Результаты хирургической коррекции элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Распространённость пролапса тазовых органов (ПТО) может достигать 94% в зависимости от критериев диагностики заболевания и формирования популяционной выборки. Так, например, частота ПТО в Корее составляет 49,9%, в Танзании у 64,6% женщин диагностируют ПТО II–III степени, а у 6,7% ― тяжёлую степень заболевания. В то же время в России опущение и выпадение органов малого таза достигает 39% среди всей гинекологической патологии [1–4].

Определённое место в структуре десценции тазовых органов занимает увеличение длины (элонгация) и/или общих размеров (элонгация плюс гипертрофия) шейки матки, что зачастую сочетается с опущением стенок влагалища и влечёт за собой различные анатомо-топографические, функциональные и трофические нарушения органов малого таза [5].

Проблема элонгации шейки матки становится всё более актуальной в связи с появлением в гинекологических стационарах молодых женщин с нарушением качества жизни, обусловленным этой патологией.

Один из вариантов цервикальной элонгации предполагает изолированное опущение шейки матки, другой ― элонгацию шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища, третий ― увеличение длины шейки в комбинации с выпадением матки. Следствием длительного опущения или выпадения шейки матки может быть рубцовая деформация, гипертрофия, а также формирование дистрофических, диспластических и/или воспалительных процессов (декубитальные язвы, кольпиты, эндоцервициты с длительным рецидивирующим течением, а также цервикальная интраэпителиальная неоплазия) [6].

Наиболее эффективным методом лечения этой патологии считается хирургический. В XIX–XXI веках разрабатывались и внедрялись в клиническую практику несколько групп хирургических техник для коррекции опущения тазовых органов и элонгации шейки матки без/с опущением стенок влагалища. Классическим вмешательством стала манчестерская операция, предложенная A. Donald в конце XIX века и модифицированная W. Forthegrill в 1915 году, которая может быть реализована у пациенток как репродуктивного, так и перименопаузального периодов. К недостаткам манчестерской операции относятся: использование для фиксации исключительно собственных тканей; полное пересечение кардинальных связок, вследствие чего происходит нарушение естественного анатомо-топографического дизайна в малом тазу, а также увеличение травматичности операции, что нередко проявляется болевым синдромом в послеоперационном периоде; смещение тела матки кпереди, а шейки ― кзади вследствие пересечения и транспозиции кардинальных связок, что приводит к повышению риска рецидива заболевания, частота которого варьирует от 3,6 до 22% [7, 8].

Предпринимались попытки усовершенствования манчестерской операции. Так, например, была предложена её модификация с использованием сетчатых синтетических (полипропилен) имплантатов в виде узкой ленты, обеспечивающей дополнительную трансобтураторную цервикосуспензию, что способствовало повышению эффективности хирургического вмешательства и сокращению рецидивов заболевания [9], но, в свою очередь, обусловило формирование mesh-ассоциированных осложнений, частота которых, согласно данным литературы, варьирует от 6 до 18% [10, 11].

В 2021 году А.И. Ищенко и соавт. усовершенствовали разработанную ранее (2018 г.) хирургическую методику коррекции элонгации шейки матки, сочетающейся с опущением стенок влагалища (Московская операция) [5, 12].

Цель настоящего исследования ― сравнение ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения по поводу элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища у пациенток трёх клинических групп, сформированных в зависимости от реализованных хирургических методик.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование выполнялось с 2018 по 2022 год в гинекологических отделениях Университетской клинической больницы № 4, Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ и Клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва ― клинических базах кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Сеченовского Университета.

Под наблюдением находились 105 пациенток в возрасте от 30 до 55 лет с сочетанием элонгации шейки матки и опущения стенок влагалища I–II степени.

Всем пациенткам провели комплексное клиническое обследование, хирургическое лечение с использованием трёх различных методик и амбулаторное наблюдение в раннем и отсроченном послеоперационных периодах.

