Оценка степени риска прогрессирования гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с акушерским перитонитом и возможности органосохраняющих операций

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Гнойно-воспалительные осложнения (ГВО) после операции кесарева сечения (КС) представляют собой актуальную проблему, обусловленную продолжающимся ростом частоты операции КС, особенно у беременных с рубцом на матке [1, 2], и нарастающей с каждым годом антибиотикорезистентностью [3, 4]. Частота перитонита после КС невелика, однако, принимая во внимание современные принципы его лечения, почти всем родильницам с этим осложнением выполняют гистерэктомию [5, 6]. Изменения в законодательстве и юридической практике относительно прав пациента вызывают необходимость пересмотреть врачебную тактику при акушерских осложнениях, представляющих риск для жизни пациенток, в том числе и при перитоните после КС [7].

Цель исследования ― улучшить результаты (обосновать возможность) органосохраняющих операций у родильниц с перитонитом после КС путём комплексной оценки клинико-лабораторных показателей оперированных больных на основе математического анализа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено нерандомизированное проспективное когортное сравнительное исследование в параллельных группах родильниц, родоразрешение у которых выполнено путём операции КС и послеоперационный период осложнился расхождением шва на матке и симптомами перитонита. Длительность проведённого исследования составила 11 лет (январь 2009–декабрь 2020 г.). Всего обследовано и пролечено 428 пациенток, разделённых на две группы: в основную группу вошли 194 родильницы, у которых в соответствии с прогнозом сохранялась возможность проведения органосохраняющей операции, в группу сравнения вошли 234 родильницы с высоким риском прогрессирования ГВО, которым выполнена гистерэктомия. В основной группе пациенткам после релапаротомии и метропластики проводили лимфотропную терапию, оптимизированную лазерным облучением регионарных лимфатических узлов.

Прогноз прогрессирования ГВО в послеоперационном периоде после КС основывался на учёте наличия очагов инфекции перед родоразрешением, характера и тяжести акушерской патологии, обусловившей показания к операции, длительности операции КС и объёма кровопотери. Дополнительно применялась разработанная нами шкала оценки состояния оперированных пациенток (прогностическая модель) по 20 основным клинико-лабораторным показателям, каждый из которых оценивался в баллах от 3 до 1 (табл. 1). Суммарная оценка в баллах указывала: на относительно удовлетворительное состояние ― 60–50 баллов; состояние средней тяжести ― 49–36 баллов; тяжёлое состояние ― 35 баллов и менее. Шкалу распечатывали в виде бланка-вкладыша для истории болезни и заполняли ежедневно для динамической оценки. Если при наличии симптомов перитонита сумма баллов по прогностической шкале была выше 36, то вопрос решали в пользу органосохраняющей операции. Дополнительно принимали во внимание показатели прокальцитонинового теста и количество баллов по шкале qSOFA.

Таблица 1. Шкала оценки состояния родильниц после операции кесарева сечения

Table 1. Scale of assessment of the state of maternity hospitals after cesarean section

Все пациентки, участвовавшие в исследовании, подписали необходимые документы о добровольном информированном согласии на участие в исследовании и медицинское вмешательство.

Статистический анализ данных

Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета Statistica 13. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова–Смирнова, проводили расчёт средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), данные представлены в виде М (SD). При сравнении средних величин в совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ² Пирсона, для оценки степени различий использовали показатель относительного риска (ОР) с расчётом границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Различия показателей считали статистически значимыми при уровне значимости p <0,05. Для подтверждения эффективности прогностической модели использовали RОС-анализ, позволяющий охарактеризовать зависимость оценки состояния родильницы от оценки по разработанной шкале.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди основных причин развития ГВО после операции КС на первом месте в обеих группах была экстренность проведения операции (в основной группе она составила 40,4%, в группе сравнения ― 43,3%), на втором месте ― продолжительность операции КС (в основной группе 21–25%, в группе сравнения 32–35,5%), на третьем месте ― технические погрешности во время операции (4,7 и 6,6%, соответственно). Существенной причиной развития перитонита, на наш взгляд, было нерациональное использование антибиотиков и отсутствие профилактического их введения перед КС. Так, профилактику инфекционных осложнений антибиотиками перед операцией в основной группе провели в 80,9% случаев, а в группе сравнения в 92,2% (χ²=4,8; р=0,029; ОР 1,14; 95% ДИ 1,1–1,28).

В лечебных учреждениях первого уровня врачами санитарной авиации прооперированы 24,8% пациенток, в учреждениях второго уровня (городской родильный дом) ― 8,2%, остальные 67% пациенток ― в учреждениях третьего уровня (перинатальных центрах). Временной интервал между операцией КС и релапаротомией удалось проследить у 122 пациенток основной группы и 145 пациенток группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2. Временной интервал между операцией кесарева сечения и релапаротомией

Table 2. The time interval between cesarean section and relaparotomy

Различия по временному интервалу между операцией кесарева сечения и релапаротомией между основной группой и группой сравнения оказались статистически недостоверны (p >0,05).

В основной группе повторная операция заключалась в релапаротомии, ревизии органов брюшной полости, мобилизации нижнего сегмента матки путём освобождения мочевого пузыря от парацервикальной клетчатки до верхней трети влагалища, иссечении краёв разреза на матке в пределах здоровой ткани, промывании полости матки антисептиком (диоксидином), наложении двухрядных швов на матку (первый ряд ― отдельные узловые мышечно-мышечные швы, второй ряд ― серозно-мышечный непрерывный шов). Использовали синтетический рассасывающийся шовный материал. Операцию завершали введением антибиотиков широкого спектра действия в зону швов на матке, санацией и дренированием брюшной полости.

В группе сравнения пациенткам по классической методике выполняли гистерэктомию (с маточными трубами).

Больным обеих групп в послеоперационном периоде проводили комплексное лечение, включающее антибактериальную, инфузионную, иммунокорригирующую, утеротоническую, симптоматическую и общеукрепляющую терапию. Помимо этого в основной группе применяли лимфотропную терапию, оптимизированную лазерным облучением регионарных лимфатических узлов.

В обеих группах материнской смертности удалось избежать. В основной группе из 194 родильниц, которым проведена органосохраняющая операция, желаемый результат был получен у 192. В двух случаях, несмотря на интенсивную терапию в послеоперационном периоде, отмечено прогрессирование синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и нарастающий риск сепсиса, в связи с чем им выполнена ререлапаротомия и гистерэктомия. Пациентки выздоровели и выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, прогноз благоприятного исхода органосохраняющих операций у родильниц с перитонитом после кесарева сечения подтверждён в 98,7% случаев. Достигнутый результат получен благодаря использованию авторской прогностической модели с балльной оценкой основных симптомов и лабораторных данных, характеризующих степень тяжести ССВО и наличие или отсутствие полиорганной недостаточности. Подтверждением адекватности балльной оценки состояния пациенток и возможности её практического применения в решении вопроса об объёме операции при акушерском перитоните служат результаты ROC-анализа.

Данные зависимости вероятности относительно удовлетворительного/среднетяжёлого состояния пациентки от показателя шкалы с помощью ROC-анализа представлены на рисунке 1.

Рис. 1. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности удовлетворительного/среднетяжёлого состояния пациентки от оценки по шкале.

Fig. 1. ROC is a curve that characterizes the dependence of the probability of a satisfactory/moderate patient’s condition on the score on the scale.

Площадь под ROC-кривой составила 0,953±0,041 с 95% ДИ 0,873–1,000. Полученная модель была статистически значимой (p <0,001). Пороговое значение показателя шкалы в точке отсечения (cut-off), которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 50,000. Среднетяжёлое состояние прогнозировалось при значении суммы баллов ниже данной величины. Чувствительность и специфичность модели составили 86,7 и 86,7%, соответственно.

Данные зависимости вероятности среднетяжёлого/тяжёлого состояния пациентки от показателя шкалы с помощью ROC-анализа представлены на рисунке 2.

Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности среднетяжёлого/тяжёлого состояния пациентки от оценки по шкале.

Fig. 2. ROC is a curve that characterizes the dependence of the probability of a moderate/severe patient’s condition on the score on the scale.

Площадь под ROC-кривой составила 0,907±0,058 с 95% ДИ 0,794–1,000. Полученная модель была статистически значимой (p <0,001). Пороговое значение шкалы составило 36 баллов, тяжёлое состояние прогнозировалось при значении ниже данной величины. Чувствительность и специфичность модели составили 93,3 и 86,7%, соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Республика Дагестан ― одна из немногих, где ещё наблюдается рост рождаемости. Это явление обусловлено сохранением национальных традиций, ориентированных на многодетную семью [7]. Эти же традиции нередко ставят женщину в сложную ситуацию выбора, когда решается вопрос об удалении матки по тем или иным причинам в связи с осложнениями послеродового периода [6, 8]. Безусловно, принимая решение выполнить органосохраняющую операцию при тяжёлых акушерских осложнениях (перитонит, маточное кровотечение и др.), врачи вынуждены идти на риск, который вместе с тем должен быть минимальным и оправданным. Предложенная тактика при перитоните после кесарева сечения позволяет аргументировать попытки сохранить матку в тех случаях, когда отсутствуют симптомы сепсиса и полиорганной недостаточности, что свидетельствует о компенсаторной стадии ССВО. В то же время помимо хирургической техники требуется применять современные методы детоксикации организма и повышения его адаптационных возможностей эфферентными методами (лазерное излучение, озонотерапия, различные варианты сорбционных методов). Очень важна также, учитывая высокий уровень ГВО в республике, оптимизация профилактических мероприятий, включающих прегравидарную подготовку в виде санации хронических очагов инфекции, лечения экстрагенитальной патологии, строгое выполнение принципов маршрутизации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Вклад авторов. Не применимо.

Author contribution. Not applicable.

Этическое утверждение. Проведение исследования согласовано локальным этическим комитетом Дагестанского государственного медицинского университета (протокол от 18.01.2012 г. № 1).

Ethics approval. The study was coordinated with the Local Ethics Committee of Dagestan State Medical University (Protocol No. 1 dated 18.01.2012).

Финансирование. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The author declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Об авторах

Абакар Шевкетовичч Дабузов

Автор, ответственный за переписку.
Email: dabakar1952@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0553-8216

канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности удовлетворительного/среднетяжёлого состояния пациентки от оценки по шкале.

Скачать (37KB)

Метаданные

3. Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности среднетяжёлого/тяжёлого состояния пациентки от оценки по шкале.

Скачать (39KB)

Метаданные