MRgFUS: New potentialities and better results of therapy

Full Text

Миома матки - это доброкачественная гормонозависимая опухоль, состоящая преимущественно из гладкомышечных клеток и соединительной ткани [1-6]. До 90% всех гистологических типов миом приходится на 2 основных типа: 25-30% составляют миомы с преобладанием клеточного компонента, так называемые лейомиомы (клеточные, митотически активные, пре- саркома), 60-65% - узлы с преобладанием соединительнотканной стромы, так называемые фибромиомы (типичные) [7-9]. Миомы типичного гистологического строения за счет преобладания соединительнотканного компонента хорошо поглощают и удерживают энергию фокусированного ультразвука и поэтому перспективны для лечения методом FUS-деструкции [2, 7-12]. В результате FUS-воздействия происходят сухой коагуляционный некроз 60-85% объема узла с последующим замещением фиброзной тканью, регресс клинических проявлений миомы матки и стойкая ремиссия [9, 10]. Однако, как показывает практика, в миомах матки типичного гистологического строения размером более 5 см по причине бедного кровотока развиваются отек и другие вторичные изменения, что снижает эффективность FUS-воздействия. Очевидно, что разработка методик неинвазивной дегидратации (ДГ) представляет перспективное направление для расширения возможностей и улучшения результатов FUS-терапии при типичных миомах матки. Наиболее часто в клинической практике для местной лимфостимуляции применяют эндолимфатиче- ское или парацервикальное введение лекарственных средств: лидаза (0,5 Ед/кг, N 10), гепарин (70 Ед/кг, N 10), новокаин 0,25% (0,05 мл/кг, N 10). В результате указанных мероприятий увеличивается крово-лимфо- ток, ликвидируются микроциркуляторные расстройства и отек органа, что способствует устранению отека и местной детоксикации тканей [12]. Однако предложенные методики отличаются инвазивностью, что, на наш взгляд, не совсем оправданно при применении неинвазивного органосберегающего лечения. Цель исследования - разработать методику неинвазивной ДГ типичных миом матки с отеком для расширения возможностей и улучшения результатов MRgFUS-терапии. Материал и методы В исследование вошли данные обследования и лечения 349 пациенток, которые были разделены на 3 группы в зависимости от типа миомы матки и клинического эффекта FUS-терапии. Контрольную группу составили 125 (35,8%) пациенток с типичной миомой матки без отека стромы, из них 95 (27,2%) пациенток на ретроспективном этапе исследования с наилучшими результатами FUS-терапии (регресс симптомов, стойкая ремиссия в течение всего периода наблюдения) и 30 (8,6%) пациенток на проспективном этапе, с узлами миомы аналогичного МР-сигнала. Пациентки данной группы имели на МР- томограммах на Т2-ВИ «черные» узлы нежно слоистой структуры, диаметром от 2 до 8 см (средний диаметр 4,8 ± 1,2 см). Основной объем узла представлен гипо- интенсивным (черным) МР-сигналом с включением тонких, волнистых прослоек изоинтенсивного (серого) МР-сигнала. Гистологическим субстратом данного МР-типа узлов являлась типичная миома матки без отека стромы. Местный эффект FUS-воздействия в виде объема зоны без перфузии (NPV) у пациенток контрольной группы составил от 60 до 90%. Данный тип миом и протокол FUS-терапии считали «эталонным». Клинический эффект (регресс основных симптомов и стойкая ремиссия) отмечен у 88 (93%) пациенток. В группу сравнения включены ретроспективные данные 130 (37,2%) пациенток с вариабельными результатами MRgFUS-терапии. Пациентки данной группы при МР-исследовании на Т2-ВИ имели «черные» узлы грубослоистой структуры, что было обусловлено наличием выраженных зон гиперинтенсивного (белого) МР-сигнала. Гистологическим субстратом данного МР-типа узлов явилась типичная миома матки с очаговым или диффузным отеком стромы. Местный эффект в виде объема зоны без перфузии (NPV) у пациенток группы сравнения составил 40-60%. Клинический эффект наблюдался в 100% случаев, но стойкая ремиссия - только в 30-50% случаев. Основную группу составили 94 (27,5%) пациентки проспективного этапа исследования, с миомой матки, по МР-структуре аналогичной узлам группы сравнения, т.е. имелись «черные» узлы грубо слоистой структуры, за счет наличия выраженных зон гиперин- тенсивного (белого) МР-сигнала. MRgFUS-терапия проведена после предварительной ДГ миоматозных узлов методом неинвазивного лимфодренажа и оценки обратимости метаболических нарушений методом МР- спектроскопии. Объем миоматозной матки, количество, размеры, локализация, особенности структуры узлов до MRgFUS- терапии и последующая динамика названных показателей определены посредством МРТ (GE Signa 1,5 Тл, Magnetom Verio 3 Тл). Для оценки гипо- и аваскуляр- ных зон в узлах миомы, миометрия, эндометрия в результате спонтанного некроза или FUS-воздействия Рис. 1. Аппарат для лимфостимуляции Lympha Vision. Рис. 2. Расположение электродов аппарата Lympha Vision при проведении лимфостимуляции с целью дегидратации миомы матки (объяснение дано в тексте). зоны с прекратившимся кровоснабжением в результате FUS-воздействия проводилась МРТ с контрастным усилением. Использован контрастный препарат на основе гадолиния. Для оценки обратимости метаболических изменений использовали метод протонной МР-спектроскопии (Щ-МРС). Особое внимание уделялось такому метаболиту, как лактат (Lac) - маркер ишемии ткани. ДГ узлов типичной миомы матки с МР-признаками отека стромы проведена с применением аппарата Lympha Vision (рис. 1). Выбор метода ДГ обусловлен его доказанным действием, которое основано на активации перистальтики гладкой мускулатуры и стимулировании поперечнополосатой скелетной мускулатуры. Использован специфический ток, аналогичный посылаемому автономной (симпатической и парасимпатической) нервной системой гладкой и поперечнополосатой мускулатуре. Увеличение интенсивности тока в ходе процедуры вызывает элементарные сокращения, создающие эффект мышечного насоса, в результате чего увеличивается артериальный приток, венозный и лимфоотток. Метод ДГ для миом матки использовался впервые в рамках проведенного диссертационного исследования. При проведении ДГ миоматозных узлов с отеком стромы 2 электрода располагали в паховых областях, 2 других - на трансабдоминальной области в проекции цистерны грудного лимфатического протока (рис. 2). Результаты ДГ оценивали на основании МР-данных об объеме миоматозного узла до и после ДГ, интенсивности МР-сигнала, параметрах MRgFUS-терапии (энергия FUS, используемая для достижения деструкции ткани миомы). Критерием эффективности ДГ считали уменьшение и стабилизацию объема миоматоз- ной матки (по данным МРТ), снижение интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ. Результат оценивали как положительный при уменьшении размеров и объема мио- матозной матки на 30-40%, снижении интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ на 150-200 единиц, адекватном и равномерном поглощении энергии FUS тканью миомы. Клиническую эффективность лечения оценивали на основании анкетных данных по «Иллюстрированной таблице для оценки интенсивности маточных кровотечений (PBAC)» (Higham, Janssen), «Опросник болевых ощущений Мак-Гилла, краткая форма» (Short- Form McGill Pain Questionnaire), «Опроснику для измерения степени дискомфорта в результате наличия фиброзных опухолей матки» (UFS-QoL) (Приложения 1, 2, 3). Анкеты заполнялись до процедуры MRgFUS- терапии и через 1, 3, 6, 12 мес после MRgFUS-терапии. Эффективность лечения оценивали в баллах, кроме того, оценивали длительность ремиссии. «А Ml ~ Нлш II У жч Ш 1 аТЯ ■ д Ж ■ • 4V 'шЖ ■ \ ШЖ л ^1 1 IvBtt ш у Л 1 , т III L±. д-* \ ' V 82 см 3 А Рис. 3. Типичная миома матки с отеком. а - гипоинтенсивная грубослоистая на Т -ВИ миома матки до ДГ (интенсивность МР-сигнала: узел - 130 Ед, миометрий - 110 Ед); б - уменьшение объема узла миомы после ДГ (интенсивность МР-сигнала: узел - 115 Ед, миометрий - 100 Ед); в - NPV после MRgFUS-терапии 90%; г - результат комплексного лечения через 6 мес. □ в Результаты и обсуждение Неинвазивный лимфодренаж проведен 42 пациенткам с типичной миомой матки с отеком стромы. На комплексной МР-томограмме пациентки имели гипо- интенсивную на Т2-ВИ миому грубослоистой структуры, интенсивность МР-сигнала от узлов миомы 150 ± 30 Ед, окружающего миометрия - 110 ± 25 Ед. При МРС все 65 узлов имели умеренно выраженные пики Lac на фоне сохраненных пиков Cr и Ci. ДГ выполняли ежедневно, в течение 5 дней непосредственно перед MRgFUS-терапией. После установки электродов увеличивали интенсивность до тех пор, пока пациентка не чувствовала легкое «внутреннее биение». Это ощущение (без видимых внешних сокращений) соответствовало пульсации лимфы. Интенсивность тока можно увеличить до видимых сокращений поперечнополосатой мускулатуры для усиления эффекта в качестве мышечного насоса. Дальше повышать интенсивность тока нет необходимости. Наиболее эффективная установка соответствует комфортным ощущениям пациентки в стимулируемой области. В результате ДГ в 85,7% (36) наблюдений отмечено уменьшение объема узла миомы на 20-40% и интенсивности МР-сигнала на 50 ± 15 Ед. Последующие параметры проведения процедуры были идентичны аналогичным показателям MRgFUS-терапии типичной миомы матки без отека. У 14,3% (6) пациенток эффекта от проведенной ДГ не отмечено, что, по-видимому, связано с проведением ДГ в отсроченном порядке (от 3 до 6 мес после первичной диагностики). На рис. 3 представлено уменьшение объема миомы матки и восстановление ее МР-структуры в результате ДГ. Последующие параметры проведения процедуры MRgFUS были идентичны аналогичным показателям MRgFUS-терапии типичной миомы матки без отека (эталонные параметры). После проведения ДГ в 85,7% наблюдений отмечено равномерное поглощение энергии FUS, длительность процедуры в 90,5% случаев составила от 1,5 до 3 ч. В результате MRgFUS-терапии в 69% получен NPV более 80%, что является отличным результатом лечения (см. рис. 3). Через 1, 3, 6 и 12 мес после окончания MRgFUS- терапии в основной группе отмечено уменьшение интенсивности маточных кровотечений, по данным таблиц РВАС, стойкое уменьшение болевого синдрома и повышение качества жизни согласно результатам анкетирования. Таким образом, изучение эффективности неинвазивной аппаратной дегидратации типичной миомы матки с отеком свидетельствует о высокой эффективности метода на этапе подготовки к MRgFUS-терапии. После ДГ у пациенток отмечалось уменьшение объема узла миомы на 30-45% и интенсивности МР-сигнала на 50 ± 15 Ед. Параметры последующей MRgFUS-терапии были близки к эталонным (параметры MRgFUS-терапии при типичной миоме матки без отека). Комплексное лечение позволило добиться стойкого регресса размеров узла миомы, симптомов заболевания, ремиссии более 1 года. Выводы 1. Отбор пациенток для ДГ осуществляется на основании комплексного МР-исследования. 2. ДГ миом матки с отеком стромы разработанным методом неинвазивного лимфодренажа, при соблюдении критериев отбора, в 85,7% случаев позволяет повысить эффективность MRgFUS-терапии. 3. MRgFUS-терапия после ДГ выполняется в соответствии с «эталонными» параметрами.

About the authors

O. I Batarshina

V.I. Kulakov Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology

117997, Moscow, Russian Federation

I. S Sidorova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

I. I Baranov

V.I. Kulakov Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology

117997, Moscow, Russian Federation

A. V Stepanov

V.I. Kulakov Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology

117997, Moscow, Russian Federation

M. B Ageev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: mikhaageev@yandex.ru
119991, Moscow, Russian Federation

Yu. B Kurashvili

Radiopreparat

123458, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files