Проблемы переливания крови в клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность»

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Клинические рекомендации важны, поскольку на их основе организуется и оказывается медицинская помощь, а также разрабатывается стандарт медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи включает в себя усреднённые показатели частоты предоставления и кратности применения компонентов крови¹.

Клинические рекомендации определяют, какие именно компоненты крови нужно применять, с учётом 6 способов дополнительной обработки:

• лейкоредуцированные;
• патоген-редуцированные;
• микрофильтрованные;
• облучённые;
• отмытые;
• заготовленные с замещением плазмы донора добавочными растворами².

При внематочной беременности высок риск массивного кровотечения и соответственно потребность в трансфузионной терапии [1–3].

Цель исследования ― оценить соответствие рекомендаций по трансфузионной терапии в клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность ― 2021–2022–2023 (01.07.2021)»², утверждённых Минздравом РФ, нормативам переливания крови и достижениям доказательной медицины в сфере трансфузиологии.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Авторы оценили соответствие рекомендаций по трансфузионной терапии в клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность ― 2021–2022–2023 (01.07.2021)»³, утверждённых Минздравом РФ нормативам переливания крови (законы, постановления Правительства, приказы Минздрава России, инструкции к лекарственным препаратам и медицинским изделиям).

В целом, рекомендации информативны и профессиональны, как и многие нормативы по акушерству и гинекологии. Тем досаднее отдельные недостатки в сфере трансфузиологии, о которых речь пойдёт ниже.

В перечень рекомендованных лабораторных исследований входят клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмма, позволяющие определить показания и оценить эффективность гемокомпонентной терапии. Однако вовсе не упомянуты обязательные иммуногематологические исследования⁴: определение фенотипа систем групп крови ABO и Rh, скрининг и идентификация нерегулярных антител к эритроцитам, непрямой антиглобулиновый тест.

При поступлении пациента в стационар рекомендовано определять «группу крови и резус-фактор», но вновь отсутствуют регламентированные: определение антигенов K, C, c, E, e, скрининг и идентификация нерегулярных антител к эритроцитам, непрямой антиглобулиновый тест.

Алгоритмы организации трансфузионной терапии с участием врача-трансфузиолога описаны верно, в отличие от многих других клинических рекомендаций [4].

При определении массивной кровопотери вряд ли уместна ссылка на отменённый норматив⁵.

Следует отредактировать яркий, но неточный тезис: «Оставаться в пределах «золотого часа». Время ― вот приоритетная цель в борьбе с кровотечением, а не объём кровопотери». Чтобы «остаться в пределах часа», нужна машина времени; и вряд ли время, а не здоровье пациента может быть целью врача, и т. п.

Есть несколько ошибок в рекомендации:

«При массивной, критической кровопотере более 1500–2000 мл ... нужно как можно раньше (минуты) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и фактор свертывания крови VIII** в соотношении 1:1:1:1) (имеются в виду эффективные лечебные дозы)».

Недостатки эритроцитной массы:

• содержащаяся в ней плазма не только ухудшает качество хранящихся в ней эритроцитов, но и может вызвать трансфузионные реакции: аллергию, повреждение лёгких и пр.;
• наличие лейкоцитов, вызывающих риск аллоиммунизации реципиента, фебрильных трансфузионных реакций и передачи внутриклеточных вирусов, в первую очередь группы герпеса;
• короткий срок хранения, обусловленный снижающимся качеством эритроцитов, что усложняет логистику и управление запасами компонентов крови, повышает вероятность их списания.

Этих недостатков лишено переливание лейкодеплецированной эритроцитной взвеси с добавочным раствором PAGGSM, обеспечивающее реципиентов продуктом наивысшего качества со сроком хранения 49 суток [5, 6].

Риск трансфузионных реакций и повышенной заболеваемости, связанной с трансфузиями, обусловливает необходимость как надлежащего принятия решений о переливаниях крови, так и использование современных технологий переливания крови (табл. 1).

 

Таблица 1. Современные технологии повышения качества компонентов крови

Table 1. Modern technologies for improving the quality of blood components

Технология	Компоненты крови
	эритроциты	тромбоциты	плазма	криопреципитат
Добавочный раствор	+	+	–	–
Инактивация патогенов	–	+	+	+
Лейкодеплеция	+	+	+	+
Облучение	+	+	–	–
Аферез	+	+	+	+
Пулирование	–	+	+	+
Криоконсервирование	+	+	+	+
Детские дозы	+	+	+	+

Примечание. «+» ― технология применима к данному компоненту крови; «–» ― технология не применима к данному компоненту (например, инактивация патогенов сегодня доступна лишь в отношении оптически прозрачных сред; соответственно, врачи могут (и мы рекомендуем) заказывать для переливания патоген-редуцированные тромбоциты и плазму, но не эритроциты; технологии инактивации патогенов в донорских эритроцитах ещё нет).

Note. "+" ― the technology is applicable to this blood component; "–" ― the technology is not applicable to this component (for example, pathogen inactivation is currently available only in relation to optically transparent media; accordingly, doctors can (and we recommend) order pathogen-induced platelets and plasma for transfusion, but not erythrocytes; pathogen inactivation technologies in there are no donor red blood cells yet).

 

Именно поэтому в локальных нормативных актах и заказах на станцию переливания крови (СПК) лучше использовать современные компоненты крови (табл. 2).

Единственное показание к введению фактора свертывания крови VIII ― восполнение дефицита этого белка у пациентов с гемофилией А. Скорее всего, авторы текста стандарта имели в виду криопреципитат.

Действительно, криопреципитат был получен в 1965 году, и его использовали как источник фактора VIII. В настоящее время все российские пациенты с гемофилией получают соответствующий лекарственный препарат фактора VIII, криопреципитат для них не используется. Показание к применению криопреципитата ― коррекция гипофибриногенемии [7, 8].

Неверен тезис: «имеются в виду эффективные лечебные дозы» о соотношении переливаемых компонентов крови 1:1:1:1. Во-первых, эффективность лечебной дозы невозможно оценить при её назначении. Во-вторых, что более важно, имеются в виду компоненты (единицы), выделенные из дозы цельной крови.

Единицы эритроцитов и плазмы действительно представляют собой «лечебные дозы». Единицы тромбоцитов и криопреципитата ― условные величины, дозы, выделенные из цельной крови. Для получения лечебной дозы тромбоцитов нужно пулировать 4 единицы, выделенные из дозы цельной крови, а для получения лечебной дозы криопреципитата ― пулировать 5 единиц, выделенных из дозы цельной крови.

 

Таблица 2. Современные компоненты донорской крови

Table 2. Modern components of donated blood

Компоненты крови	Современные трансфузионные среды
Эритроциты	Эритроцитная взвесь, лейкодеплецированная
Плазма	Свежезамороженная плазма (СЗП), патоген-редуцированная
Тромбоциты	Концентрат тромбоцитов, пулированный или аферезный, в добавочном растворе, лейкодеплецированный, патоген-редуцированный
Фибриноген	Криопреципитат пулированный, патоген-редуцированный

 

При активации протокола массивной трансфузии отделение переливания крови доставит:

• 4 дозы эритроцитов;
• 4 дозы плазмы;
• 1 лечебную дозу тромбоцитов;
• 1 дозу пулированного криопреципитата.

Ошибочна рекомендация использовать компоненты крови в соответствии с Приказом МЗ РФ № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» от 25 ноября 2002 г.⁶

Таблица 6 вновь путает фактор свёртывания крови VIII и криопреципитат. При назначении криопреципитата проводят мониторинг концентрации и активности фибриногена, а не фактора VIII.

В этой же таблице:

В таблице 1:

• вновь рекомендованы несуществующие «тромбоцитарная масса» и «тромбоконцентрат»;
• гипофибриногенемию рекомендовано корригировать незарегистрированным в России концентратом фибриногена и концентратом фактора VIII, что противоречит как здравому смыслу, так и инструкции к препарату.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросы переливания крови в клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность ― 2021–2022–2023 (01.07.2021)» нуждаются в коррекции, а именно:

• необходимо заменить устаревшие компоненты крови современными;
• рекомендовать иммуногематологическое обследование реципиента и подбор совместимых компонентов крови;
• исключить рекомендации использовать отменённые «регуляторной гильотиной» приказы Минздрава России;
• заменить термин «концентрат фактора VIII» на «криопреципитат»; для мониторинга эффективности криопреципитата использовать концентрацию фибриногена, а не активность фактора VIII;
• при описании протокола массивной трансфузии уточнить, что для получения лечебной дозы тромбоцитов нужно пулировать 4 единицы, а для получения лечебной дозы криопреципитата ― 5 единиц, выделенных из дозы цельной крови, и применять лечебные дозы эритроцитной взвеси, СЗП, концентрата тромбоцитов и криопреципитата в соотношении 4:4:1:1;
• привести рекомендации в соответствие инструкциям по медицинскому применению лекарственных препаратов: концентрат протромбинового комплекса и эптаког альфа активированный;
• удалить рекомендацию использовать незарегистрированный в России концентрат фибриногена.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

----------------------

¹ Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 37.

² Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», п. 88.

³ Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность ― 2021–2022–2023 (01.07.2021)», утверждённые МЗ РФ в 2021 г.

⁴ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1134н «Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) её компонентов».

⁵ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов» отменён постановлением Правительства РФ от 4 июля 2020 года № 986 с 1 января 2021 года.

⁶ Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2020 года № 986 отменён с 1 января 2021 года.

⁷ Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования

Об авторах

Дмитрий Сергеевич Похабов

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: doctor01@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-5895-5043

аспирант

Россия, 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70

Евгений Борисович Жибурт

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова

Email: ezhiburt@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7943-6266

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой трансфузиологии

Россия, 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70

Список литературы

Дополнительные файлы