово-плацентарного кровотока беременность была пролонгирована у 47,62%. Продолжительность пролонгирования беременности составила от 5 (в сроке 35-36 нед) до 18 дней (в сроке 30-33 нед). Дифференцированный подход к терапии и выбору акушерской тактики в зависимости от степени тяжести плацентарной недостаточности позволил в 2,6 раза снизить частоту рождения детей с гипотрофией, в 1,5 раза - в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии, в 1,75 раза - необходимость в проведении реанимационных мероприятий, в 1,8 раза - частоту гипоксически-ишемического поражения ЦНС, в 2,6 раза - перинатальные потери при данном осложнении беременности.

Об авторах

И. В Игнатко

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; НОКЦ «Репродуктивное здоровье женщины»

кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета г. Москва

М. А Карданова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; НОКЦ «Репродуктивное здоровье женщины»

кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета г. Москва

М. М Мирющенко

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; НОКЦ «Репродуктивное здоровье женщины»

кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета г. Москва

Щ. Ш Байбулатова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; НОКЦ «Репродуктивное здоровье женщины»

кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы