Features of anesthetic care and anesthetic risks in patients taking combined oral contraceptives and menopausal hormone therapy.

Full Text

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и менопаузальная гормональная терапия (МГТ) являются широко применяемыми лекарственными препаратами для регуляции репродуктивного здоровья женщин. КОК, содержащие эстрогены и прогестагены, используются для предотвращения незапланированной беременности, коррекции менструального цикла и лечения различных гинекологических состояний, таких как эндометриоз и дисменорея. МГТ, включающая эстрогены с прогестагенами или без них, назначается для облегчения симптомов менопаузы, включая вазомоторные приливы, урогенитальные нарушения и профилактику остеопороза. Однако применение этих препаратов ассоциировано с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, что особенно актуально в периоперационном периоде, когда хирургическое вмешательство само по себе усиливает протромботический статус организма.

Анестезиологическое обеспечение пациенток, получающих КОК и МГТ, требует тщательной оценки рисков, включая венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), взаимодействие с анестетиками и потенциальные осложнения, связанные с гормональным дисбалансом. В статьях консенсуса SPAQI и национальных критериях приемлемости контрацепции за 2023 год подчёркивается необходимость мультидисциплинарного подхода с участием анестезиолога‑реаниматолога, гинеколога и гематолога [1, 4]. Цель обзора — систематизировать и проанализировать данные об анестезиологических рисках и стратегиях периоперационного периода для оптимизации исходов хирургических вмешательств.

Периоперационное ведение пациенток, получающих КОК и МГТ, требует тщательной оценки факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений. В статье консенсуса Societyfor Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI, 2021) подчёркивается, что оценка таких пациенток должна включать сбор анамнеза (семейный тромботический анамнез, курение, ожирение), лабораторные тесты (коагулограмма, D‑димер, генетический скрининг тромбофилий) и расчёт риска ВТЭО [1]. Эстрогены, входящие в состав КОК и МГТ, повышают уровень факторов свёртывания крови (II, VII, VIII, X) и снижают уровень противосвёртывающих факторов, что создаёт состояние гиперкоагуляции, особенно в первые месяцы терапии, когда риск тромбоза увеличивается в 3–5 раз по сравнению с женщинами, не использующими контрацептивы [3].

Исследования показывают, что у пациенток, получающих КОК, риск послеоперационных ВТЭО возрастает в 1,5–2 раза, особенно при абдоминальных или ортопедических операциях. Пероральные формы МГТ, содержащие эстрогены, также повышают риск тромбозов, преимущественно при длительном применении и при наличии коморбидности. В систематическом обзоре 2023 года, посвящённом особенностям ведения пациенток, получающих МГТ, при тотальном эндопротезировании суставов, показано, что МГТ увеличивает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии в 1,5–3 раза, особенно у женщин старше 50 лет с ожирением и курением [17]. В то же время российские рекомендации за 2023 год подчёркивают, что у женщин с высоким тромботическим риском и выраженными факторами сопутствующей патологии отмена КОК и МГТ перед операцией является оптимальной стратегией для снижения риска ВТЭО [4].

Терапию КОК рекомендуется прекращать за 4–6 недель до плановой операции с переходом на альтернативные методы контрацепции, такие как барьерные средства. В редакционной статье Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG Practice Bulletin №232, 2021) подчёркивается, что при отсутствии противопоказаний к применению барьерных методов это позволяет снизить риск незапланированной беременности [2]. В статье Aesthetic Surgery Journal (2023), посвящённой периоперационному ведению пациенток, получающих эстрогенотерапию, а также в обзоре «ShouldCombinedHormonal Contraception Be Stopped in thePerioperativePeriod?» (NEJM Evidence, 2022), авторы указывают на индивидуальный подход: при низком операционном риске и возможности ранней мобилизации отмена КОК может не требоваться, тогда как при крупных операциях отмена за 4 недели остаётся «золотым стандартом» [10, 8]. В этом случае анестезиолог должен учитывать необходимость дополнительной тромбопрофилактики: низкомолекулярные гепарины, ношение компрессионного белья.

Менопаузальная гормональная терапия, напротив, требует более дифференцированного подхода. В обзоре «Withholding ofHormone Replacement Therapy Prior toMajor Surgery» (TheJournal of Arthroplasty, 2024) и в консенсусных документах SPAQI подчёркивается, что трансдермальные формы МГТ (пластыри, гели), минуя первый пассаж через печень, практически не повышают уровень факторов свёртывания и не требуют обязательной отмены перед большинством операций [9, 1]. Российские публикации, включая статью «Менопаузальная гормональная терапия — индивидуализированный подход» (Urology Journal, 2024) и национальные критерии приемлемости назначения МГТ у пациенток с тромбофилиями и заболеваниями вен (2023), подтверждают, что при использовании трансдермальныхэстрогенов риск возникновения тромбозов значительно ниже по сравнению с пероральными формами и рекомендуются к продолжению, особенно при низком/умеренном риске ВТЭО [5, 4]. В документе «Clinical Guidelines: Perioperative management ofHRT» (Right Decisions, 2025) подчёркивается, что оптимальной комбинацией считается трансдермальный эстрадиол с микронизированнымпрогестероном, которая снижает риск сердечно‑сосудистых осложнений и инсульта без существенного повышения частоты ВТЭО [6].

Особого внимания требуют пациентки с наследственными тромбофилиями, такими как мутации фактора V Лейдена и протромбина. В опубликованных клинических рекомендациях по анестезиологическим рискам у гинекологических больных, получающих КОК и МГТ (2022–2025), подчёркивается, что сочетание гормональной терапии с генетическими факторами риска увеличивает вероятность ВТЭО в 10–30 раз [6]. В российских рекомендациях за 2021–2022 годы подчёркивается необходимость дифференцированного подхода: при низком риске (молодые женщины без сопутствующих факторов) КОК могут не отменяться, но показан усиленный мониторинг показателей гемостаза, а при высоком риске требуется обязательная отмена препарата и назначение низкомолекулярных гепаринов [15, 16]. В случае экстренных операций КОК и МГТ не отменяются, но назначается усиленная тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины, компрессионный трикотаж, ранняя мобилизация).

Анестезиолог должен учитывать, что КОК и МГТ могут взаимодействовать с анестетиками и другими препаратами, используемыми в периоперационномпериоде. В систематическом обзоре 2023 года, посвящённом особенностям управления пациентками, получающими гормональную терапию, при тотальном эндопротезировании, подчёркивается, что эстрогены изменяют метаболизм препаратов в печени, в частности ингаляционных анестетиков и опиоидов, что может приводить к пролонгированной седации и респираторной депрессии [17]. В обзоре «Oral Contraceptives and HRT Risk ofThrombosis» указывается, что у женщин, принимающих эстрогенсодержащие контрацептивы, наблюдается более выраженный и длительный эффект определённых гепатозависимых препаратов, что требует коррекции доз и интенсивности мониторинга в послеоперационном периоде [3].

Дополнительные риски при проведении анестезии могут быть связаны с влиянием эстрогенов на гемодинамику. В обновлённом обзоре 2025–2026 годов («Stopping HRT BeforeSurgery: What the Guidelines Say», Winona, 2026) подчёркивается, что при несвоевременной отмене КОК или МГТ эстрогены могут способствовать развитию гипертензии и тахикардии, что затрудняет поддержание стабильной гемодинамики в течение периоперационногопериода [7]. В таких случаях рекомендуется усиленный гемодинамический мониторинг, а также коррекция объёма инфузий, поскольку эстрогены способствуют задержке жидкости. В российских клинических рекомендациях по анестезии и интенсивной терапии у пациенток, получающих гормональные препараты, подчёркивается, что расчёт инфузионной терапии должен учитывать риск гиперволемии и периферического отёка, особенно при применении потенциальных кардиотоксических анестетиков [15].

Отдельную проблему представляет взаимодействие КОК с сугаммадексом — препаратом, используемым для реверсии нервно‑мышечной блокады. В многоцентровом исследовании 2024 года «Anesthesia Providers' Knowledgeof MedicationInterference with Hormonal Contraception: A Multisite Survey» отмечается, что сугаммадекс связывает прогестерон, снижая эффективность комбинированных оральных контрацептивов и повышая риск незапланированной беременности [11]. В Euroanaesthesia‑абстракте подчёркивается, что эта фармакодинамическая особенность должна быть обязательно обсуждена с пациенткой [12]. В опросе 337 анестезиологов, проведённом в 2024 году, показано, что только 47% участников осведомлены о таком взаимодействии, а 73% редко или никогда не обсуждают его с пациентками. В том же исследовании отмечено, что лишь 52% анестезиологов знают рекомендуемую продолжительность дополнительной контрацепции (7 дней) после применения сугаммадекса, что подчёркивает недостаток просвещённости в данной области [11].

Ещё одной клинически значимой ситуацией является снижение контрацептивной эффективности при применении антибиотиков широкого спектра действия. В обзоре Sparrow MJ (1987) и работе Dickinson BD (2001) указывается, что изменение кишечной микробиоты снижает рециркуляцию этинилэстрадиола, вследствие чего уменьшается его биодоступность [13, 14]. В частности, это касается рифампицина, который клинически достоверно снижает эффективность КОК. Хотя доказательная база для других антибиотиков неполная, в ряде рекомендаций подчёркивается необходимость временного применения дополнительных барьерных методов контрацепции на весь период приёма антибиотиков и в течение 7 дней после их отмены, особенно если терапия длится более 7 суток. В российских клинических рекомендациях по контрацепции также подчёркивается, что анестезиологам следует учитывать этот риск, поскольку антибиотикотерапию часто начинают непосредственно в операционной, одновременно с проведением анестезии [16].

При планировании анестезиологического обеспечения пациенток, принимающих КОК или МГТ, достаточное внимание уделяется возможности применения регионарных методов. В российских рекомендациях по анестезии и интенсивной терапии у пациенток с тромбофилиями подчёркивается, что регионарная анестезия (спинальная или эпидуральная) может снижать потребность в системных опиоидах и общей анестезии, а также способствовать более раннему восстановлению и мобилизации, что в итоге снижает риск венозных тромбоэмболических осложнений [15, 4]. В ряде публикаций отмечается, что у пациенток с высоким риском тромбоза регионарная анестезия предпочтительна при отсутствии противопоказаний, но требует корректного выбора режима антикоагулянтной терапии и строгого соблюдения временных интервалов между введением низкомолекулярных гепаринов и установкой/удалениемэпидурального катетера [1, 4].

Тромбопрофилактика в послеоперационном периоде у пациенток, получающих КОК или МГТ, включает назначение низкомолекулярных гепаринов не ранее чем через 12 часов после операции, при условии отсутствия свежих кровотечений и гемодинамической стабильности. В российских критериях приемлемости контрацепции и национальных клинических рекомендациях за 2023 год указывается, что курс тромбопрофилактики следует продолжать не менее 7–14 дней, а при операциях высокого риска и до 28 дней, учитывая факторы риска пациента [4, 16]. В систематических обзорах по ведению пациенток после тотального эндопротезирования суставов подчёркивается, что комбинация механических методов (компрессионный трикотаж) и низкомолекулярных гепаринов значительно снижает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии [17].

Заключение

Анестезиологические риски у пациенток, получающих КОК и МГТ, в основном связаны с гиперкоагуляцией и повышенным риском венозных тромбоэмболических осложнений, усугубляемыми хирургическим стрессом. Пероральные формы КОК и МГТ, как правило, несут больший риск по сравнению с трансдермальными, что требует тщательного обсуждения вопроса о прекращении терапии за 4–6 недель до операции. Ведение таких пациенток включает скрининг рисков тромбозов, индивидуализированный подход к отмене или продолжению гормональной терапии, тромбопрофилактикунизкомолекулярными гепаринами и внимательное наблюдение за взаимодействием гормональных препаратов с анестетиками, сугаммадексом и антибиотиками. 

Несмотря на имеющиеся данные, остаются существенные пробелы: отсутствуют крупные рандомизированныеисследования по трансдермальным формам МГТ и проспективные когорты, оценивающие взаимодействие современных анестетиков и иммуномодуляторов с гормональной терапией.

Будущие исследования должны сосредоточиться на долгосрочных проспективных когортах, особенно у женщин высокого риска (тромбофилии, ожирение, сердечно-сосудистая патология). Это позволит оптимизировать протоколы и повысить безопасность анестезиологического пособия.

 

 

 

 

About the authors

Daria Yavorovskaya

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Author for correspondence.
Email: yavorovskaya.2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-0329-153X

student 

Russian Federation, Russia, Moscow, Trubetskaya 8

Elena Alekseevna Sosnova

Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Email: sosnova-elena@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-1732-6870
SPIN-code: 6313-9959

doctor of medical sciences ,professor

Russian Federation, Russia, Moscow, Yelansky Street, Building 2, Building 1.

Zhanna Eduardovna Kharcheva

V.F. Snegirev Obstetrics and Gynecology Clinic of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Email: 5464707@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0001-4055-9373

Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation with Resuscitation Wards and Intensive Care Unit No. 1, Candidate of Medical Sciences

Moscow, Yelansky Street, Building 2, Building 1.

Ludmila Alexandrovna Kuznetsova

Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Email: kuznetsova_I_a_1@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0009-0003-6601-9863

anesthesiologist-resuscitator

Russian Federation, Russia, Moscow, Yelansky Street, Building 2, Building 1.

Andrei Vladimirovich Murashko

V.F. Snegirev Obstetrics and Gynecology Clinic of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Email: murashko_a_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-0663-2909
SPIN-code: 2841-9638

Doctor of Medical Sciences Professor

Moscow, Yelansky Street, Building 2, Building 1.

evgeniya Alexandra Svidinskaya

V.F. Snegirev Obstetrics and Gynecology Clinic of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Email: svidinskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2368-1932
SPIN-code: 3002-6388

Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor

Russia, Moscow, Yelansky Street, Building 2, Building 1.

References

Supplementary files