Intensive care for ovarian hyperstimulation syndrome. National clinical recommendations

Abstract

Full Text

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по анестезиологии и реаниматологии на заседании 10 июня 2014 г. в составе: Мочанов И.В. (г. Москва), Петрова М.В. (г. Москва), Гридчик И.Е. (г. Москва), Абазова И.С. (КабардиноБалкарская Республика), Абдулаев Р.Б. (Чеченская Республика), Асланукова А.Н. (Карачаево-Черкесская Республика), Астайкин Ф.Н. (Республика Мордовия), Бабаев Р.М. (Республика Дагестан), Баялиева А.Ж. (Республика Татарстан), Бунятян А.А. (г. Москва), Бугров А.В. (г. Москва), Бухтин А.А. (Волгоградская обл.), Волков А.П. (Псковская обл.), Гельфанд Б.Р. (г. Москва), Гончаревич А.Ю. (Республика Хакасия), Григорьев В. Л. (Чувашская Республика), Грицаи А.И. (Красноярский край), Губкин И.М. (Воронежская обл.), Дадар-оол Д.К. (Республика Тыва), Данилов А.В. (Омская обл.), Дем- ченков В.С. (Брянская обл.), Дударев И.В. (Ростовская обл.), Духин В.А. (Челябинская обл.), Евдокимов Е.А. (г. Москва), Егин А.И. (Еврейская автономная обл.), Жбанников П.С. (Ярославская обл.), Заболотских И.Б. (Краснодарский край), Залесный А.С. (Липецкая обл.), Зильбер А.П. (Республика Карелия), Исправников И.В. (Владимирская обл.), Калачев С.А. (Нижегородская обл.), Карачевцев М.Д. (Вологодская обл.), Китиашви- ли И.З. (Астраханская обл.), Козий М.Р. (Белгородская обл.), Кон Е.М. (Пермский край), Костюкович С.А. (Магаданская обл.), Кохно В.Н. (Новосибирская обл.), Кудряшов К. А. (Республика Марий Эл), Щеголев А.В. (г. Санкт-Петербург), Левит А. Л. (Свердловская область), Макаревич А.Н. (Калининградская обл.), Марков О.В. (Амурская обл.), Мекулов А.Х. (Республика Адыгея), Меренков В.Г. (Курганская обл.), Мизиков В.М. (г. Москва), Митрошина С.Ю. (Пензенская обл.), Мороз В.В. (г. Москва), Музыченко Л.М. (Орловская обл.), Нади- радзе З.З. (Иркутская обл.), Назаров А.М. (Оренбургская обл.), Недашковский Э.В. (Архангельская обл.), Неймарк М.И. (Республика Алтай), Никанорова Е.В. (Псковская обл.), Новиков Ю.А. (Ивановская обл.), Овчинников С.Г. (Сахалинская обл.), Овсянников А.Н. (Тамбовская обл.), Осканова М.Ю. (Республика Ингушетия), Онтоев А.Н. (Республика Бурятия), Петрова М.М. (Смоленская обл.), Петров А.С. (Мурманская обл.), Почетный В.М. (Ханты-Мансийский автономный округ), Речкалов В. А. (Камчатский край), Савенко Ю. Г. (Ульяновская обл.), Савин О.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Садчиков Д.В. (Саратовская обл.), Семенов Е.Г. (Республика Калмыкия), Ситкин С.И. (Тверская обл.), Скворцов Э.К. (Республика Коми), Скопец А.А. (Краснодарский край), Слепушкин В.Д. (Республика Северная Осетия-Алания), Золотухин К.Н. (Республика Башкортостан), Сливин О. А. (Ленинградская обл.), Спасова А.П. (Республика Карелия), Степаненко С.М. (г. Москва), Сумин С.А. (Курская обл.), Сухотин С.К. (Хабаровский край), Тачкулиева Д.К. (г. Москва), Тверитнев П. М. (Республика Удмуртия), Тимофеев С.П. (Республика Саха - Якутия), Толмачев В.С. (Курская обл.), Толченников В.И. (Чукотский автономный округ), Тузиков Ю.А. (Калужская обл.), Фишер В.В. (Ставропольский край), Стадлер В.В. (Самарская обл.), Христофоров А.А. (Новгородская обл.), Шень Н.П. (Тюменская обл.), Шильников В.А. (Забайкальский край), Шписман М.Н. (Томская обл.), Шуке- вич Л.Е. (Кемеровская обл.), Южанин А.А., Лебединский К.М. (г. Санкт-Петербург). Утверждены решением Президиума Общероссийской общественной организации анестезиологов-ре- аниматологов «Федерация анестезиологов-реанима- тологов» 26 марта 2014 г. Состав Президиума Федерации анестезиологов-реа- ниматологов: Проф. Мизиков В.М. (г. Москва), проф. Полушин Ю.С. (г. Санкт-Петербург), проф. Гвак Г.В. (г. Иркутск), проф. Заболотских И. Б. (г. Краснодар), проф. Лебединский К.М. (г. Санкт-Петербург), проф. Яворский А.Г. (г. Москва). При участии Общероссийской общественной организации «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»: проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В. База для разработки клинических рекомендаций: • Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н. • Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н. При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций: • World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetriciens Franfais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Societe franfaise d’anesthesie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. Методы для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Reviews, базы данных EMBASE и MEDLINE. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств • Консенсус экспертов. • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств Уровни доказательств Описание 1++ Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные метаанализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Уровни до- Описание казательств 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типа исследований и вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Методы, используемые для формулирования рекомендаций • Консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание A По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к це- Сила Описание левой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B Группа исследований, оцененных как 2++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ C Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4 либо экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points -GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций • Внешняя экспертная оценка. • Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов- реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФАР (www.far.org.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ Активное развитие новых вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не только помогает женщинам решить проблемы бесплодия различного генеза, но и может сопровождаться различными осложнениями, такими как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Впервые синдром был описан в 1943 г. как syndrome d’hyperluteinisation massive des ovaries (OHSS), первый летальный исход СГЯ зафиксирован в 1951 г. от почечной недостаточности. Эта патология еще недостаточно известна широкому кругу врачей, особенно анестезиологам-реаниматологам, и могут возникнуть определенные трудности как с диагностикой СГЯ, так и с проведением адекватного лечения в тех случаях, когда пациентке требуется интенсивная терапия. Главной целью данных клинических рекомендаций является представление основных положений о СГЯ с точки зрения проведения интенсивной терапии и профилактики возможных осложнений, поскольку активное внедрение ВРТ в программы лечения бесплодия и прогрессивное увеличение частоты применения стимуляции суперовуляции неизбежно будут сопровождаться увеличением СГЯ. Данные клинические рекомендации представлены Федерации анестезиологов- реаниматологов России. Положение 1. Определение синдрома гиперстимуляции яичников Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) (ovarian hyperstimulation syndrome - OHSS) - гетерогенный синдромокомплекс ятрогенной природы, возникающий, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропинов (введение ФСГ в I фазе цикла и назначение овуляторной дозы хорионического гонадотропина человека - ХГЧ) при классической индукции овуляции или контролируемой гиперстимуляции яичников (по другой терминологии, стимуляции суперовуляции), проводимой как один из основных компонентов программ ВРТ. Код по МКБ-10 - N 98. Встречается в 10,6-14% всех циклов ВРТ, а тяжелые формы составляют 0,2-5%. Летальность колеблется от 1/45 000 до 1/500 000 женщин. Положение 2. При планировании стимуляции гиперовуляции необходимо учитывать факторы риска развития СГЯ: - возраст женщин менее 35 лет; - астеническое телосложение; - синдром поликистозных яичников; - высокий исходный уровень эстрадиола (>400 пмоль/л); - множество фолликулов в результате стимуляции суперовуляции (более 35); по некоторым данным, более 10 растущих фолликулов; - протоколы стимуляции суперовуляции с мочевыми гонадотропинами (меногон, хумегон и т. п.); - стимуляция овуляции и/или поддержка второй фазы менструального цикла препаратами ХГЧ (пре- гнил, OVITREL и т.