Сформировали три группы пациенток в зависимости от используемой хирургической методики: в 1-ю (основную) группу вошли 36 пациенток, которым осуществили Московскую операцию; 2-ю группу (сравнения) составили 35 пациенток после хирургической коррекции с использованием синтетических полипропиленовых имплантатов; в 3-ю группу (сравнения) включили 34 пациентки, перенёсшие манчестерскую операцию в 2012–2017 гг. Исследование этой группы базировалось на изучении амбулаторной и стационарной клинической документации, данных интерактивного и телефонного опроса.

Исследуемые группы формировались методом тематической выборки.

Критериями включения в работу были:

• элонгация шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища I–II степени у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста;
• согласие на предложенный объём операции и установку сетчатых титановых или полипропиленовых имплантатов;
• добровольное подписание информированного согласия на участие в исследовании и медицинское вмешательство;
• подписание разрешения на изучение клинической документации (амбулаторные карты, истории болезни).

Критерии невключения:

• опущение стенок влагалища III–IV степени;
• полное выпадение матки;
• наличие показаний к гистерэктомии в настоящее время;
• воспалительные заболевания органов малого таза и/или брюшной полости;
• наличие тяжёлых экстрагенитальных заболеваний, не позволяющих провести адекватную анестезию;
• декубитальные язвы шейки матки;
• врождённые или приобретённые деформации костей таза и/или тазобедренных суставов, не позволяющие выполнить операцию трансвагинальным доступом.

Критерии исключения:

• отказ от участия в исследовании;
• злокачественные новообразования женских половых органов;
• беременность.

Обследование пациенток проводили согласно стандартам оказания медицинской помощи у больных с тазовым пролапсом. Оно включало анализ жалоб, анамнеза, осуществление физикального осмотра, гинекологического и ректального обследования, инструментальных (трансвагинальная и трансперинеальная эхография, кольпоскопия) и лабораторных методов (клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмма, общий анализ мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала, цитологическое исследование экто- и эндоцервикса). По показаниям выполняли и другие методы исследования, при назначении которых ориентировались на индивидуальные клинические симптомы, данные анамнеза и необходимую предоперационную подготовку (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, определение функции внешнего дыхания, допплерометрия сосудов нижних конечностей и др.), а также проводили консультации специалистов (терапевт, эндокринолог, пульмонолог, уролог, проктолог и др.).

В процессе изучения данных анамнеза выясняли характер и время манифестации клинических симптомов, этапы развития основного заболевания, а также особенности наследственности, экстрагенитальной патологии, показателей менструальной и репродуктивной функций. Учитывали характер предшествующих гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств.

Во время клинического обследования проводили осмотр наружных половых органов, промежности, влагалища и шейки матки, а затем выполняли гинекологическое исследование, которое является основой диагностики пролапса тазовых органов.

Для определения степени тяжести пролапса использовали международную классификацию количественной оценки пролапса тазовых органов (Pelvic Organ Prolapse Quantification System, POP-Q) [13].

Расширенную кольпоскопию выполняли при помощи аппарата Carl Zeiss 17 (Германия). Трансвагинальное и трансперинеальное эхографическое исследование осуществляли с использованием прибора Voluson P6 («General Electric», США), снабжённого трансвагинальным и конвексным датчиками.

Пациенткам 1-й группы (n=36) выполняли хирургическую коррекцию элонгации шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища I–II степени по новой разработанной методике (Московская операция), включающей ампутацию элонгированной шейки матки с неполным пересечением кардинальных связок без их транспозиции, сакроспинально-трансобтураторную цервикосуспензию при помощи нерассасывающихся лигатур с оригинальным якорным креплением и лентовидных сетчатых титановых имплантатов (титановый шёлк), обладающих высокой степенью инертности по отношению к окружающим биоструктурам, что обусловливает толерантность тканей человеческого организма к этому виду эндопротезов и выгодно отличает последние от их синтетических аналогов [5, 14].

Пациенткам 2-й группы (n=35) осуществляли модификацию манчестерской операции: вслед за ампутацией элонгированной шейки матки, двусторонним пересечением и транспозицией кардинальных связок выполняли трансобтураторную цервикосуспензию, используя полипропиленовые лентовидные имплантаты, которые фиксировали к переднебоковым стенкам шейки матки [9].

Пациенткам 3-й группы (n=34) выполняли манчестерскую операцию с использованием для укрепления и фиксации исключительно собственных тканей.

Последний этап операции идентичен во всех трёх группах. Каждое вмешательство завершалось кольпоперинеолеваторопластикой.

Амбулаторное наблюдение за прооперированными пациентками проводили через 1, 6, 12, 24 и 36 мес. Эффективность хирургического лечения оценивали при помощи анкетирования с использованием валидированного опросника ПД-КЖ, включающего 40 вопросов и 9 доменов, касающихся симптомов пролапса тазовых органов, степени их выраженности, а также влияния на повседневную жизнь пациенток [15]. В процессе динамического наблюдения осуществляли гинекологическое и ректальное исследования, трансвагинальную и трансперинеальную эхографию.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с помощью программы вариационной статистики. Для анализа количественных признаков использовался метод t-теста Стьюдента (уровень достоверности p <0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Возраст пациенток с элонгацией шейки матки и опущением стенок влагалища I–II степени варьировал от 30 до 55 лет. При этом 38 (36,2%) женщинам было от 30 до 45 лет, а 67 (63,8%) ― от 46 до 55 лет.

Анализ жалоб показал их разнообразие, что характерно для десценции тазовых органов. Все больные отмечали дискомфорт, ощущение инородного тела во влагалище или за его пределами, в связи с чем испытывали неловкость, неприятные ощущения при ходьбе. Боли тянущего и ноющего характера в нижних отделах живота и в пояснично-крестцовой области имели место у каждой третьей из них, 44 (41,9%) женщины отмечали дискомфорт и чувство неловкости при половой жизни. Учащённые позывы к мочеиспусканию испытывали 32 (30,5%) пациентки, 13 (12,4%) женщин жаловались на запоры.

Впервые слабое ощущение дискомфорта во влагалище появилось у 14 пациенток около 14–15 лет назад, у 36 пациенток — 9–12, у 30 женщин — 5–7, у 20 — 2–4 года, а у 5 ― 1 год назад. Интенсивность симптомов нарастала по мере прогрессирования заболевания.

Данные семейного анамнеза свидетельствовали в пользу наследственного характера выявленной патологии, поскольку генитальный пролапс имел место у матерей в каждом четвёртом наблюдении и у бабушек по линии матери у каждой седьмой пациентки [4].

Изучение соматической патологии показало наличие сердечно-сосудистых заболеваний у 23,8% пациенток. У 7,6% женщин отмечен хронический бронхит, у 11,4% ― хронический гастрит, у 9,5% ― хронический холецистит и жёлчнокаменная болезнь.

Согласно мнению Д.Ф. Костючек и соавт. (2005 г.), 84% женщин с элонгацией шейки матки имеют комплекс клинических, морфологических и иммуногистохимических проявлений дисплазии соединительной ткани [16].

Свидетельством возможных врождённых нарушений структуры соединительной ткани у обследуемых трёх групп пациенток могут служить грыжи ― у 4,8% женщин, варикозная болезнь вен нижних конечностей ― у 28,6%, гипермобильность и вывихи суставов ― у 15,2%, артрозы крупных суставов и остеохондроз различных отделов позвоночника ― у 18,1% [17].

Менструальная функция и время наступления менопаузы особенностей не имели. Возраст менархе в среднем составил 13,4±1,8 года, менопаузы ― 52,4±3,7 года.

У 91 (86,7%) пациентки в прошлом были 1–2, а у 14 (13,3%) ― 3-е своевременных родов через естественные родовые пути. Травмой шейки матки, промежности и/или влагалища роды осложнились у 76 (72,4%) женщин, что послужило предрасполагающим фактором к формированию генитального пролапса. Артифицированные аборты в прошлом отмечены у 64 (60,95%) пациенток, самопроизвольные выкидыши ― у 16 (15,2%).

