Опыт применения экстракорпоральной мембранной оксигенации при тотальной отслойке нормально расположенной плаценты на фоне тяжёлой преэклампсии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Материнская смертность ― индикативный показатель благополучия общества. Проблеме снижения уровня материнской смертности всегда уделяется особое внимание мирового сообщества. Материнская смертность в России в 2020 году по данным Федеральной службы государственной статистики составила 11,2‰, по сравнению с 2009 годом она значительно снизилась, однако если сравнить с 2018 и 2019 гг., прослеживается тенденция к росту. В Приволжском федеральном округе уровень материнской смертности в 2019 году составил 6,1‰, в Республике Башкортостан ― 7,2‰ [1, 2]. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) занимает лидирующие позиции в структуре причин «near-miss» (материнской заболеваемости, едва не лишившей женщину жизни), материнская смертность при этом колеблется в пределах от 1,6 до 15,6% [3]. ПОНРП представляет собой тотальное или субтотальное отделение плаценты от стенки матки во время беременности или же во время родов при сроке более 20 недель [2]. В Российской Федерации частота ПОНРП варьирует от 0,3 до 0,4%. Американские учёные отмечают рост частоты данной патологии в современном акушерстве, что, возможно, имеет прямую корреляционную связь с ростом чиста случаев абдоминального родоразрешения по отношению к естественным родам.

К факторам риска ПОНРП относятся артериальная гипертензия и/или преэклампсия, никотиновая и наркотическая зависимость, экстрагенитальная патология (гломерулонефрит, анемия тяжёлой степени тяжести), эндокринопатии, например сахарный диабет, патология системы гемостаза, предрасполагающая к тромбофилии, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром), короткая пуповина, быстрая декомпрессия матки при многоводии, многоплодии или макросомии плода, высокий паритет, короткий интергенетический промежуток, ПОНРП и кесарево сечение в анамнезе [4].

ПОНРП ― внезапная и трудноуправляемая ситуация, которая в большинстве случаев имеет неблагоприятный исход как для матери, так и для плода. Наиболее тяжёлые осложнения преждевременной отслойки плаценты со стороны матери ― геморрагический шок с развитием полиорганной недостаточности, матка Кувелера, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания; со стороны плода ― состояния, связанные с недоношенностью и ишемически-гипоксическими повреждениями центральной нервной системы [5, 6]. Вышеизложенные фатальные осложнения нередко приводят к инвалидизации как матери, так и ребёнка, следовательно, данная проблема имеет не только медицинский, но и социальный характер.

Несомненно, акушерство сегодня ― это риск-ориентированный подход, прогнозирование на основании знаний о факторах риска, выявление предикторов и деятельность, направленная на предотвращение таких фатальных осложнений антенатального и интранатального периода, как преждевременная отслойка плаценты [7]. Однако, как показывает практика, к сожалению, такие ситуации по-прежнему встречаются, особенно на периферии, и зачастую об этом просто молчат, поэтому мировое сообщество акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов должно быть готово к оказанию высококвалифицированной помощи с применением всего доступного арсенала современных методов лечения и высокотехнологичного оборудования.

Данное исследование преследует цель продемонстрировать клинический случай из практики стационара третьего уровня ― Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (РКБ им. Г.Г. Куватова). На сегодняшний день это первый случай применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в терапии последствий острой тотальной отслойки нормально расположенной плаценты с благоприятным исходом в Республике Башкортостан.

ЭКМО ― метод протезирования функций человеческого организма, которые обеспечивают его жизнеспособность, к ним относятся газообмен в лёгких и насосная функция сердца [9, 10]. Методика ЭКМО заключается в нагнетании крови в экстракорпоральный контур и мембранный оксигенатор, где происходят процессы оксигенации, элиминации из крови СО₂ и возврат оксигенированной и декарбоксилированной крови в системный кровоток [8, 9].

Первый успешный опыт применения данной технологии при респираторном дистрессе у взрослых, возникшем в результате политравмы, описан в 1972 году D. Hill. А в 1975 году R. Bartlett применил ЭКМО у новорождённого с мекониальной аспирацией [8, 9].

Цель исследования ― демонстрация возможности применения ЭКМО в комплексной терапии тяжёлого поражения лёгких у пациентки с полиорганной недостаточностью.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Проанализирован клинический случай успешного применения ЭКМО в терапии полиорганной недостаточности у родильницы на фоне тяжёлой преэклампсии и отслойки плаценты. Изучен также анамнез жизни, описана клиническая картина заболевания, представлены данные клинических и инструментальных исследований, методики терапии. Исследование ретроспективное, проведено в рамках диссертационной работы, согласованной с ЛЭК Башкирского государственного медицинского университета (протокол от 15.12.2001 г. № 15), в соответствии с этическими и юридическими нормами, а также этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации пересмотра 2013 года. Пациентка предоставила добровольное информированное согласие на участие в исследовании и использование полученных данных в научных целях.

Пациентка К., 25 лет. Соматический анамнез отягощён гипертонической болезнью I степени, I стадии, риск 2, дисплазией соединительной ткани, пролапсом митрального клапана I степени.

Акушерский анамнез: первая беременность завершилась прерыванием по медицинским показаниям на сроке 26 недель по поводу тяжёлой преэклампсии. Настоящая беременность ― вторая, протекала на фоне артериальной гипертензии. Данные о прегравидарной подготовке отсутствуют.

03.07.2021. Беременная К. со сроком гестации 22 недели поступила в Центральную районную больницу с жалобами на повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст., начата магнезиальная терапия. Вскоре начались мажущие кровянистые выделения из половых путей, которые расценили как угрозу прерывания беременности, ввиду чего пациентке назначили антифибринолитическую терапию (транексамовая кислота в дозировке 20 мг/кг массы тела).

На следующий день кровянистые выделения из половых путей имели тенденцию к усилению, матка в гипертонусе. Пациентка отмечала ослабление шевелений плода. По данным ультразвукового исследования констатирована отслойка плаценты и антенатальная гибель плода. Проведено экстренное корпоральное кесарево сечение, перевязка маточных сосудов с обеих сторон, яичниковых артерий с обеих сторон, согласно общепринятым алгоритмам [10, 11]. Дно матки синюшно-багрового цвета, в полости матки сгустки, извлечён отделившийся органокомплекс ― плацента, плодные оболочки с мёртвым плодом внутри, плод женского пола, массой 480 г, длиной 24 см. Общая кровопотеря составила 3000 мл. Произведена плазмогемотрансфузия в объёме: свежезамороженная плазма (СЗП) ― 2500 мл, эритроцитарная масса ― 1262 мл, криопреципитат ― 120 мл [12].

05.07.2022. С помощью санитарной авиации пациентка эвакуирована в стационар третьего уровня ― РКБ им. Г.Г. Куватова в тяжёлом состоянии медикаментозной седации, подключённая к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). При поступлении в отделение реанимации выставлен диагноз: тяжёлая преэклампсия при сроке беременности 22 недели. Преждевременная тотальная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок, декомпенсированный, обратимый. Постгеморрагическая анемия тяжёлой степени. Синдром полиорганной недостаточности: респираторный дистресс-синдром взрослых, двусторонний гидроторакс, тромбоцитопения потребления, острая почечная недостаточность в стадии олигурии, ДВС-синдром. Гипертоническая болезнь I степени, стадия I, риск 2. Дисплазия соединительной ткани: пролапс митрального клапана I степени.

Проведена консультация невролога: выявлена энцефалопатия, вероятно, дисциркуляторно-дисметаболической природы, с явлениями отёка головного мозга. Кома.

Консультирована врачом гемодиализа: учитывая острую почечную недостаточность в стадии олигурии, уровень креатинина 600 мкмоль/л, мочевины 15 ммоль/л, с заместительной целью показан гемодиализ.

06.07.2021. Состояние прежнее. Проводится гемодиализ, плазмообмен, стимуляция диуреза, гипотензивная, утеротоническая, антибактериальная, антикоагулянтная терапия под адекватным обезболиванием опиоидными анальгетиками.

07.07.2021. Состояние прежнее, терапия продолжается.

08.07.2022. Резкое ухудшение состояния. Появилась кровоточивость в местах инъекций, послеоперационной раны, при вагинальном осмотре ― обильные кровянистые выделения со сгустками, а также кашель с кровохарканьем, эпизоды десатурации до 65%. Констатировано позднее послеродовое маточное кровотечение на фоне ДВС-синдрома. Принято решение провести экстирпацию матки с маточными трубами под прикрытием гемостатической терапии (криопреципитат, рекомбинантный фактор свёртывания крови VIIa, транексамовая кислота).

При релапаротомии обнаружена картина матки Кувелера. Матка по центру таза, увеличена до 10 недель беременности, тёмно-цианотичной окраски с серовато-зелёным оттенком, стенки матки имбибированы кровью на всю толщу миометрия за счёт геморрагического пропитывания, корпоральный рубец на матке состоятелен. Произведена экстирпация матки с трубами.

Гистологическое исследование операционного материала: отёк миометрия, множественные очаги геморрагического пропитывания. Маточные трубы без особенностей.

Пациентка доставлена из операционной, состояние крайне тяжёлое. Констатировано тотальное поражение лёгочной паренхимы, дыхательная недостаточность III степени.

По данным Т.П. Бахтиной и соавт., один из патогенетических механизмов тяжёлой преэклампсии заключается в том, что происходит активация перекисного окисления липидов, которая сопровождается повышением концентрации липопротеидов низкой плотности, которые, в свою очередь, повреждают эндотелий сосудов, в том числе и лёгких. Повреждение эндотелия сосудов лёгких приводит к респираторному дистресс-синдрому взрослых (РДСВ). Кроме того, в литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что при РДСВ в капиллярах лёгочной ткани обнаруживается сладж с агрегацией тромбоцитов с изменённой формой, это явление называют «захватом» тромбоцитов лёгкими. Интраваскулярная агрегация тромбоцитов вызывает вазоконстрикцию на уровне микроциркуляторного русла и повышение проницаемости капилляров [12, 13].

Этот процесс усугубляет процесс повреждения лёгких, что мы и наблюдали в данной клинической ситуации.

Отмеченные у пациентки эпизоды десатурации до 65%, респираторный ацидоз, поражение лёгочной паренхимы по данным компьютерной томографии более 75% ― расценены как прямые показания для процедуры ЭКМО. Использовалась система для вспомогательного кровообращения Medos Deltastream (MEDOS, Германия). Дренажная канюля заведена в верхнюю полую вену, возвратная ― в правую внутреннюю ярёмную вену под контролем УЗ-навигации. Процедуру ЭКМО проводили на фоне антикоагулянтной терапии с использованием непрерывной инфузии гепарина в дозировке 20 000 ЕД/сут.

Пациентка находилась на ЭКМО 7 суток.

В ходе проведения процедуры ЭКМО отмечалась положительная динамика. Динамика показателей кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови представлена на рисунках 1 и 2, нормализовался газовый состав крови и купирован респираторный ацидоз.

 

Рис. 1. Динамика изменения pH артериальной крови пациентки К. в ходе проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

 

Рис. 2. Динамика изменений газового состава артериальной крови пациентки К. в ходе проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

 

В ходе проводимой терапии нормализовались и биохимические показатели. Наглядно динамика основных показателей представлена на рисунке 3.

 

Рис. 3. Динамика изменений биохимических показателей крови пациентки К. в ходе проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

 

Как видно на рисунках 4 и 5, на 3-и сутки мы отметили у пациентки усиление гипокоагуляции, устойчивую тенденцию к нормокоагуляции на 5-е сутки и практически нормализацию показателей на 7-е сутки.

 

Рис. 4. Динамика изменения содержания фибриногена в крови пациентки К. в ходе проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), г/л.

 

Рис. 5. Динамика изменения некоторых показателей коагулограммы крови пациентки К. в ходе проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

АЧТВ ― активированное частичное тромбопластиновое время, с; ПВ ― протромбиновое время, с.

 

В период усиления гипокоагуляции мы столкнулись с выраженным геморрагическим синдромом, вынужденно проведена ререлапаротомия с перевязкой внутренних подвздошных артерий и ушиванием культи влагалища.

Общее состояние пациентки также имело положительную динамику. Через 7 суток после успешного прохождения теста на отключение от ЭКМО произведена эксплантация канюль. Респираторную реабилитацию продолжали ещё в течение 2-х суток. Ещё через 2-е суток канюли удалили и восстановлено самостоятельное спонтанное дыхание. На 25-е сутки пациентка переведена из отделения реанимации в отделение гинекологии, на 35-е сутки выписана на амбулаторное лечение под наблюдение участкового терапевта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На примере данного клинического случая показано, что методика ЭКМО может быть применена при терапии пациенток с респираторным дистресс-синдромом на фоне полиорганной недостаточности, возникшими в результате акушерских осложнений. Однако не стоит забывать о риск-ориентированном подходе и по возможности стараться избегать таких грозных осложнений материнства, как преждевременная отслойка плаценты и тяжёлая преэклампсия, путём выявления предикторов и разработки методов профилактики.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Концепция и дизайн исследования ― И.Б. Фаткуллина, А.Г. Ящук, К.Н. Золотухин; сбор и обработка материала ― И.Б. Фаткуллина; написание текста ― А.Ю. Лазарева; редактирование ― А.Ю. Лазарева, И.Б. Фаткуллина.

Author contribution. All the authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The concept and design of the study ― I.B. Fatkullina, A.G. Yashchuk, K.N. Zolotukhin; collection and processing of the material ― I.B. Fatkullina; writing of the text ― A.Yu. Lazareva; editing ― A.Yu. Lazareva, I.B. Fatkullina.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Информированное согласие пациента. Пациентка предоставила добровольное информированное согласие на участие в исследовании и использование полученных данных в научных целях.

Informed consent of the patient. The patient provided voluntary informed consent to participate in the study and use the data obtained for scientific purposes.

Об авторах

Анна Юрьевна Лазарева

Башкирский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова

Автор, ответственный за переписку.
Email: lazarevaayu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8299-0268

аспирант, врач акушер-гинеколог

Россия, Уфа; Уфа

Ирина Борисовна Фаткуллина

Башкирский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова

Email: fib1971@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5723-2062

д-р мед. наук, профессор

Россия, Уфа; Уфа

Альфия Галимовна Ящук

Башкирский государственный медицинский университет

Email: alfiya_galimovna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2645-1662

д-р мед. наук, профессор

Россия, Уфа

Константин Николаевич Золотухин

Башкирский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова

Email: lkbros5@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6412-5262

канд. мед. наук, доцент, заведующий отделением

Россия, Уфа; Уфа

Список литературы

Дополнительные файлы