Отдалённый эффект применения противовирусной терапии цервикальных интраэпителиальных неоплазий II степени

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Для предсказания исхода цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и построения индивидуального прогноза в настоящее время исследователи изучают продукцию многих молекулярных маркеров при разных её степенях. Однако чётких критериев течения CIN пока не существует. Частота персистирующей инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР), варьирует от 10 до 20–40% в популяции женщин репродуктивного возраста, причём с увеличением возраста степень CIN увеличивается, но рак шейки матки (РШМ) развивается в единичных случаях. Особое внимание уделяется вирусной нагрузке как главному фактору, способствующему дальнейшей агрессии вируса на многослойный плоский эпителий шейки матки [1, 2]. Лёгкие эпителиальные повреждения, к которым относится CIN I, не являются облигатным предраком, и вероятность регрессии в этом случае высока (60–70%) [3, 4]. Наибольший интерес представляет изучение CIN II из-за частого неблагоприятного исхода, ввиду чего важно определять прогнозы персистенции ВПЧ ВКР после проведённой хирургической операции и/или комбинированной терапии.

Цель работы ― оценить эффективность и целесообразность применения иммуномодулятора с противовирусным действием Аллокина-альфа (Аллоферона) в лечении CIN II при долгосрочном наблюдении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включили 86 пациенток с CIN II степени молодого возраста по критериям ВОЗ (от 18 до 44 лет), находившихся на амбулаторном лечении в период с 2018 по 2020 год. Средний возраст исследуемых составил 36,9±0,5 года.

Критериями включения в исследование стали: наличие ВПЧ-инфекции; CIN II, подтверждённая гистологически; отсутствие за последние 6 месяцев до начала исследования терапии препаратами, которые могли повлиять на результаты исследования; использование барьерного метода контрацепции; зона трансформации I или II типа; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Обязательным условием считали заключение о нормоценозе по результатам микроскопического и микробиологического исследований.

Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 45 лет; положительный тест на беременность; тяжёлая соматическая патология; приём лекарственных препаратов, которые могли повлиять на исследуемые показатели; невозможность следовать условиям протокола.

Всем больным провели эксцизию поражённой области шеечного эпителия согласно клиническим рекомендациям. При зоне трансформации I типа, полностью располагающейся на эктоцервиксе, независимо от размера, глубина иссечения составляла не менее 7 мм, при зоне трансформации II типа ― до 10 мм [5]. Слепым методом пациенток разделили на две группы. Пациенток группы Ia (43 женщины) оставили под динамическим наблюдением; группу Iб составили 43 пациентки, которым наряду c эксцизией проводили курс неспецифической иммунотерапии препаратом Аллокин-альфа (Аллоферон) (6 инъекций препарата подкожно, через день).

Олигопептидная молекула Аллокина-альфа (Аллоферона) индуцирует выработку интерферона и стимулирует работу системы клеток-киллеров. Применение этого препарата оказывает стимулирующее влияние на процессы распознавания лимфоцитами клеток с различными дефектами, а также ускоряет их естественный лизис.

В комплексное обследование, проведённое каждой пациентке, входило цитологическое исследование мазков с шейки матки, выполненное методом жидкостной цитологии, кольпоскопическое исследование и прицельная мультифокусная биопсия шейки матки для верификации диагноза. Концентрацию ДНК ВПЧ ВКР определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени при помощи диагностического комплекта «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL». Анализ данных осуществлялся автоматически с использованием программного обеспечения, соответствующего применяемому оборудованию. Результаты определения концентрации ДНК ВПЧ выражались в Ig (ВПЧ на 100 тыс. клеток) и оценивались следующим образом: менее 3 Ig ― малозначимая, от 3 Ig до 5 Ig — клинически значимая, более 5 Ig ― повышенная вирусная нагрузка.

Эффективность терапии оценивали на основании цитологических, кольпоскопических, клинических показателей и снижения вирусной нагрузки ниже клинически значимой и/или отсутствию ВПЧ.

Статистическая обработка данных выполнена с применением пакета программ Statistica for Windows v. 10.0.

Исследование проведено в рамках диссертационной работы, в соответствии с этическими и юридическими нормами. Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании и публикацию их медицинских данных. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Пензенского института усовершенствования врачей (протокол № 12 от 17.12.2018).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Применение комбинации эксцизии и препарата Аллокин-альфа (Аллоферон) продемонстрировало значительные преимущества по сравнению с монохирургическим лечением.

При определении ВПЧ в режиме реального времени (real-time) установлено, что в исследуемой группе пациенток с CIN II имело место только сочетание нескольких высокоонкогенных типов ВПЧ. Вирусная нагрузка во всех случаях составила 3–5 lg или более 5 lg.

У пациенток с CIN II достоверно чаще определялся ВПЧ 16 типа ― в 43,02%, и ВПЧ 51 типа ― в 40,70%. Сочетание двух и более генотипов ВПЧ определялось у 79,4% пациенток с CIN II (табл. 1). Вирусная нагрузка составляла в среднем 4,63±0,10 lg ВПЧ на 100 тыс. клеток. Это даёт возможность сделать вывод о значимости нескольких типов ВПЧ и преобладания высокой вирусной нагрузки в развитии патологического процесса в зоне трансформации на шейке матки.

 

Таблица 1. Частота встречаемости серотипов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в группах 1а и 1б

Table 1. Frequency of occurrence of human papillomavirus serotypes of high carcinogenic risk in groups 1a and 1b

Показатель	Серотипы ВПЧ
	16	18	31	33	35	39	45	51	52	56	58	59
абс.	37	33	1	1	5	6	6	35	1	27	3	2
%	43,02	38,37	1,16	1,16	5,81	6,98	6,98	40,70	1,16	31,40	3,49	2,33
R Cпирмена	0,01	–0,09	–0,09	–0,09	0,04	0,72	0,18	–0,05	–0,09	0,03	0,06	0,01
Уровень p	0,961	0,386	0,4350	0,4350	0,163	0,486	0,457	0,6349	0,435	0,7555	0,747	0,463

 

Эффективность выбранной тактики лечения оценивали через 3, 12 и 18 мес посредством цитологического исследования, проведения расширенной кольпоскопии и определения вирусной нагрузки.

Результаты цитологического скрининга и кольпоскопического исследования в группах пациенток через 3 и 12 мес имели положительную динамику и достоверно отличались между собой (табл. 2). Анализ данных кольпоскопического исследования показал уменьшение атипических проявлений в обеих группах, однако реактивация вирусной инфекции может произойти и после проведённой эксцизии, что объясняет единичные случаи появления слабовыраженных изменений (табл. 3).

 

Таблица 2. Результаты цитологического исследования в группах Iа и Iб, абс. (%)

Table 2. Results of cytological examination in groups Ia and Ib, abs. (%)

Результаты цитологии	Группа Iа			Группа Iб			Уровень достоверности
	3 мес	12 мес	18 мес	3 мес	12 мес	18 мес	р1	р2	р3
NILM	40 (93,02%)	33 (76,75%)	41 (95,4%)	41 (95,4%)	42 (97,7%)	42 (97,7%)	0,0034*	0,0048*	0,0078
LSIL	2 (4,65%)	6 (13,95%)	2 (4,6%)	2 (4,6%)	1 (2,3%)	1 (2,3%)	0,0042*	0,0037*	0,0086
HSIL	1 (2,33%)	4 (9,3%)	–	–	–	–	0,0037*	0,0025*	0,0072

Примечание. NILM ― интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют; LSIL ― дисплазия шейки матки I степени; HSIL — диспластические изменения тяжёлой степени. *Значения, имеющие статистически значимые различия (р <0,05); р₁ ― достоверность различий между группами Iа и Iб через 3 мес; р₂ ― достоверность различий между группами Iа и Iб через 12 мес; р₃ ― достоверность различий между группами Iа и Iб через 18 мес.

Note. NILM ― intraepithelial changes and malignant processes are absent; LSIL ― grade I cervical dysplasia; HSIL — severe dysplastic changes. *Values with statistically significant differences (p <0.05); p₁ ― reliability of differences between groups Ia and Ib after 3 months; p₂ ― reliability of differences between groups Ia and Ib after 12 months; p₃ ― reliability of differences between groups Ia and Ib after 18 months.

 

Таблица 3. Результаты кольпоскопического наблюдения в исследуемых группах, абс. (%)

Table 3. Results of colposcopic observation in the study groups, abs. (%)

Результаты кольпоскопии	Группа Iа			Группа Iб			Уровень достоверности
	3 мес	12 мес	18 мес	3 мес	12 мес	18 мес	р1	р2	р3
Нормальная кольпоскопическая картина	35 (81,3%)	33 (76,0%)	40 (91,03%)	40 (91,03%)	41 (95,34%)	42 (97,64%)	0,0036*	0,0048*	0,0039*
Нежная мозаика	2 (4,6%)	2 (4,6%)	1 (2,3%)	–	1 (2,3%)	1 (2,3%)	0,0046*	0,0047*	0,0065
Нежная пунктация	3 (6,9%)	4 (9,3%)	2 (4,6%)	1 (2,3%)	1 (2,3%)	–	0,0043*	0,0034*	0,0033
Сочетание мозаики и пунктации	3 (2,3%)	4 (9,3%)	–	2 (4,6%)	–	–	0,0045*	0,0028*	0,0079

*Значения, имеющие статистически значимые различия (р <0,05); р₁ ― достоверность различий между группами Iа и Iб через 3 мес; р₂ ― достоверность различий между группами Iа и Iб через 12 мес; р₃ ― достоверность различий между группами Iа и Iб через 18 мес.

*Values with statistically significant differences (p <0.05); p₁ ― reliability of differences between groups Ia and Ib after 3 months; p₂ ― reliability of differences between groups Ia and Ib after 12 months; p₃ ― reliability of differences between groups Ia and Ib after 18 months.

 

Оценку статистической достоверности изменений результатов онкоцитологии проводили в соответствии с критериями Уилкоксона–Манна–Уитни.

Всем пациенткам, у которых через 12 мес сохранялась картина CIN II, проводили реэксцизию ввиду риска прогрессирования заболевания.

Оценка статистической достоверности изменений результатов кольпоскопического исследования также проводилась в соответствии с критериями Уилкоксона–Манна–Уитни.

В группе Iа (только эксцизия) к 18 месяцам наблюдения у 91% пациенток зафиксировали нормальную кольпоскопическую картину, а реэксцизия понадобилась в 24% случаев. В группе Iб благодаря применению Аллокина-альфа (Аллоферона) реэксцизия понадобилась только в 9% случаев, при этом нормализация кольпоскопической картины достигнута в 95,34% случаев через 12 мес и в 97,64% случаев через 18 мес.

Изменение вирусной нагрузки прослеживается в обеих группах после проведённого лечения (табл. 4). Оценку статистической достоверности изменений вирусной нагрузки проводили в соответствии с критериями Уилкоксона–Манна–Уитни.

 

Таблица 4. Результаты изменения содержания вируса папилломы человека и его вирусной нагрузки в исследуемых группах, %

Table 4. Results of changes in the content of human papillomavirus and its viral load in the study groups, %

Результаты лечения от ВПЧ	Группа Iа			Группа Iб			Уровень достоверности
	3 мес	12 мес	18 мес	3 мес	12 мес	18 мес	р1	р2	р3
Элиминация вируса	54	57	74	79	88	88	0,037*	0,003*	0,028*
Клинически незначимая вирусная нагрузка	35	12	18	14	7	7	0,005*	0,074	0,0036*
Клинически значимая вирусная нагрузка	11	31	8	7	5	5	0,0481	0,065	0,092

*Значения, имеющие статистически значимые различия (р <0,05); р₁ ― достоверность различий между группами Iа и Iб через 3 мес; р₂ ― достоверность различий между группами Iа и Iб через 12 мес; р₃ ― достоверность различий между группами Iа и Iб через 18 мес.

*Values with statistically significant differences (p <0.05); p₁ ― reliability of differences between groups Ia and Ib after 3 months; p₂ ― reliability of differences between groups Ia and Ib after 12 months; p₃ ― reliability of differences between groups Ia and Ib after 18 months.

 

Через 3 мес в группе Iа снижение вирусной нагрузки зафиксировано у 35% пациенток и у 54% вирус не определялся, то есть общая эффективность лечения составила 88%, в то время как в группе Iб (с применением противовирусной терапии) у 14% пациенток вирусная нагрузка была ниже клинически значимой, а у 79% обследованных вирус не определялся (суммарно 93%). Через 12 мес в группе Ia уменьшилось число пациенток, у которых отмечено снижение вирусной нагрузки (12%), а отрицательным тест был у 57% (суммарный показатель 69%). В группе Iб у 7% пациенток диагностировано снижение вирусной нагрузки ниже клинически значимой и у 88% не выявлено ВПЧ (суммарно 95%) через 12 и 18 мес. У пациенток группы Ia, в мазках у которых сохранялась цервикальная интраэпителиальная неоплазия, на фоне прведённой повторной эксцизии суммарная эффективность лечения составила через 18 мес 92% (рис. 1).

 

Рис. 1. Оценка эффективности терапии в группах 1а и 1б.

 

Полученные результаты свидетельствуют о возможном рецидивировании поражения цервикального эпителия ВПЧ. Таким образом, на фоне применения противовирусного препарата вирус подвергается воздействию иммунной системы [6–8], что позволяет защитить здоровые клетки от воздействия вируса, возможно, сохранившегося в криптах, которые не полностью резецированы при эксцизии [9, 10].

При анализе разных подходов к лечению наиболее благоприятные результаты получены в группе с противовирусным лечением. Возможно, это связано с тем, что при проведении противовирусного лечения происходила медикаментозная активация NK-клеток, которые опосредованно запускали цитокиновые реакции и приводили к прямому лизису заражённых клеток [11, 12]. В то же время у пациенток без противовирусного лечения клетки с ВПЧ были «защищены» от лимфоцитов за счёт блокирования активности NK-клеток [13, 14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение Аллокина-альфа (Аллоферона) ― иммуномодулятора с противовирусным действием в сочетании с эксцизией при лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий II степени повышает эффективность лечения в долгосрочном наблюдении, позволяет снизить риск рецидивирования и применения реэксцизии. На основании результатов данной работы представляется целесообразным включение препарата Аллокин-альфа (Аллоферон) (гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицина) в комплексное лечение пациенток с CIN II.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Виноградова О.П. — разработка дизайна исследования, обработка, анализ и интерпретация данных, утверждение рукописи для публикации; Епифанова О.В. ― отбор, обследование и лечение пациенток, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, обработка, анализ и интерпретация данных; Андреева Н.А. — отбор, обследование и лечение пациенток, обзор публикаций по теме статьи, написание рукописи, обработка, анализ и интерпретация данных; Артёмова О.И. — отбор, обследование и лечение пациенток, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, обработка, анализ и интерпретация данных.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Vinogradova O.P. — development of research design, processing, analysis and interpretation of data, approval of the manuscript for publication; Epifanova O.V. ― selection, examination and treatment of patients, review of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript, processing, analysis and interpretation of data; Andreeva N.A. — selection, examination and treatment of patients, review of publications on the topic of the article, writing a manuscript, processing, analysis and interpretation of data; Artemova O.I. — selection, examination and treatment of patients, review of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript, processing, analysis and interpretation of data.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Об авторах

Ольга Павловна Виноградова

Пензенский институт усовершенствования врачей ― филиал Российской медицинской академии последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: o_vinogradova69@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9094-8772

д-р мед. наук, профессор

Россия, Пенза

Наталья Анатольевна Андреева

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва

Email: andreeva_77@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-2207-7039

канд. мед. наук, доцент

Россия, Саранск

Ольга Викторовна Епифанова

Пензенский институт усовершенствования врачей ― филиал Российской медицинской академии последипломного образования

Email: epifanova.vrt@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3961-809X

ассистент

Россия, Пенза

Ольга Игоревна Артёмова

Пензенский государственный университет, Медицинский институт

Email: artyomovaolg@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4996-026X

канд. мед. наук, доцент

Россия, Пенза

Список литературы

Дополнительные файлы