Среди гинекологических заболеваний у 25 (23,8%) пациенток в анамнезе имелись доброкачественные заболевания шейки матки (полипы цервикального канала, эктропион, эндометриоз), у 6 (5,7%) ― сальпингоофорит, у 19 (18,1%) ― полипы и гиперплазия эндометрия, у 12 (11,4%) ― миома матки, у 3 (2,9%) ― доброкачественные опухоли яичников.

Шесть (5,7%) пациенток перенесли в прошлом миомэктомию абдоминальным доступом, 3 (2,9%) ― лапароскопическую цистаденомэктомию, 19 (18,1%) больных ― от 1 до 3 лечебно-диагностических вмешательств (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия).

Ряд авторов, оценив значимость факторов риска в формировании элонгации шейки матки, поставили на первое место дисплазию соединительной ткани, на второе место ― роды через естественные пути и родовой травматизм, а на третье место ― гинекологические операции, такие, например, как диатермокоагуляция шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия [18, 19].

Согласно данным литературы, цервикальная элонгация наблюдается у каждой третьей женщины с десценцией тазовых органов, причём степень её возрастает при прогрессировании пролапса. В то же время наиболее часто элонгацию шейки матки диагностируют у пациенток с опущением передней стенки влагалища [20].

Показанием к хирургическому лечению у всех обследуемых стала элонгация шейки матки II степени в сочетании с опущением стенок влагалища I–II степени, что обусловило появление патологических клинических симптомов и ухудшение качества жизни женщин.

Известно, что наиболее эффективна при подобной патологии хирургическая коррекция, которую, как правило, проводят трансвагинальным доступом. Некоторые хирурги при этом предпочитают органосберегающий (манчестерская операция и её модификации), а другие ― радикальный (гистерэктомия) объём вмешательства.

Молодой возраст женщин, а также повышенный риск недержания мочи, повторного тазового пролапса, сексуальной дисфункции, различных нейроэндокринных нарушений после гистерэктомии обусловливают предпочтение многими хирургами органосберегающей операции. Однако врождённая дисплазия соединительной ткани, избыточная масса тела, невыполнение передней кольпорафии и кольпоперинеолеваторопластики способствуют повышению риска рецидивов заболевания. Несмотря на это, многие хирурги считают манчестерскую операцию разумной альтернативой гистерэктомии в силу органосберегающего объёма, уменьшения продолжительности вмешательства и кровопотери, минимизации риска интра- и послеоперационных осложнений [5].

В настоящее время полимерные, чаще полипропиленовые, эндопротезы используют для подвешивания или укрепления собственных биологических структур, а также замещения дефекта фасций, что способствует повышению эффективности операции и долговременности её анатомических и функциональных результатов. Однако остаётся нерешённым вопрос mesh-ассоциированных осложнений, которые ухудшают как ближайшие, так и отдалённые результаты операции, нередко обусловливая необходимость повторных вмешательств, связанных с частичным иссечением или полным извлечением имплантированных синтетических эндопротезов [9, 21]. Согласно данным многоцентрового исследования, совокупное количество mesh-ассоциированных и общехирургических осложнений при коррекции генитального пролапса составило 22,4% [22]. Внедрение титановых имплантатов в хирургическую практику содействует снижению числа mesh-ассоциированных осложнений в связи с предельной биологической инертностью и низкой фитильностью, отсутствием каскадных реакций иммунной системы организма на титановые имплантаты [5, 23].

У пациенток всех трёх групп операции выполняли с использованием спинальной анестезии. В 1-й группе пациенткам проводили Московскую операцию, в процессе которой осуществляли ампутацию элонгированной шейки матки с частичным билатеральным пересечением кардинальных связок без их транспозиции и Timesh-лигатурную сакроспинально-трансобтураторную цервикосуспензию (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Подготовка к ампутации элонгированной шейки матки.