д.); - высокие дозы гонадотропинов; - наступление беременности; - эпизоды СГЯ в анамнезе. Биологически активные вещества, которые могут способствовать возникновению СГЯ: - ХГЧ; - сосудистый эндотелиальный фактор роста; - эстрадиол; - ренин-ангиотензиновая система яичника; - кинин-калликреиновая система яичника; - интерлейкин-6 (ИЛ-6); - простагландины; - инсулин; - фактор Виллебранда; - цитокины; - молекулы адгезии эндотелия; - гистамины; - эндотелин-1. Наименьший риск развития СГЯ отмечается при следующих условиях: - возраст женщин более 36 лет; - «спокойные» яичники, слабо отвечающие на стимуляцию; - ожирение; - низкий уровень эстрадиола (< 4000 пг/мл); - наличие всего нескольких зрелых фолликулов после стимуляции суперовуляции. Положение 3. Для проведения адекватной интенсивной терапии необходимо учитывать особенности патогенеза СГЯ Патогенез СГЯ на сегодняшний день до конца неясен. Очевидно, что организм женщины запрограммирован на моноовуляцию и созревание, как правило, одного и значительно реже 2 преовуляторных ооцитов. Проводя стимуляцию суперовуляции в протоколах ВРТ, врачи сознательно выходят за рамки физиологических параметров, добиваясь одновременного созревания множества фолликулов. В связи с этим считается, что первичный механизм заболевания запускается повышенным количеством жидкости, содержащейся в фолликулах, а также сопряженным с этим повышенным уровнем эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландинов и других биологически активных веществ (БАВ). Суть основных нарушений при СГЯ сводится к образованию множественных кист яичников и системному перераспределению жидкости в организме с формированием асцита, гидроторакса и в редких случаях анасарки. СГЯ характеризуется увеличением размеров яичников, формированием в них кист, гипо- волемией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом, гидроперикардом, развитием тромбоэмболии магистральных сосудов при тяжелых его формах. Спектр и выраженность симптоматики зависят от степени тяжести синдрома. СГЯ чаще развивается после переноса эмбрионов в полость матки. Считается, что более раннее начало приводит к более тяжелым формам заболевания. Крайне редко отмечаются случаи начала СГЯ на фоне самой стимуляции суперовуляции, подавляющее большинство их появляется, самое раннее, после пункции фолликулов, накануне переноса эмбриона. Данный синдром может развиться как практически сразу после пункции фолликулов, так и на 10-й день после нее и позже. При этом раннее развитие СГЯ приводит к более высокой частоте самопроизвольного прерывания беременности, а позднее развитие чаще наблюдается в циклах зачатия и в этих циклах часто бывает тяжелой степени. В результате стимуляции яичников происходит увеличение их объема, процесс неоангиогенеза, избыток гормонов и некоторых вазоактивных веществ: компонентов ренин-ангиотензиновой системы, цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, TNF и СЭФР), что приводит к выраженной воспалительной реакции и избирательному увеличению проницаемости капилляров вновь образованных сосудов и массивному выходу экссудата во внесосудистое пространство с секвестрацией ее в форме асцита, гидроторакса и гидроперикарда. Следует отметить, что интерстициального отека у пациенток с СГЯ нет, по крайней мере до формирования полиор- ганной недостаточности. Последствиями этого патологического процесса являются гиповолемия и гемоконцентрация, большие потери белка, формирование полисерозитов, нарушение почечной перфузии, олигурия, нарушение функции печени, развитие абдоминальной гипертензии, развитие острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболические осложнения. Гиповолемию усугубляют рвота и нарушение энтерального приема жидкости и пищи. Эти же факторы являются главными в генезе олигурии, что исключает применение диуретиков для ее коррекции. Увеличенные яичники и экссудат вызывают раздражение брюшины и болевой синдром, который может имитировать картину «острого живота», что в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с СГЯ. Лечебная тактика в виде инфузии синтетических (гидроксиэтилкрахмал - ГЭК) и природных (альбумин) коллоидов в сочетании с коррекцией гипонатрие - мии кристаллоидами должна была способствовать сохранению жидкости во внутрисосудистом пространстве и уменьшить потери воды в различные полости согласно закону Старлинга. В реальности эти мероприятия далеко не всегда оказываются эффективными как при профилактических инфузиях ГЭК и альбумина, так и при интенсивной терапии. В последние годы механизм фильтрации и абсорбции воды между вну- трисосудистым и внесосудистым секторами в капиллярах, описанный законом Старлинга, подвергается ревизии. Активное изучение внутренней выстилки эндотелия капилляров - гликокаликса - показало, что при его повреждении происходит утечка альбумина и воды в интерстициальное пространство и просто повышение коллоидно-онкотического давления не позволяет восстановить нормальный гомеостаз. Это происходит только по мере регресса системной воспалительной реакции и восстановления функции гли- кокаликса. Степень тяжести Проявления Тактика лечения Легкая Вздутие живота Умеренная боль в животе Яичник < 8 см Пациентки не нуждаются в госпитализации, лечение проводится амбулаторно Умеренная Умеренная боль в животе Тошнота и рвота Асцит при УЗИ Яичники размером 8-12 см Уровень Е2 1500-4000 пг/мл Тяжелая (в дополнение к перечисленным) Клинический асцит, иногда гидроторакс. Артериальная гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или снижение на 40 мм рт. ст. у гипертоников), ортостатическая Олигурия: диурез < 0,5 мл/кг/ч Гемоконцентрация (гематокрит > 45%) Гипопротеинемия, гипонатриемия, гиперкалиемиия Лейкоцитоз > 15109 Яичники > 12 см Уровень Е2 4000-6000 пг/мл Показана госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации Инфузионная терапия Обезболивание Коррекция гипопротеинемии Нутритивная поддержка Профилактика тошноты и рвоты Тромбопрофилактика Критический (в дополнение к перечисленным) Напряженный асцит и массивный гидроторакс, тампонада сердца Гематокрит > 55% Олигоанурия: диурез < 0,5 мл/кг/ч Тромбоэмболические осложнения (венозный или артериальный тромбоз) Нарушения сознания Аритмия Быстрая прибавка массы тела - более 1 кг/сут Острое повреждение легких или острый респираторный дистресс-синдром Сепсис Уровень Е2 > 6000 пг/мл Показана госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации В дополнение к перечисленным методам лечения: удаление гидроторакса, гидроперикарда и асцита Возможны показания к искусственной вентиляции легких Возможно прерывание беременности Таблица 1. Клинические проявления СГЯ в зависимости от степени тяжести Это объясняет безуспешность инфузий альбумина и синтетических коллоидов для уменьшения интерстициального отека при сепсисе, выраженной воспалительной реакции другого генеза. Пока нет убедительного объяснения, почему при СГЯ нет интерстициального отека, а жидкость избирательно накапливается в полостях (брюшной, плевральной, перикарда), почему так избирательно реагируют капилляры этих структур на провоспалительные медиаторы. Положение 4. Единого подхода к профилактике СГЯ нет, на сегодняшний день используются следующие методы: - отмена цикла; - отказ от введения ХГЧ с последующей контрацепцией в данном цикле; - низкодозный протокол стимуляции овуляции с человеческим менопаузальным гонадотропином, протокол при поликистозных яичниках при других факторах группы риска; - переход на ЭКО в случае возникновения факторов риска при стимуляции моноовуляции; - применение лапароскопии перед стимуляцией овуляции; - использование агонистов ГнРГ в качестве триггера овуляции; - ранняя аспирация фолликулов из одного яичника; - внутривенное введение раствора альбумина в день пункции; - внутривенное введение раствора гидроксилзтил- крахмала; - криоконсервация всех эмбрионов; - отказ от назначения препаратов ХГЧ в посттранс- ферном периоде в пользу препаратов прогестерона; - coasting (coasting - это метод профилактики СГЯ, который заключается в отмене введения экзогенных гонадотропинов и ХГЧ до снижения уровня эстра- диола ниже критического); проведение ЭКО в натуральном цикле. Положение 5. Тактика интенсивной терапии определяется степенью тяжести клинических проявлений СГЯ (табл. 1). Позднее развитие синдрома - более 7 дней после введения овуляторной дозы ХГЧ связано с наступлением беременности и увеличением активности эндогенного хорионического гонадотропина. В этом случае развитие синдрома протекает более тяжело, длится до 8-12-й нед беременности с волнообразным усилением и ослаблением симптоматики. Положение 6. К показаниям для госпитализации при СГЯ относятся: - выраженная боль в животе или перитонеальные симптомы; - тяжелая тошнота и рвота, нарушающие прием пищи и жидкости энтерально; - прогрессирующая олигурия или анурия; - напряженный асцит; - одышка или тахипноэ; - артериальная гипотония, головокружение или обморок; - выраженный электролитный дисбаланс (гипонат- риемия, гиперкалиемия); - гемоконцентрация: гематокрит более 45%; - патологические тесты функции печени (нарастание уровня билирубина, АСТ, АЛТ). Положение 7. При поступлении в стационар необходимы консультации акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и хирурга (для дифференциальной диагностики СГЯ с острой хирургической патологией) Положение 8. Пациентки с СГЯ требуют комплексного клинико-лабораторного и функционального обследования Рекомендуется: 1. УЗИ органов брюшной полости для определения размера яичников и степени асцита. 2. Рентгенография легких - определение степени гидроторакса. 3. ЭКГ. 4. Лабораторное исследование: общий белок и альбумин, натрий, калий, хлор, эритроциты, гема- токрит, гемоглобин, лейкоциты, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, гликемия, общий анализ мочи, тромбоциты, фибриноген, МНО, АЧТВ. Положение 9. Интенсивная терапия СГЯ направлена на устранение угрожающих жизни осложнений и носит симптоматический характер: - инфузионная терапия; - обезболивание; - профилактика тошноты и рвоты; - тромбопрофилактика; - нутритивная поддержка. Положение 10. Инфузионная терапия является важнейшим компонентом интенсивной терапии СГЯ Инфузионная терапия при СГЯ должна решать следующие задачи: • Устранение гиповолемии и, как правило, за счет этого устранение артериальной гипотонии, восстановление диуреза и уменьшение гемоконцентрации - кристаллоиды, при неэффективности коллоиды. • Восстановление осмотического баланса за счет нормализации уровня натрия в плазме (натрия хлорид). • Восстановление онкотического баланса за счет применения природных (альбумин) и/или синтетических коллоидов (ГЭК). Инфузионная терапия при СГЯ с учетом степени тяжести При легкой и средней степени СГЯ показано введение кристаллоидов 500-1000 мл/сут и, возможно, альбумина 10-20% - 100 мл (табл. 2). При возможности энтерального приема пищи и жидкости (не менее 1000 мл/сут) внутривенное применение кристаллоидов в большом объеме может провоцировать увеличение потерь жидкости в полости и даже способствовать развитию внутрибрюшной артериальной гипертензии. Полиэлектролитные сбалансированные кристаллоиды применяются в тех случаях, когда либо невозможно принимать жидкость энтерально, либо потери жидкости приводят к гемоконценрации, артериальной гипотонии и электролитным нарушениям (при гипона- триемии - Na менее 135 ммоль/л - предпочтителен натрия хлорид 0,9%) (см. табл. 2). Объем инфузионной терапии находится в прямой зависимости от явных (объем асцита, гидроторакса, рвота, диурез) или скрытых (невозможность приема жидкости энтерально) потерь и может достигать 3000-4000 мл/сут. В состав инфузионной терапии обязательно включение препаратов ГЭК 500-1000 мл для увеличения коллоидно-онкотического давления плазмы. Показана высокая эффективность препаратов ГЭК (табл. 3) в лечении СГЯ, не уступающая альбумину, при значительно более низкой стоимости. Предпочтение следует отдавать сбалансированным растворам ГЭК. В целом в настоящее время недостаточно доказательств преимущества какой-либо инфузионной среды в лечении СГЯ (RCOG, 2006). При тяжелой форме с асцитом, гидротораксом, олигурией, гемоконцентрацией, гипопротеинемией (общий белок <45 г/л, альбумин < 20 г/л), необходимо сочетать указанную выше инфузионную терапию с в/в введением альбумина 10% - 300 мл, 20% - 200 мл/ сут, поскольку только препаратами ГЭК адекватное коллоидно-онкотическое давление уже не обеспечить. При выраженной дегидратации и нарушении функции почек препараты ГЭК противопоказаны. Большие объемы вводимой жидкости и агрессивная инфузионная терапия могут провоцировать увеличение утечки жидкости в брюшную и плевральную полости и даже способствовать развитию и прогрессирова- Содержание в 1000 мл, ммоль/л Раствор Na К Са Mg с1 носители резервной щелочности Осмоляр- ность, мОсм Плазма крови 136-143 3,5-5 2,38-2,63 0,75-1,1 96-105 - 280-290 Интерстициальная жидкость 145 4 2,5 1 116 - 298 NaCl 0,9% 154 - - - 154 - 308 Раствор Рингера 147 4 6 155 - 309 Рингер-лактат (Гартмана) 130 4 3 - 109 Лактат 28 273 Рингер-ацетат 131 4 2 1 111 Ацетат 30 280 Стерофундин изотонический 140 4 2,5 1 127 Малат 5,0, ацетат 24 304 Йоностерил 137 4 1.65 1,25 110 Ацетат 3,674 291 Плазма-Лит 148 140 5 - 1,5 98 Малат, ацетат по 27 294 Примечание. * При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды. нию абдоминального компартмент-синдрома (синдрома внутрибрюшной артериальной гипертензии). После стабилизации гемодинамики, нормализации коллоид- но-онкотического давления плазмы и электролитных расстройств, восстановления диуреза уже в первые часы (сутки) после госпитализации необходимо резко сокращать объем внутривенно вводимой жидкости и начинать энтеральный прием жидкости и нутритив- ную поддержку. Следует помнить, что инфузионная терапия не сможет полностью устранить все проявления СГЯ, а призвана только скорригировать наиболее тяжелые последствия нарушения проницаемости сосудов. Учитывая длительность течения СГЯ, подобные курсы инфузионной терапии, возможно, необходимо будет проводить и в дальнейшем. Положение 11. В комплекс интенсивной терапии также входят следующие мероприятия: 1. Обезболивание: анальгетики на основе парацетамола и/или опиаты (не рекомендованы нестероидные противовоспалительные анальгетики в связи с отрицательным эффектом на функцию почек). 2. Противорвотные препараты (метоклопрамид). 3. Энтеральное питание лечебными питательными препаратами в объеме не менее 1000 мл/сут. 4. Антагонисты дофаминовых рецепторов продленного действия (каберголин и норпролак) блокируют взаимодействие VEGF с его специфическими рецепторами 2-го типа (VEGF-R2) на эндотелии капилляров и уменьшает сосудистую проницаемость. 5. Удаление жидкости из плевральной и брюшной полости проводится по стандартным показаниям (вопрос решается совместно с хирургом). Положение 12. Тромбопрофилактика проводится на всем этапе госпитализации пациентки с СГЯ и включает нефармакологическую (эластическая компрессия нижних конечностей) и фармакологическую: низкомолекулярный гепарин подкожно в профилактических дозах (табл. 4) У женщин, которые участвуют в программах ВРТ, риск тромбоэмболических осложнений (артериального и венозного тромбоза) примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции, и это связано с двумя аспектами. Первый аспект: исходное состояние здоровья пациентки и оценка риска тромбоэмболических осложнений до начала лечения. Учитывают следующие факторы: при перенесенном ранее и не связанном с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии. При выявлении опасных в отношении развития тромбозов ситуаций необходимо назначать профилактические (при необходимости лечебные) дозы низкомолекулярных гепаринов (см. табл. 4) до наступления беременности, продолжить применение в течение всей Таблица 3. Характеристика синтетических коллоидов Показатель Модифицированный желатин ГЭК 6% Молекулярная масса (Mw), Д 45 000 130 000 Степень замещения (Ds) 0,42/0,4 Осмолярность, мосм/л 320 308/308 КОД, мм рт. ст. 33 36/36 Волемический эффект, % 100 100/100 Время волемического эффекта, ч 3-4 4-6/6 Максимальная доза, мл/кг в сутки 200 50/50 Влияние на коагуляцию 0 + 0 + Таблица 4. Дозы низкомолекулярных гепаринов для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений Препарат Рекомендуемая профилактическая доза низкомолекулярных гепаринов Эноксапарин 20-40 мг 1 раз в сутки Дальтепарин 2500-5000 МЕ 1-2 раза в сутки Надропарин 0,3-0,6 мл (2850-5700 ME) 1 раз в сутки Бемипарин 2500-3500 ЕД п/к беременности и в послеродовом периоде как минимум до 6 нед. К таким ситуациям относятся: • Тромбофилии с высоким риском тромбоза (дефицит антитромбина; комбинация гетерозиготной мутации протромбина G20210A и фактора V Лейдена; гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфо- липидный синдром). • Постоянный прием антикоагулянтов: антагонистов витамина К (варфарин) или дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины). • Другие высокие факторы риска и/или их комбинация (перенесенный эпизод венозных тромбоэмболических осложнений). Ввиду доказанного тератогенного эффекта варфа- рин и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тие- ноперидины) при подготовке к беременности и во время беременности отменяются. Второй аспект: развитие тромбоэмболических осложнений при СГЯ. В этом случае в генезе тромбозов играют роль воспалительная реакция, повреждение эндотелия капилляров и гемоконцентрация. СГЯ входит во все шкалы оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и требует тромбо- профилактики низкомолекулярными гепаринами как минимум на этапе госпитализации в стационаре или на более продолжительное время в зависимости от сопутствующих факторов (тромбофилия). При этом профилактика артериального тромбоза (ишемический инсульт, инфаркт миокарда) крайне затруднена, что связано с противопоказаниями для применения основных препаратов - дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины) во время беременности. После 13-й недели беременности допускается к использованию только ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозе не более 75 мг при уже перенесенном эпизоде артериального тромбоза, требуется информированное согласие пациентки на прием тератогенного препарата. Заключение Относительно новая реанимационная патология СГЯ требует от врача анестезиолога-реаниматолога определенных знаний об этиологии, особенностях патогенеза и интенсивной терапии этого в большинстве случаев ятрогенного осложнения. Развитие тяжелой и критической формы СГЯ сопровождается осложнениями, угрожающими жизни пациентки, и лечение этих форм требует междисциплинарного подхода. Все существующие методы лечения носят сугубо симптоматический характер, и только разработка эффективной профилактики СГЯ может предотвратить развитие тяжелых форм и угрожающих жизни состояний.