DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF SEIZURE SYNDROME IN THE LATE POSTPARTUM PERIOD ON THE EXAMPLE OF CLINICAL OBSERVATIONSAUTHORS

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Преэклампсия (ПЭ) занимает особе место среди гипертензивных расстройств беременных, в виду высокой частоты ассоциированных с ней жизнеугрожающих осложнений и состояний. В подавляющем большинстве случаев в клинической практике наблюдается антенатальная манифестация ПЭ, однако не исключен вариант течения ПЭ с прогрессированием, а также первичной манифестацией de novo в послеродовом периоде [1].

Эклампсия — судорожный приступ или их серия в течение беременности, родов или послеродовом периоде, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль). Эклампсия может развиться на фоне ПЭ любой степени тяжести, а в 30% случаев она развивается внезапно без предшествующей клинической картины ПЭ [2].

Достоверно оценить частоту встречаемости ПЭ и эклампсии в послеродовом периоде не представляется возможным, ввиду отсутствия крупных исследований. По имеющимся данным, она варьирует от 0,3 до 27%, причем ретроспективному анализу подлежат случаи возникновения ПЭ у пациенток, пребывающих в родильном доме после родоразрешения, а также случаи повторных госпитализаций, в связи с тяжелой артериальной гипертензией, эклампсией и другими осложнениями в отделения интенсивной терапии перинатального центра, кардио- и нейрореанимации и т.д. пациентки  без предшествующего гипертензивного расстройства во время беременности мало внимания уделяют мониторингу артериального давления (АД) в послеродовом периоде, а при возникновении каких-либо жалоб, связанных с гипертензией, длительное время не обращаются за помощью, либо обращаются к смежным специалистам (терапевт, невролог, кардиолог и т.д), при этом зачастую дальнейший дифференциально-диагностический поиск и терапия проводятся без ассоциации с потенциальным осложнением беременности, в виду произошедшего родоразрешения [3, 4, 5].

В то же время, по данным ряда зарубежных исследователей, послеродовая преэклампсия является грозным заболеванием, приводящим к ряду серьезных осложнений – эклампсии, HELLP-синдрому, отеку легких, кардиомиопатии, а также острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК) [6, 7].

В исследовании Timothy Wen и Jason D Wright  2019г, проведенном с использованием  Общенациональной базы данных о затратах на медицинские услуги за 2010-2024гг, проанализированы количество, причины и исходы повторных послеродовых госпитализаций. Исследование продемонстрировало, что большинство случаев эклампсии и ОНМК наблюдалось среди пациенток, не имеющих гипертензивные расстройства в течение беременности и родов, что доказывает необходимость  настороженности врачей акушеров-гинекологов и смежных специалистов в отношении развития ПЭ и ее осложнений в послеродовом периоде. Они также подчеркивают важность информирования пациенток при выписке после родов о признаках и симптомах, требующих незамедлительного обращения к врачу и принципах самоконтроля АД в домашних условиях [8].

Особой проблемой для клинициста является дифференциальная диагностика неврологических осложнений ПЭ, в том числе-судорожного синдрома, в связи с широким спектром  механизмов поражения ЦНС (васкулопатия, периваскулярные кровоизлияния и микроинфаркты, гипоксическая ишемия, внутримозговое кровоизлияние). Принципиально важным моментом для определения рациональной тактики ведения пациенток является уточнение генеза отека головного мозга с помощью методов нейровизуализации. Ошибочное расценивание вазогенного отека как ишемическое поражение головного мозга может привести к увеличению рисков, связанных с терапией инсульта и безуспешным попыткам терапии артериальной гипертензии, и наоборот-ошибочная интерпретация истинных ишемических нарушений при остром инсульте как вазогенный отек, препятствует своевременному началу соответствующей терапии инсульта и способствует увеличению площади ишемического поражения [9].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ  1

О пациенте

Преэклампсия – жизнеугрожающее осложнение беременности родов и послеродового периода

Пациентка М. 34 лет, была доставлена в приемное отделение многопрофильного стационара на 8-е сутки после самопроизвольных своевременных родов, с направительным диагнозом СМП: Эклампсия в послеродовом периоде? (Код МКБ Х: O15.2). При осмотре пациентка предъявляла жалобы на головную боль, преимущественно в лобной и височных областях (оценка по шкале ВАШ – 8 баллов).

Со слов родильницы, а также по данным  Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС), она 3 дня назад была выписана из стороннего перинатального центра, с заключительным диагнозом: Первые самопроизвольные своевременные роды в головном предлежании на сроке 38 недель. Амниотомия. Родовозбуждение окситоционом. Умеренная преэклампсия. Постпункционная головная боль.

До 36 недель беременность протекала без осложнений, проводилось наблюдение в женской консультации. В 36 недель на плановом приеме у врача акушера-гинеколога впервые зафиксировано повышение АД до 160/100 мм рт ст, в связи с чем пациентка была госпитализирована в перинатальный центр. Было проведено дообследование, по результатам суточного мониторирования АД (СМАД) выявлена лабильная пограничная диастолическая артериальная гипертензия в дневные часы и стабильная мягкая диастолическая артериальная гипертензия в ночные часы.

В общем анализе мочи отмечалась протеинурия – 0,3 г/л. На фоне проводимой антигипертензивной терапии были достигнуты целевые значения АД. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, с заключительным диагнозом: Беременность 36 недель и 6 дней. Головное предлежание. Преэклампсия умеренная.

Даны рекомендации о продолжении антигипертензивой терапии амбулаторно (метилдопа 250мг х 4 р/день) под контролем цифр АД, а также о плановой госпитализации для программированных родов в сроке 37 недель и 6 дней.

В 38 недель 0 дней произошли первые самопроизвольные роды в головном предлежании, родилась девочка весом 2770г, ростом 49 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте – 8 баллов, на 5 минуте – 9 баллов. Кровопотеря в родах составила 180 мл.

С первых суток послеродового периода родильница отмечала головную боль (ВАШ 5-7 баллов), в связи с чем перед выпиской в перинатальном центре выполнено МСКТ головного мозга и церебральная КТ-ангиография артерий и вен, по результатам которых данных за органическую патологию головного мозга и венозный тромбоз церебральных синусов не получено. Систолическое АД при контрольных измерениях в перинатальном центре находилось в диапазоне 130-140 мм рт ст, диастолическое – 85-90 мм рт ст. Результаты клинико-лабораторного обследования на 3-и сутки послеродового периода находились в пределах референсных значений.

Учитывая данные анамнеза (эпидуральная анальгезия в родах), клиническую картину (возникновение болевого синдрома при вертикализации), результаты нейровизуализации,  головная боль была расценена как постпункционная. Пациентка была выписана на 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии,  с рекомендациями о продолжении антигипертензивной терапии (под контролем АД, пульса), анальгетической терапии, контрольной явке к гинекологу поликлиники.

Накануне поступления родильница стала отмечать онемение в нижних конечностях, нарушение и затруднение координации.

Со слов родственников, у пациентки дома произошел приступ генерализованных судорог с потерей сознания, в связи с чем вызвана бригада СМП.

 

Результаты обследования

При поступлении пациентка в экстренном порядке осмотрена акушером-гинекологом, анестезиологом-реаниматологом, нейрохирургом, неврологом. Состояние расценено как тяжелое, сознание -  ясное (15 баллов по шкале комы Глазго, SOFA=1. APACHEII=7, PADUA=2). Ориентация в пространстве, времени и собственной личности сохранена, пациентка контактна, координаторные пробы выполняет с интенцией. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Систолическое АД на момент поступления – 149 мм рт ст, диастолическое – 98 мм рт ст. Пульс 111 ударов в минуту. ИМТ 28 кг/м2. 

В общем анализе мочи отмечалась протеинурия 0,3 г/л, других значимых отклонений по результатам клинико-лабораторного обследования не выявлено.

В приемном отделении выполнено МРТ головного мозга, по результатам которого в правой теменной доле определялось сливное  мультифокальное кровоизлияние размерами 22х44х32 мм, окруженное вазогенным отеком (рисунок 1). Также обращала на себя внимание расширенная кортикальная вена, впадающая в верхний саггитальный синус, где имело место линейный участок геморрагической плотности, что было расценено как геморрагический (венозный) инфаркт в правой теменной доле с признаками тромбоза верхнего саггитального синуса.

По результатам КТ-ангиографии интракраниальных сосудов (артерий и вен) с контрастированием подтвержден тромбоз саггитального синуса.

По результатам УЗИ органов малого таза, брюшной полости, брахиоцефальных артерий и ЭХО-КГ, ЭКГ – патологии не выявлено.

На основании жалоб пациентки, анамнеза, результатов клинико-лабораторного обследования, инструментальной диагностики был сформулирован клинический диагноз основной: Восьмые сутки после первых самопроизвольных своевременных родов в головном предлежании; осложнение основного: Эклампсия в послеродовом периоде. Инфаркт головного мозга в правой теменной доле на фоне тромбоза саггитального синуса с геморрагическим пропитыванием. NIHSS 1.

 

Лечение

Учитывая характер кровоизлияния, относительно небольшой объем геморрагического содержимого, отсутствие дислокации срединных структур головного мозга, а также уровень сознания, была выбрана консервативная тактика: госпитализация в отделение нейрореанимации, динамическое наблюдение, контроль витальных функций, инфузионная терапия под контролем электролитов плазмы крови, гидродинамического баланса, гипотензивная (метилдопа 500 мг х 3 р/день), нейропротективная терапия, противосудорожная терапия (магния сульфат р-р в/в ,  леватирацетама дигидрохлорид  (500мг х 2 р/день в/в-кап), адекватное обезболивание (трамадола гидрохлорид в/в, кетопрофен в/в - симптоматически).

Через 12 часов выполнено КТ головного мозга, по результатам которой выявлены признаки  умеренной латеральной дислокации срединных структур головного мозга, нарастания отека головного мозга, кровооизлияния в зоне ишемии по мозаичному типу в виде геморрагического пропитывания. Повторно был проведен междисциплинарный консилиум, принимая во внимание отсутствие очаговой неврологической симптоматики, уровень сознания (15 баллов по шкале Глазго), от хирургического лечения решено воздержаться, принято решение о продолжении ранее выбранной тактики.

На вторые сутки от момента поступления, в виду сохраняющейся тенденции к артериальной гипертензии,  была скорректирована антигипертензивная терапия – к терапии добавлен препарат из групп блокаторов медленных кальциевых каналов пролонгированного действия 30мг х 2 р/день, а также  антагонист рецепторов ангиотензина II 50 мг х 2 р/день.

На четвертые сутки отмечено клиническое улучшение в виде уменьшения выраженности головной боли (ВАШ 2-3 балла), стойкой стабилизации цифр АД. Выполнена энцефалография головного мозга, по результатам которой эпи-активности не выявлено. С учетом клинического улучшения, а также отсутствия отрицательной динамики в неврологическом статусе, очаговой неврологической симптоматики, пациентка переведена на дальнейшее лечение в неврологическое отделение. К лечению добавлены низкомолекулярные гепарины в эквивалентных дозировках и габапентин 300мг х 2 р/день.

КТ головного мозга проводилось на 5, 12 сутки пребывания в стационаре – без динамики.

 

Динамика и исходы

Лечение в стационаре продолжалось 24 суток, за время пребывания на фоне проводимой комплексной терапии и реабилитации, отмечалось выраженное клиническое улучшение. Пациентка была переведена в стороннее лечебно-профилактическое учреждение с целью проведения курса реабилитации. При выписке из стационара были даны рекомендации о продолжении приема антигипертензивной терапии,  габапентина (с постепенной отменной при полном регрессе головной боли), низкомолекулярных гепаринов в течение 4 недель, леватирацетама натрия (с контролем ЭЭГ амбулаторно), наблюденом наблюдении у невролога, нейрохирурга, кардиолога, терапевта, а также, наблюдением невролога амбулаторно). Контроль МРТ головного мозга и МРТ венозной системы головного мозга с контрастированием через 1-3-6 месяцев  с целью определения наступления реканализации участка кровоизлияния.

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ  2

О пациенте

Пациентка И. 24 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в многопрофильный стационар на третьи сутки после первых самопроизвольных своевременных родов, с направительным диагнозом: Эклампсия в послеродовом периоде?

В условиях приемного отделения родильница осмотрена нейрохирургом, неврологом, анестезиологом-реаниматологом, акушером-гинекологом. При первичном осмотре пациентка предъявляла жалобы на общую слабость. Приступ судорог и состояние накануне она амнезировала. Родственники пациентки дома зафиксировали впервые возникший генерализованный судорожный приступ, после чего пациентка кратковременно потеряла сознание.

По данным медицинской документации, три дня назад произошли первые своевременные самопроизвольные роды в стороннем учреждении, без осложнений. В течение беременности также осложнений не отмечалось. Соматические заболевания пациентка отрицала. Колебаний цифр АД до и во время беременности не отмечалось.

 

Результаты обследования

По данным объективного статуса, общее состояние расценено как тяжелое, сознание -  ясное (15 баллов по шкале Глазго). SOFA 1. Дыхание самостоятельное, ЧДД 16 мин, ритм дыхания-регулярный, SPO2: 98%.

АД систолическое- 156 мм рт ст, АД диастолическое- 100 мм рт ст. ЧСС 89 уд/мин.

В условиях приемного отделения проведено комплексное клинико-лабораторное, инструментальное обследование.

В общем анализе мочи отмечалась протеинурия 1,0  г/л, других значимых отклонений клинико-лабораторных параметров не выявлено.

По результатам МРТ головного мозга в обоих полушариях и стволе мозга и преимущественно в обеих гемисферах мозжечка выявлены разнокалиберные очаги и сливные зоны изменения МР-сигнала, что было расценено как проявления задней обратимой энцефалопатии (рисунок 2). Признаков дислокации срединных структур головного мозга не выявлено.

По результатам МР-артериографии интракраниальных артерий и венографии интракраниальных вен и синусов патологических сосудистых изменений не выявлено.

На основании жалоб пациентки, анамнеза, результатов клинико-лабораторного обследования, инструментальной диагностики был сформулирован клинический диагноз основной:

 Третьи  сутки после первых самопроизвольных своевременных родов в головном предлежании; осложнение основного: Тяжелая преэклампсия. Эклампсия в послеродовом периоде. PRESS-синдром.

 

Лечение

Пациентка госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в течение трех суток проводилось динамическое наблюдение, контроль витальных функций, дообследование и комплексная терапия: гипотензивная, нейропротективная, противосудорожная (магния сульфат в/в-кап., леватирацетмам натрия 1500мг/сут в виде продленной инфузии).

На 3 сутки отмечалось выраженное клиническое улучшение на фоне терапии, в виде стабилизации цифр АД, отсутствия очаговой неврологической симптоматики, нормализации клинико-лабораторных показателей, в связи с чем пациентка была переведена в гинекологическое отделение.

 

Динамика и исходы

На 10-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями о продолжении антигипертензивной терапии под контролем цифр АД, необходимости наблюдения у врача акушера-гинеколога, терапевта, невролога амбулаторно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленное нами первое клиническое наблюдение подтверждает возможность прогрессирования антенатальной преэклампсии и развития эклампсии в позднем послеродовом периоде.

Во втором клиническом наблюдении имело место развитие эклампсии de novo в позднем послеродовом периоде, без предшествующего гипертензивного расстройства в течение беременности. Оба случая демонстрируют возможность возникновения неврологических осложнений при отсутствии тяжелой артериальной гипертензии.

На сегодняшний день есть  клинические рекомендации относительно ведения послеродового периода у пациенток с дородовой манифестацией ПЭ, четкое следование которым позволит предотвратить или своевременно выявить прогрессирование гипертензивного расстройства после родоразрешения и снизить частоту жизнеугрожающих состояний: обязательное наблюдение в отделении интенсивной терапии не менее 24 ч после родоразрешения, выписка из стационара не ранее 7 суток после родов, продолжение приема антигипертензивной терапии в условиях стационара, под контролем цифр АД, с возможным продолжением амбулаторно [10].

При впервые возникшей послеродовой гипертензии, в сочетании с церебральными симптомами и/или протеинурией, ситуацию следует расценивать как тяжелую ПЭ. При наличии артериальной гипертензии, в сочетании  с приступом судорог - как эклампсию. Следует помнить, что наличие клинически значимой протеинурии и тяжелой артериальной гипертензии – не обязательное условие для постановки диагноза.  У пациенток с такими проявлениями в послеродовом периоде следует незамедлительно начать терапию сульфатом магния, а также антигипертензивными препаратами быстрого действия. При наличии церебральных симптомов (головная боль, нарушение зрения), сохраняющихся на фоне стабилизации артериального давления, с целью исключения нарушения мозгового кровообращения и задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ), целесообразно проведение методов нейровизуализации -  МРТ - на предмет внутримозгового кровоизлияния, и КТ -с целью для выявления вазогенного отека и/ или ишемии или инфаркта, а также церебральную ангиографию для диагностики синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции. и церебральную венографию для выявления церебрального венозного тромбоза (ЦВТВ).

Согласно действующим Клиническим рекомендациям МЗ РФ 2024г: «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и  послеродовом периоде» послеродовом периоде»  при тяжелой АГ в послеродовом периоде при повышении АД >150–160/100–110 мм рт. ст. на протяжении более 15 минут или изолированном повышении диастолического АД >120 мм рт. ст. и признаках  поражения органов-мишеней, рекомендовано начинать антигипертензивную терапию препаратами быстрого действия (Нифедипин, Нитроглицерин) до достижения целевых значений систолического АД <160 мм рт. ст., диастолического АД <110 мм рт. ст.

В период лактации возможно назначение препаратов группы блокаторов медленных кальциевых каналов, ингибиторов АПФ, а также стимуляторов в2-адренорецеторов. При неэффективности монотерапии, рекомендовано рассмотреть комбинацию препаратов (блокаторы кальциевых каналов, в сочетании с ингибиторами АПФ). При неэффективности вышеуказанной схемы, рекомендовано добавить к ней В-2 адреноблокаторы. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, диуретические препараты не рекомендуются в лечении артериальной гиперетензией – как во время беременности, так и в послеродовом периоде.

В отечественной и зарубежной литературе имеются спорные данные относительно применения сульфата магния в послеродовом периоде [11, 12].

Согласно Российским клиническим рекомендациям, инфузия магния сульфата показана пациенткам с гипертензивными расстройствами во время беременности, на период родоразрешения и в течение 24 ч после родоразрешения, с целью профилактики ранней послеродовой эклампсии и эклампсии. Четких, научно обоснованных рекомендаций относительно включения сульфата магния в комплексную терапию гипертензии, впервые возникшей в послеродовом периоде, нет.

Выский риск развития эклампсии характерен в первые 7 дней после родов, максимальный – в течение 48 часов после родов, в связи с чем, ACOG рекомендует использовать сульфат магния пациенткам с впервые возникшей артериальной гипертензией, сопровождающейся любыми неврологическими симтомами, а также при тяжелой артериальной гипертензией в послеродовом периоде, особенно – в первые 7 дней послеродового периода.  отмечая при этом, что данная рекомендация основана на малом количестве наблюдений [13].

Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных целевых показателей АД и диапазонов, определяющих показания для начальной и поддерживающей терапии в условиях послеродовой ПЭ.

 

Заключение

В виду возможного развития преэклампсии de novo  в послеродовом периоде, пациентки без предшествующего гипертензивного расстройства беременности при выписке из родильного дома также должны быть проинформированы о необходимости самоконтроля АД, а также признаках и симптомах, требующих  консультации акушера-гинеколога и дообследования.

При появлении признаков артериальной гипертензии, неврологической симптоматики, признаков поражения жизненно-важных органов у родильницы, врачи акушеры-гинекологи и смежные специалисты должны быть насторожены в первую очередь в отношении развития ПЭ

About the authors

Irina V. Ignatko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University); S.S. Yudin City Clinical Hospital

Email: ignatko_i_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9945-3848
SPIN-code: 8073-1817

Dr. Med. Sci., Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology of the Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Elena V. Timokhina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: timokhina_i_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-6628-0023
SPIN-code: 4946-8849

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, 8 Trubetskaya st, bldg 2, Moscow, 119991

Irina A. Fedyunina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); City Clinical Hospital n.a. S.S. Yudin

Email: fedyunina_i_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9661-5338
SPIN-code: 1929-5879

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Irina M. Bogomazova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: bogomazova_i_m@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-1156-7726
SPIN-code: 9414-1218

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, 8 Trubetskaya st, bldg 2, Moscow, 119991

Anastasia A. Churganova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: churganova_a_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-9398-9900
SPIN-code: 3872-7167

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 8 Trubetskaya st, bldg 2, Moscow, 119991

Madina A. Kardanova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kardanova_m_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-4315-0717
SPIN-code: 3895-9666

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow

Elena G. Pitskhelauri

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: pitskhelauri_e_g@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9634-1541
SPIN-code: 9593-7483

candidate of medical sciences, associate professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Institute of Clinical Medicine

Yulia A. Samoylova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; City Clinical Hospital named after S.S. Yudin

Email: samoylova2005@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7448-515X
SPIN-code: 3304-8805

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 8 Trubetskaya st, bldg 2, Moscow, 119991; Moscow

Anna V. Cherkashina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

Email: cherkashina_a_V@student.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-3840-1948

5th-Year Student at the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine

Russian Federation, Moscow

Aida Akhmedova

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет); ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: aida.akhmedova1@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-1826-8505
SPIN-code: 2833-3509

аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ИКМ, врач акушер-гинеколог

Tatyana Usacheva

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет)

Email: utm-2015@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-5701-3280

студентка 5 курса ИКМ

Nikolay Kovalev

Author for correspondence.
Email: kov.nickolay@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-6537-8424

студент 5 курса ИКМ

Alina B. Samara

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: linaasamaraa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8266-6524
SPIN-code: 3062-0065

Ординатор 2 года кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ИКМ

Russian Federation, 2 Bolshaya Pirogovskaya st, bldg 4, Moscow, 119435

References

Supplementary files