Fig. 1. Preparation for amputation of the elongated cervix.

 

Рис. 2. Трансобтураторная цервикосуспензия с использованием титановых имплантатов.

Fig. 2. Transobturator cervicosuspension using titanium implants.

 

Пациенткам 2-й группы производили модификацию манчестерской операции с дополнительной трансобтураторной цервикосуспензией при помощи лентовидных полипропиленовых имплантатов.

В 3-й группе пациенткам выполняли традиционную манчестерскую операцию.

Завершающим этапом каждого хирургического вмешательства было укрепление тазового дна собственными тканями (кольпоперинеолеваторопластика).

Исследователи проводили анализ длительности хирургического вмешательства, величины кровопотери, времени пребывания больных всех трёх групп в стационаре, учитывали характер осложнений в раннем (табл. 1) и отсроченном (табл. 2) послеоперационных периодах.

 

Таблица 1. Некоторые параметры хирургического вмешательства у пациенток трёх клинических групп

Table 1. Some parameters of surgical intervention in patients of three clinical groups

Параметры	1-я группа (n=36)	2-я группа (n=35)	3-я группа (n=34)
Длительность операции, мин	92,6±32,5	88,9±21,1	78,6±20,4
Кровопотеря, мл	91,1±81,8	138,9±60,3	100,6±32,2
Пребывание в стационаре, койко-дни	6,7±2,6	6,3±1,8	7,4±1,2
Гематомы в п/о периоде, число больных	2 (5,9%)	2 (5,7%)	2 (5,6%)

 

Таблица 2. Особенности течения раннего и отдалённого послеоперационных периодов у пациенток трёх клинических групп

Table 2. Features of the course of early and long-term postoperative periods in patients of three clinical groups

Период после операции	Число пациенток, абс. (٪)			p
	1-я группа (n=36)	2-я группа (n=35)	3-я группа (n=34)
1 месяц	17 (47,2%) – боли; 6 (16,7%) – учащённое мочеиспускание	18 (51,4%) – боли; 6 (17,1%) – учащённое мочеиспускание	20 (58,8%) – боли; 6 (17,6%) – учащённое мочеиспускание	–
6 месяцев	–	3 (8,6%) – эрозия передней стенки влагалища	–	p <0,05
12 месяцев	–	–	2 (5,9%) – опущение передней стенки влагалища I степени	–
24 месяца	–	–	2 (5,9%) – опущение передней и задней стенок влагалища I–II степени	–
36 месяцев	1 (2,7%) – опущение задней стенки влагалища I степени	1 (2,7%) – опущение передней стенки влагалища I степени	3 (8,8%) – опущение передней и задней стенок влагалища I–II степени	–
Итого...	– 1 (2,7%) – опущение задней стенки влагалища I степени	3 (8,6%) – эрозия передней стенки влагалища 1 (2,9%) – опущение передней стенки влагалища I степени	– 7 (20,6%) – опущение передней и задней стенок влагалища I–II степени	p <0,05 p <0,05

Примечание. p ― уровень достоверности различий между показателями пациенток трёх групп.

Note. p is the level of reliability of differences between the indicators of patients of the three groups.

 

Из приведённых выше данных следует, что длительность Московской операции несколько превышает время двух других хирургических методик, что связано с усложнённой хирургической техникой у пациенток 1-й группы. Величина кровопотери, длительность пребывания пациенток в стационаре существенных различий не имели. Частота выявления гематом небольшого объёма (30–40 мл), не требующих хирургического вмешательства, отличий по группам не имела.

Через 1 мес после операции почти каждая вторая пациентка трёх клинических групп отмечала нерегулярные тянущие боли в области промежности и/или паховой области. Учащённые позывы к мочеиспусканию наблюдались у 16,7; 17,1 и 17,6% пациенток 1-й, 2-й и 3-й группы, соответственно.

Дальнейшее анкетирование пациенток показало удовлетворённость результатами хирургического лечения, что положительно отразилось на качестве жизни, настроении, способствовало повышению социальной и сексуальной активности. Однако при динамическом наблюдении через 6 мес после операции у 3 (8,6%) пациенток 2-й группы появились жалобы на сукровичное отделяемое из половых путей, неприятные болезненные ощущения при половом сношении. При гинекологическом обследовании выявлена эрозия передней стенки влагалища над эндопротезом, что потребовало частичного иссечения имплантата и зашивания слизистой передней стенки влагалища у двух из них и аппликации мазевых тампонов у одной пациентки.

Рецидив генитального пролапса диагностирован через 12–36 мес у 7 (20,6%) пациенток 3-й группы. Через 36 мес у пациенток 1-й и 2-й группы выявлено опущение задней (n=1) и передней (n=1) стенок влагалища I степени.

Отсутствие mesh-ассоциированных осложнений и низкая частота рецидивов заболевания в течение 36 мес наблюдения у пациенток 1-й группы свидетельствует об эффективности разработанной хирургической методики (Московская операция) коррекции элонгации шейки матки II степени в сочетании с опущением передней стенки влагалища I–II степени с комбинированным применением нерассасывающихся лигатур и титановых лентовидных имплантатов, за счёт которых осуществлялась Timesh-лигатурная сакроспинально-трансобтураторная цервикосуспензия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённое исследование показало преимущества Московской операции по сравнению с другими хирургическими техниками коррекции элонгации шейки матки в сочетании с пролапсом стенок влагалища. Частичное сохранение фиксирующего связочного аппарата (кардинальные связки) без их транспозиции, ампутация элонгированной шейки матки в сочетании с Timesh-лигатурной сакроспинально-трансобтураторной цервикосуспензией обеспечивают долговременную фиксацию и восстановление естественного топографического дизайна в полости малого таза, что способствует улучшению качества жизни пациенток и профилактике рецидивов заболевания. В свою очередь, применение титановых имплантатов обусловливает снижение формирования риска mesh-ассоциированных осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Этическое утверждение. Исследование выполнялось в рамках диссертационной работы В.В. Ивановой и его проведение согласовано с локальным этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (выписка из протокола ЛЭК от 10.03.2021 г. № 05-21).

Ethics approval. The study was carried out within the framework of V.V. Ivanova’s dissertation work and its conduct was coordinated with the Local Ethics Committee of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (extract from the LEC Protocol No. 05-21 dated 10/03/2021).

Информированное согласие на публикацию. Все пациентки, участвовавшие в исследовании, подписали необходимые документы о добровольном информированном согласии на участие в исследовании и использование их медицинских данных.

Consent for publication. All the patients who participated in the study signed the necessary documents on voluntary informed consent to participate in the study and the use of their medical data.

Об авторах

Виктория Викторовна Иванова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: vikiv3011@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0917-7713

врач

Россия, Москва

Анатолий Иванович Ищенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: 7205502@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3338-1113

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии

Россия, Москва

Антон Анатольевич Ищенко

Лечебно-реабилитационный центр

Email: ra2001_2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4476-4972

канд. мед. наук, руководитель Центра гинекологии и репродуктивных технологий

Россия, Москва

Ирина Дмитриевна Хохлова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: irhohlova5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8547-6750

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Теа Амирановна Джибладзе

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: djiba@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1540-5628

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Оксана Юрьевна Горбенко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: go2601@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3435-4590

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Евгения Александровна Свидинская

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: svidinskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2368-1932

канд. мед. наук

Россия, Москва

Ирина Викторовна Гадаева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: irina090765@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0144-4984

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва

Елена Геннадьевна Малюта

Лечебно-реабилитационный центр

Email: egma@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-0098-0830

канд. мед. наук, зав. гинекологическим отделением

Россия, Москва

Айлар Асамбаева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: dr.ailar7@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5399-7586

аспирант

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы