Efficacy of labor induction: a retrospective cohort study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Индукция родов (ИР) — стимуляция родовой деятельности при сроке беременности 22 недели и более с целью родоразрешения через естественные родовые пути (ЕРП) [1]. Количество ИР ежегодно возрастает на 5,5% [2]. В некоторых странах частота процедуры достигает 42,3% [3]. Основной прирост приходится на женщин с акушерскими и экстрагенитальными заболеваниями. Значительно увеличивается и доля фетальных показаний [2–4]. Однако при этом растёт и частота неудачных индукций — родоразрешения путём операции кесарева сечения (КС): она составляет 21–30% [4–6]. ИР увеличивает вероятность задержки отделения плаценты, послеродового кровотечения и эндометрита [7].

Многие акушерские осложнения сами по себе влияют на исходы беременности и повышают риск перинатальной заболеваемости [8, 9]. Но остаётся неясным их вклад в неблагоприятные исходы во время индукции, так как препараты, используемые для ИР (окситоцин), оказывают прямое воздействие на мускулатуру матки и в случае имеющихся акушерских осложнений могут являться фактором усталости для миометрия, что приводит к снижению тонуса матки как интранатально, так и в послеродовом периоде [7].

К настоящему времени имеется значительное количество исследований, посвящённых влиянию различных факторов, таких как индекс массы тела и возраст матери, на успешность ИР [10, 11]. В то же время недостаточно работ о влиянии акушерских осложнений на результат ИР, которые и являются показанием к ней. Большинство исследований сравнивают исходы родоразрешения при наличии акушерского осложнения после ИР и без неё. При таком подходе, конечно, после ИР результаты лучше, так как пролонгирование беременности опасно для матери и плода. Помимо этого, сравниваются группы естественных родов без акушерских осложнений и с осложнениями, когда наблюдаются более неблагоприятные перинатальные исходы. Но ни одно исследование не анализировало совокупность разных акушерских осложнений на одной выборке пациенток. Задачей нашей работы стало сравнение исходов ИР у пациенток с наличием и отсутствием осложнённого течения беременности для выявления показаний, ассоциированных с наибольшей вероятностью неуспешной ИР.

Цель исследования. Анализ показаний к ИР и оценка её эффективности.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное когортное исследование на основе госпитального регистра.

Условия проведения исследования

Анализ медицинской документации проводили за период с июля 2024 по июнь 2025 г. на базе перинатального центра ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ» (Москва, Россия). ИР и преиндукцию родов во всех случаях выполняли согласно клиническим рекомендациям «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», утверждённым в 2024 г. Все стадии исследования соответствуют законодательству Российской Федерации, международным этическим нормам и нормативным документам, а также одобрены локальным этическим комитетом ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова (протокол № 20 от 22.01.2024).

Критерии соответствия (отбора)

В исследование включили 1571 беременную, которым была проведена ИР, в 935 (59%) случаях потребовалась преиндукция родов. После достижения зрелости шейки матки выполняли амниотомию с последующим внутривенным капельным введением окситоцина. Исследование включало всех беременных с одноплодной беременностью, госпитализированных для ИР по медицинским показаниям в срок 37 недель гестации и более. Критериями невключения являлись внутриутробные пороки развития плода или генетические аномалии, антенатальная гибель плода на момент ИР, преждевременный разрыв плодных оболочек. Из исследования были исключены пациентки с острыми акушерскими патологиями (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Для оценки эффективности ИР использовали частоту успешной индукции. В настоящем исследовании ИР считалась успешной при завершении родов через ЕРП (группа 1); неуспешной — при завершении родов путём КС (группа 2).

Сформировали список показаний к ИР, по которым её оценивали. Показания включали в себя срок беременности 41 неделя и больше, гестационный сахарный диабет (ГСД) или имеющийся ранее сахарный диабет, сочетанные нарушения (гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) и ГСД), ГАГ, крупный плод (КП), умеренная преэклампсия (ПЭ), хроническая артериальная гипертензия (ХАГ), многоводие, маловодие, иные соматические заболевания у матери, внутрипечёночный холестаз беременных (ВХБ), осложнённый акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА), задержка роста плода (ЗРП), изолированные плацентарные нарушения.

Методы измерения целевых показателей

Значения целевых показателей устанавливали на основании данных, полученных из медицинской документации.

Статистические процедуры

Статистические методы

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета JASP (Version 0.95.3). Нормальность распределения проанализировали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Численные и порядковые переменные приведены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения для нормально распределённых или медианы и интерквартильного размаха для отличных от нормального; категориальные переменные — в виде долей (%) и доверительного интервала (ДИ). Для сравнения групп по численным переменным с нормальным и ненормальным распределением использовали Т-критерий Стьюдента и U-критерий Манна–Уитни соответственно; категориальным переменным — критерий χ² Пирсона. Ассоциации представлены в виде отношения долей (ОД), отношения рисков (ОР) и 95% ДИ, отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ. Для построения прогностической модели использовали Байесовскую логистическую регрессию. Значение p <0,05 считали статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

За период с июля 2024 по июнь 2025 г. было проведено 8269 родоразрешений. После проверки пациенток на критерии включения, невключения и исключения в исследовании включили 1571 беременную. Формирование выборки исследования показано на рис. 1.

 

Рис. 1. Последовательность формирования выборки исследования.

 

Характеристики выборки

В зависимости от показаний к ИР пациенток разделили на подгруппы: беременность 41 недели и больше — 479 (30,5%), ГСД — 264 (16,8%), сочетанные нарушения — 188 (12,0%), ГАГ — 133 (8,5%), КП — 111 (7,1%), ПЭ — 76 (4,8%), ХАГ — 72 (4,6%), многоводие — 58 (3,7%), маловодие — 56 (3,6%), иные соматические заболевания у матери — 39 (2,5%), ВХБ — 36 (2,2%), ОАГА — 31 (2,0%), ЗРП — 22 (1,3%), изолированные плацентарные нарушения — 6 (0,4%).

Первородящих пациенток было 73% (n=1148), повторнородящих — 27% (n=423). В группе 1 (роды через ЕРП) 854 (69%) пациентки имели первые роды, 390 (31%) — вторые роды и более; в группе 2 (роды путём КС) 294 (90%) пациентки — первородящие, 33 (9%) — повторнородящие. При сравнении оценки по шкале Апгар на 5-й мин статистически значимых различий между группами выявлено не было: медиана составила 9 баллов [интерквартильный размах: 8–10]; p=0,093. Некоторые характеристики групп 1 и 2 представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинико-анамнестические характеристики пациенток при различных исходах индуцированных родов

Параметры	Группа 1 (успешная индукция родов)			Группа 2 (неуспешная индукция родов)			p-значение
	генеральная совокупность (n=1244)	первородящие (n=854)	повторнородящие (n=390)	генеральная совокупность (n=327)	первородящие (n=294)	повторнородящие (n=33)
Возраст, лет	31 [26–35]	29 [25–33]	35 [31–38]	31 [27–36]	30,5 [27–35]	37 [33–40]	0,068
Срок гестации, дни	280 [273–287]	281 [273–287]	277 [272–285]	280 [273–287]	280 [273-287]	278 [269–281]	0,937
Масса новорождённых, г	3600 [3220–3800]	3460 [3170–3750]	3620 [3302–3920]	3495 [3320–3965]	3665 [3320–3948]	3810 [3190–4100]	<0,001

Примечание. Данные представлены в виде медианы [интерквартильный размах]; p-значение отражает результат сравнения всех пациенток групп 1 и 2 с использованием U-критерия Манна–Уитни.

 

Характеристика групп по показаниям к ИР показана в табл. 2.

 

Таблица 2. Клинико-анамнестические характеристики пациенток и риск родоразрешения путём операции кесарева сечения при различных показаниях к индукции родов

Показание к индукции родов	Возраст, лет	Срок гестации, дни	Первородящие, %	Масса новорождённых, г	Группа 1, n (% от всех родов через ЕРП)	Группа 2, n (% от всех родов путём КС)	Отношения долей
Беременность 41 неделя и больше (n=479; 30,5%)	30 [26–34]	287 [286–288]	78,1	3620 [3395–3806]	387 (31,11)	92 (28,14)	1,105
Умеренная преэклампсия (n=76; 4,8%)	29,7±6,2	267 [261–276]	71,1	3237±461	57 (4,58)	19 (5,81)	0,788
Гестационная артериальная гипертензия (n=133; 8,5%)	30,2±5,8	274 [268-279]	75,2	3393 [3120–3620]	105 (8,41)	28 (8,56)	0,982
Хроническая артериальная гипертензия (n=72; 4,6%)	33 [27–38]	276 [273–279]	66,7	3445±442	57 (4,58)	15 (4,59)	0,998
Гестационный сахарный диабет или имеющийся ранее сахарный диабет (n=264; 16,8%)	33 [24–34, 5]	277 [273–281]	71,6	3513±379	217 (17,45)	47 (14,37)	1,214
Крупный плод (n=111; 7,1%)	31,1±5,4	282 [280–286]	69,4	4170 [4065–4300]	76 (6,11)	35 (10,7)1	0,571
Маловодие (n=56; 3,6%)	29 [24–32]	284 [280–288]	87,5	3411±362	42 (3,38)	14 (4,28)	0,790
Многоводие (n=58; 3,7%)	31,1±9,8	278 [273–283]	60,3	3808±323	47 (3,78)	11 (3,36)	1,125
Внутрипечёночный холестаз беременных (n=36; 2,2%)	30,7±9,5	267 [266–272]	83,3	3231±384	32 (2,57)	4 (1,22)	2,106
Задержка роста плода (n=22; 1,3%)	28,5±6,7	272 [271–279]	81,8	2468±221	20 (1,61)	2 (0,61)	2,639
Осложнённый акушерско-гинекологический анамнез (n=31; 2,0%)	31,8±5,5	280 [273–281]	38,7	3612±393	21 (1,69)	10 (3,06)	0,552
Сочетанные нарушения (n=188; 12,0%)	32 [27–37]	273 [266–276]	69,2	3599±316	145 (11,66)	43 (13,15)	0,887
Иные соматические заболевания у матери (n=39; 2,5%)	30,4±6,2	277 [273–280]	69,2	3433±411	33 (2,65)	6 (1,84)	1,440

Примечание. Данные возраста, срока гестации, массы новорождённых представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение или медианы [интерквартильный размах]. Группа 1 — родоразрешение через естественные родовые пути (ЕРП), группа 2 — родоразрешение путём операции кесарева сечения (КС). Отношение долей (ОД) рассчитывалось как ОД встречаемости данного показания в группе 1 к группе 2. ОД >1 указывает на большую частоту встречаемости показания в группе 1, ОД <1 — в группе 2.

 

Основные результаты исследования

Индукция являлась успешной и завершилась родами через ЕРП у 1244 (79%) пациенток, неуспешной (родоразрешение путём КС) — у 327 (21%). Частота КС у первородящих составляла 294 (26%) случая, у повторнородящих — 33 (8%). Доля неуспешной ИР в генеральной совокупности (без учёта паритета) при разных показаниях варьировала от 9 до 32%: при ОАГА — 32,3%, при КП — 31,5%, при ПЭ — 25,0%, при маловодии — 25,0%, при сочетанных нарушениях — 22,9%, при ГАГ — 21,1%, при ХАГ — 20,8%, при беременности 41 неделя и больше — 19,2%, при многоводии — 19,0%, при ГСД — 17,8%, при изолированных плацентарных нарушениях — 16,7%, при иных соматических заболеваниях — 15,4%, при ВХБ — 11,1%, при ЗРП — 9,1%. Эффективность ИР в подгруппах показана на рис. 2.

 

Рис. 2. Эффективность индукции родов в разных подгруппах.

 

Успешная ИР, определённая по ОД, чаще встречалась в группах ВХБ, ЗРП, неуспешная — в группах ПЭ, КП, маловодия, ОАГА. Поскольку ОШ часто завышает оценку нередких событий, были определены ОР. При изучении ОР наиболее надёжные результаты получены в группах КП и ОАГА.

Далее были изучены успешные (группа 1, вагинальные роды) и неуспешные (группа 2, КС) исходы при различных показаниях к ИР с помощью критерия χ² Пирсона. В генеральной совокупности статистической значимости достигало только показание КП (р=0,004). Далее наиболее явно выделяются такие показания, как ХАГ и ВХБ, однако они не достигали статистической значимости (р=0,069 и р=0,052 соответственно). Среди первородящих, прошедших ИР, статистически значимо отличались от всех первородящих пациентки с показанием к ИР КП (р=0,049), ХАГ (р=0,005) и ВХБ (р=0,043). Среди повторнородящих, прошедших ИР, статистически значимо отличались от всех повторнородящих пациентки с ПЭ (р=0,01; 95% ДИ: 1,28–9,00) и ОАГА (р <0,001; 95% ДИ: 2,27–18,29). Полные данные представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Влияние акушерских осложнений на исход индуцированных родов у первородящих и повторнородящих

Показание к индукции родов	Генеральная совокупность (n=1571)			Первородящие (n=1148)		Повторнородящие (n=423)
	p-значение	ОШ [95% ДИ]	ОР [95% ДИ]	p-значение	ОШ [95% ДИ]	p-значение	ОШ [95% ДИ]
Умеренная преэклампсия	0,123	1,42 [0, 91–2, 21]	1,30 [0, 85–2, 00]	0,460	1,21 [0, 73–2, 00]	0,010	3,39 [1, 28–9, 00]
Хроническая артериальная гипертензия	0,069	1,47 [0, 97–2, 24]	1,1 [0, 75–1, 60]	0,005	1,95 [1, 21–3, 15]	0,797	0,85 [0, 25–2, 91]
Гестационная артериальная гипертензия	0,63	0,91 [0, 61–1, 34]	1,08 [0, 67–1, 76]	0,821	0,95 [0, 63–1, 44]	0,158	1,26 [0, 03–1, 94]
Гестационный сахарный диабет или имеющийся ранее сахарный диабет	0,186	0,8 [0, 56–1, 12]	0,93 [0, 67–1, 27]	0,422	0,861 [0, 60–1, 24]	0,176	0,442 [0, 13–1, 49]
Крупный плод	0,004	1,84 [1, 21–2, 81]	1,64 [1, 18–2, 28]	0,049	1,63 [1, 00–2, 65]	Мало данных	Мало данных
Маловодие	0,357	1,29 [0, 75–2, 19]	1,30 [0, 80–2, 12]	0,977	1,01 [0, 57–1, 78]	0,145	3,08 [0, 63–15, 14]
Многоводие	0,569	0,86 [0, 50–1, 47]	0,99 [0, 56–1, 73]	0,335	1,35 [0, 73–2, 47]	0,178	0,27 [0, 04–2, 06]
Внутрипечёночный холестаз беременных	0,052	0,37 [0, 13–1, 05]	0,58 [0, 23–1, 48]	0,043	0,35 [0, 12–1, 01]	Мало данных	Мало данных
Задержка роста плода	0,173	0,38 [0, 09–1, 62]	0,47 [0, 12–1, 80]	0,155	0,36 [0, 08–1, 57]	Мало данных	Мало данных
Осложнённый акушерско-гинекологический анамнез	0,113	1,84 [0, 86–3, 94]	1,68 [0, 98–2, 89]	0,538	1,46 [0, 44–4, 88]	<0,001	6,44 [2, 27–18, 29]
Сочетанные нарушения	0,459	1,15 [0, 80–1, 65]	1,19 [0, 86–1, 64]	0,223	1,28 [0, 86–1, 92]	0,782	0,86 [0, 29–2, 54]
Иные соматические заболевания у матери	0,398	0,69 [0, 29–1, 65]	0,80 [0, 38–1, 71]	0,683	0,83 [0, 33–2, 07]	Мало данных	Мало данных

Примечание. p-значение определялось для группы 1 (родоразрешение через естественные родовые пути) и 2 (родоразрешение путём операции кесарева сечения) внутри каждой подгруппы по показанию с использованием критерия χ² Пирсона. Отношение рисков (ОР) рассчитывалось как отношение вероятности родоразрешения путём кесарева сечения у пациенток с показанием и без показаний. ОР >1 указывает на повышение риска кесарева сечения, ОР <1 — снижение риска. Отношение шансов (ОШ) рассчитывалось как шанс наступления родоразрешения путём операции кесарева сечения у пациенток с показанием и без показаний. ОШ >1 указывает на повышение риска родоразрешения путём кесарева сечения, ОШ <1 — снижение риска. Статистически значимым считались ОР и ОШ, у которых 95% доверительный интервал (ДИ) не включал единицу.

 

Далее была проанализирована совокупность прогностически значимых факторов (Байесовская логистическая регрессия: BF₁₀ >1 показывает, во сколько раз прогностические факторы описывают исход лучше, чем нулевая модель; BF_m >1 — во сколько раз прогностические факторы описывают исход лучше, чем усреднённая модель). При анализе генеральной совокупности наилучшее значение показали модели, включавшие следующие осложнения: ХАГ+ПЭ+ВХБ (BF₁₀=2,15 и BF_m=4,66); ХАГ+ВХБ (BF_m=4,15); ВХБ изолированно (BF_m=3,54). Доля объяснённой дисперсии (R²) в моделях составляла 0,5–1,0%. Другие показания к ИР, рассмотренные изолированно, такие как КП, ГСД, маловодие, многоводие, не показали значимого влияния на исход ИР.

В подгруппе первородящих наилучшие модели получены при совместном анализе ХАГ и ВХБ (BF_m=12,32; BF₁₀=8,38; R²=0,009). Изолированно наибольший вклад вносила ХАГ (BF_m=5,91 и BF₁₀=3,93). Остальные осложнения в изолированном виде не имели существенного влияния, но в комбинации с ХАГ наиболее значимыми оказались многоводие, ПЭ, ЗРП (BF_m=3,19; BF_m=2,89; BF_m=2,63 соответственно).

При анализе подгруппы повторнородящих наилучшие результаты получены в моделях, учитывающих факторы ХАГ+ГАГ+ПЭ+ГСД+КП+маловодие+многоводие+ВХБ+ЗРП (BF₁₀=3,58). Причём доля объяснённой дисперсии составляла 7,3% (R²=0,073). Изолированные факторы, как и в группе первородящих, не имели большого влияния на прогнозирование перинатального исхода. В отличие от группы первородящих, у повторнородящих существенно снизилось изолированное влияние ВХБ (BF_m=0,38).

Анализ чувствительности

Из-за малого размера выборки в каждой подгруппе по разным показаниям к ИР при сравнении с генеральной совокупностью мощность исследования оказалась менее 80%, что могло привести к получению ложноотрицательных результатов. Именно поэтому выводы об отсутствии статистической значимости некоторых факторов сделаны с осторожностью. С другой стороны, выявленные статистически значимые предикторы в условиях малой мощности обладают выраженными прогностическими эффектами.

Для увеличения мощности исследования сравнили подгруппы с ИР на сроке гестации 41 неделя и больше. При этом наиболее значимыми показаниями оказались ОАГА (р=0,078; мощность 75%) и КП (р=0,004; мощность 99%). Для повышения мощности исследования все показания к ИР по поводу гипертонических нарушений были объединены в одну подгруппу (n=293; р=0,035). Наибольшая мощность отмечена в подгруппе повторнородящих с ГАГ (99%), однако подгруппы по исходам ИР статистически значимо не различались (р=0,158).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В исследовании выявлено, что у первородящих прогностическим фактором неуспешной ИР являлась ХАГ, в то время как ВХБ способствовал родам через ЕРП. Для повторнородящих наибольшее значение имеют такие прогностически неблагоприятные факторы, как ПЭ и ОАГА, однако для точного прогнозирования исхода ИР при повторных родах необходимо учитывать комплекс факторов. Некоторые распространённые показания к ИР, такие как ГСД, ГАГ или изолированные нарушения количества околоплодных вод, не повышали риск КС. Диагноз КП не повышал риск неуспешной ИР, но если он выступал в роли единственного показания к ИР, то частота КС возрастала.

Ограничения исследования

Основным ограничением нашего исследования являлась низкая мощность для некоторых показаний, что повышало риск ложноотрицательных результатов. Несмотря на это, использование стратификации по паритету и Байесовского анализа позволяет считать выявленные статистически значимые факторы риска обоснованными.

Интерпретация результатов исследования

Частота неуспешной ИР (21% в генеральной совокупности и 26% у первородящих) соответствует общемировым данным. В первую очередь мы проанализировали, какие показания к ИР чаще встречались при успешной (группа 1) и неуспешной (группа 2) ИР. Наиболее многочисленной являлась подгруппа, в которой ИР проводилась в срок свыше 41 неделя (30,5%), пациентки данной подгруппы чаще рождали самопроизвольно (80,8%).

Гипертонические нарушения

Среди гипертонических нарушений были рассмотрены ПЭ, ХАГ и ГАГ.

В генеральной совокупности тенденцию к повышенному риску родоразрешения путём КС показали ПЭ (ОД=0,788; ОР=1,30 [0, 85–2, 00]; ОШ=1,42, [0, 91–2, 21]) и ХАГ (р=0,069; ОШ=1,47 [0, 97–2, 24]). Большинство авторов сходятся во мнении, что гипертонические расстройства во время беременности увеличивают риск неуспешной ИР [5, 6]. В нашем исследовании результат не достигал статистической значимости, но учитывая низкую мощность исследования (высока вероятность получения ложноотрицательных результатов и широкого ДИ) и данные литературы, следует рассмотреть эту группу факторов.

ПЭ как показание к ИР отмечено у 76 пациенток. Наличие ПЭ увеличивало риск КС на 30% (ДИ включает единицу, но смещён в сторону >1). Частота КС у первородящих с ПЭ незначительно выше, чем в группе без ПЭ (27,8 и 25,5% соответственно), группы статистически значимо не различались (p=0,460; ОШ=1,21 [0, 73–2, 00]). По данным литературы, молодой возраст матери при ПЭ чаще ассоциирован с вагинальными родами [12]. Полученные результаты у первородящих существенно отличались от таковых у повторнородящих. У повторнородящих частота КС была в 3,4 раза выше, чем в группе без ПЭ (20,0 и 6,9% соответственно; ОШ=3,39 [1, 28–9, 00]; р=0,010). Данные литературы о вкладе ПЭ в исход ИР разнятся. J. Pretscher и соавт. [13] провели исследование, сопоставимое по размеру выборки с нашим, в котором связь между ПЭ и КС указывалась как статистически незначимая, но составляла р=0,0016. В других исследованиях ПЭ ассоциирована с пролонгированными родами и повышенным риском КС [14, 15]. J.M. Bregand-White и соавт. [9] сравнили закономерности течения индуцированных родов у женщин с гипертоническими расстройствами. Изолированная ПЭ не отличалась от контроля по продолжительности первого периода родов, однако ПЭ на фоне ХАГ способствовала статистически значимому замедлению первого периода. ПЭ являлась мощным фактором риска неблагоприятного исхода ИР в случае повторных родов. Вероятно, это связано с наличием более тяжёлого течения ПЭ у данной подгруппы пациенток и наличием сопутствующей ХАГ, что подтверждается и Байесовским анализом.

ХАГ как самостоятельное показание к ИР отмечено у 72 пациенток. В генеральной совокупности именно ХАГ имела наибольшую тенденцию к повышенному риску родоразрешения путём КС (р=0,069). У первородящих ХАГ являлась статистически значимым фактором риска неблагоприятного исхода (p=0,005; ОШ=1,95 [1, 21–3, 15]) и увеличивала риска КС почти в 2 раза. Частота КС при наличии ХАГ у первородящих достигала 27,8%, что превышало частоту КС у повторнородящих с ХАГ (8,3%). Согласно результатам Байесовского анализа, именно ХАГ показала мощный изолированный эффект в прогнозе риска КС (BF_m=5,91). ХАГ в молодом возрасте (29 и 30,5 лет в группах 1 и 2 соответственно) является фактором риска КС в большей степени, чем возникшие только во время беременности ПЭ или ГАГ. Наличие хронической длительно текущей артериальной гипертензии является отражением серьёзных системных нарушений и, возможно, делает миометрий менее чувствительным к окситоцину. По данным J.M. Bregand-White и соавт. [9], при ХАГ у первородящих продолжительность первого периода родов была статистически значимо дольше, чем в норме. Авторы предполагают, что длительная эндотелиальная дисфункция при ХАГ связана с низким уровнем простациклина, являющегося модулятором чувствительности рецепторов к окситоцину, что делает миометрий менее восприимчивым к индукции. У повторнородящих ХАГ не являлась фактором, влияющим на повышенный риск КС после ИР (p=0,797; ОШ=0,85 [0, 25–2, 91]).

ГАГ как самостоятельное показание к ИР отмечено у 133 пациенток. ГАГ статистически значимо не ассоциирована с неуспешной ИР (р=0,63; ОШ=0,91 [0, 61–1, 34]; ОР=1,1 [0, 75-1, 60]). Такие же данные получены для подгрупп первородящих (p=0,821, ОШ=0,95 [0, 63–1, 44]) и повторнородящих (p=0,158; ОШ=1,26 [0, 03–1, 94]; мощность 99%). По данным J.M. Bregand-White и соавт. [9], при ГАГ у первородящих продолжительность первого периода родов была короче, чем в контрольной группе. ГАГ является относительно острым процессом, соответственно, простациклин не достигает низких значений, миометрий способен быстро реагировать на индукцию.

Крупный плод

Одним из наиболее значимых факторов риска КС после ИР оказалось показание КП (n=111). В группе неблагоприятного исхода диагноз КП встречался почти в 2 раза чаще, чем в группе благоприятного исхода (10,7 против 6,1%; ОД=0,571). Риск КС при КП на 64% выше по сравнению с его отсутствием (ОР=1,64 [1, 18–2, 28]), он составлял 31,5%. При детальном сравнении групп выявлены статистически значимые ассоциации между диагнозом КП и исходами ИР в генеральной совокупности и в подгруппе первородящих (p=0,004; ОШ=1,84 [1, 21–2, 81], p=0,049; ОШ=1,63 [1, 00–2, 65] соответственно). Такие же результаты получены при сравнении данного показания с ИР в сроке гестации 41 неделя и больше (р=0,004) с мощностью 99%. Масса новорождённых в этой подгруппе была самой большой в исследовании (4170 г [4065–4300]). По данным литературы, предполагаемый вес плода по данным УЗИ за сутки до родов при диагнозе КП выше у пациенток, ИР которых завершилась КС, по сравнению с вагинальными родами [16, 17]. В исследовании H.A. Frey и соавт. [18] показано, что пациентки, вес плода которых при рождении был более 4000 г, требовали более высоких доз окситоцина (>20 мЕд/мин) для развития регулярной родовой деятельности.

Важно подчеркнуть, что при рассматривании КП не как самостоятельного показания к ИР, а как сопутствующего акушерского состояния (то есть диагноз КП выставлен на фоне наличия другой акушерской патологии, которая стала показанием к ИР), то статистическая значимость диагноза КП как прогностического фактора исчезала (p=0,237, ОШ=0,56 [0, 19–1, 61] в генеральной совокупности; p=0,646, ОШ=0,77 [0, 25–2, 34] среди первородящих). Таким образом, сам по себе диагноз КП не являлся предиктором неуспешной ИР, но в роли самостоятельной патологии существенно повышал риск КС.

Гестационный сахарный диабет или имеющийся ранее сахарный диабет

ИР по поводу ГСД или имеющегося ранее сахарного диабета была проведена у 264 пациенток, 81 из которых требовали инсулинотерапии. ГСД не являлся фактором риска КС после ИР ни в одной выборке (p=0,186, ОШ=0,8 [0, 56–1, 12] в генеральной совокупности; p=0,422, ОШ=0,861 [0, 60–1, 24] для первородящих; p=0,176, ОШ=0,442 [0, 13–1, 49] для повторнородящих). А частота КС в этой подгруппе была даже ниже, чем в генеральной совокупности (17,8 и 21,0% для всех родов; 4,0 и 8,0% для повторных родов). При Байесовском анализе ГСД также не вошёл в число предикторов, влияющих на исход ИР. Это позволяет рассматривать ГСД как состояние, при котором вероятность вагинальных родов сопоставима с пациентками без ГСД. У данной подгруппы пациенток размеры плода соответствовали популяционной норме (3513±379 г), вероятно, вследствие адекватного контроля углеводного обмена во время беременности и ИР в срок 39–40 недель.

Осложнённый акушерско-гинекологический анамнез

ИР по причине ОАГА была показана 31 беременной. ОАГА имел тенденцию к повышенному риску КС (ОР=1,68 [0, 98–2, 89]; р=0,113; ОШ=1,84 [0, 86–3, 94]), формально не достигая статистической значимости, но ОД=0,552 указывал на встречаемость данных пациенток в группе неблагоприятного исхода в 2 раза чаще. Доля неуспешной ИР при ОАГА была на 11,3% выше, чем в генеральной совокупности (32,3 против 21,0%). Среди первородящих с ОАГА частота КС составила 33,3%, что выше, чем в группе всех первородящих (26,0%). Однако различия статистически незначимы (p=0,538; ОШ=1,46 [0, 44–4, 88]), что связано с малой выборкой в данной подгруппе (n=12) и, вероятно, в целом более редкой частотой ОАГА при первых родах. При повторных родах отягощённый анамнез резко ассоциирован с повышением риска КС (p <0,001; ОШ=6,44 [2, 27–18, 29]). Частота КС в этой группе в 4,7 раза выше, чем в группе без ОАГА. Данная группа была слишком гетерогенна, чтобы сделать однозначный вывод о влиянии ОАГА, однако некоторые данные литературы подтверждают предположение о влиянии отягощающих факторов анамнеза, например, экстракорпорального оплодотворения [8]. Это согласуется с данными Байесовского анализа, который показал, что у повторнородящих риск неуспешной ИР связан прежде всего с совокупностью разных отягощающих факторов.

Внутрипечёночный холестаз беременных

Далее были проанализированы данные пациенток с ВХБ (n=36). В генеральной совокупности результаты формально были статистически незначимы (p=0,052; ОШ=0,37 [0, 13–1, 05]), но имели пограничное значение. Диагноз ВХБ в 2,1 раза чаще встречался при благоприятном исходе ИР (2,57 против 1,22%; ОД=2,106), а риск КС в этой подгруппе в 2,7 раза ниже, чем у пациенток без ВХБ. Особенно сильно эффект был заметен в группе первородящих (p=0,043; ОШ=0,35 [0, 12–1, 01]), а частота КС составляла всего 13,3% против 26,0% у первородящих в генеральной совокупности. В случае, если сравнение производится между пациентками с ВХБ и без него при естественных родах, то у пациенток с ВХБ существенно выше риски ИР, КС, дистресса плода, респираторного дистресс-синдрома у новорождённых, окрашивания меконием околоплодных вод, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых, что ассоциировано с дисфункцией печени [19–21]. В нашем исследовании проведено сравнение пациенток с ВХБ и без него только среди индуцированных родов. Полученные результаты свидетельствуют, что ВХБ не ухудшал течение ИР, наоборот, снижал риск КС. Полученные результаты можно объяснить тем, что желчные кислоты влияют на сократимость миометрия. Они накапливаются в фетальном компартменте, увеличивая экспрессию рецепторов к окситоцину, что повышает чувствительность миометрия к окситоцину. Вероятно, именно это приводит к более высокому проценту успешных ИР у пациенток с ВХБ [22, 23]. Стоит отметить, что размер плода (3231±384 г) и срок гестации на момент ИР (38 недель) в этой подгруппе были ниже, по сравнению с генеральной совокупностью, что может предполагать эффект, описанный далее в разделе, посвящённом ЗРП.

Задержка роста плода

ЗРП без наличия гипертонических расстройств являлась показанием к ИР у 22 пациенток. Средняя масса новорождённых в подгруппе составила 2468±221 г (менее 5-го процентиля). В нашем исследовании не было зафиксировано ни одного случая слабости родовой деятельности, а частота КС была 9,1%. Можно предположить, что при ЗРП малые размеры плода не препятствуют прохождению через костное кольцо материнского таза. ЗРП действительно чаще встречалась в группе благоприятного исхода (ОД=2,639), но результаты не показали статистической значимости (в генеральной совокупности p=0,173, ОШ=0,38 [0, 09–1, 62], ОР=0,47 [0, 12–1, 80]; среди первородящих p=0,155, ОШ=0,36 [0, 08–1, 57]). Литературные данные противоречивы. В исследовании M. Metrop и соавт. [24] частота КС у пациенток с ЗРП составляла 23,1%, причём основным показанием к КС являлась гипоксия плода, что авторы объясняют ограниченными компенсаторными резервами плода в условиях патологического формирования плаценты при ЗРП [25]. В то же время другие исследования показывают, что ЗРП не является предиктором неудачной ИР и чаще встречается в группе ИР, завершившейся родами через ЕРП [17]. Полученные данные подтверждают, что своевременную индукцию при изолированной ЗРП не следует рассматривать как фактор, прогнозирующий неуспешную ИР.

Маловодие

Маловодие без наличия ЗРП и других расстройств являлось показанием к ИР у 56 пациенток. Вероятность КС в этой подгруппе на 30% выше, чем при отсутствии маловодия (ОР=1,30 [0, 8–2, 1]; ОД=0,79), однако результаты не показали статистической значимости (в генеральной совокупности p=0,357, ОШ=1,29 [0, 75–2, 19]; среди первородящих p=0,977, ОШ=1,01 [0, 57–1, 78]; среди повторнородящих p=0,145, ОШ=3,08 [0, 63–15, 14]). В нашем исследовании частота КС в группе составляла 25%. На значительно большую частоту КС при маловодии указывается в исследовании [26], она достигает 78%. Более высокие риски перинатального исхода также характерны при сравнении индуцированных родов с маловодием и своевременных вагинальных родов [26]. Исходя из этого, может сложиться представление о маловодии как о факторе риска неблагоприятного исхода, однако в данных исследованиях не учитывалось, что сама ИР повышает риск перинатальных осложнений. Таким образом, изолированное маловодие не увеличивает риски неуспешной ИР.

Многоводие

Многоводие как самостоятельное показание к ИР отмечено у 58 пациенток. Пациентки с многоводием одинаково часто встречались в группах с благоприятным и неблагоприятным исходом (3,78 против 3,36%; ОД=1,125). Изолированное многоводие не ассоциировалось с изменением частоты КС после ИР (p=0,569; ОШ=0,86 [0, 50–1, 47]). Влияние многоводия было различно в зависимости от паритета: у первородящих многоводие увеличивало риск КС (ОШ=1,35 [0, 73–2, 47]), а у повторнородящих — снижало (ОШ=0,27 [0, 04–2, 06]), но различия статистически незначимы. Наблюдаемые результаты не позволяют сделать однозначных выводов и требуют дальнейшего исследования на большей выборке.

Прогнозирование успешности индукции родов

После рассмотрения отдельных показаний к ИР для прогнозирования исхода провели Байесовский анализ. В генеральной совокупности наибольшее значение имели ХАГ, ПЭ и ВХБ. Учёт наличия или отсутствия всех трёх осложнений в 2,15 раза лучше, чем нулевая модель, описывал исход ИР, объясняя 0,5–1,0% (в зависимости от модели) вариабельности. Вероятно, это связано с тем, что главенствующую роль в определении исхода имели другие факторы, такие как паритет [6]. В связи с этим генеральная совокупность была стратифицирована по паритету.

При анализе данных подгруппы первородящих доминирующими факторами являлись ХАГ и ВХБ. При совместном учёте они в 8,38 раза лучше, чем нулевая модель, прогнозировали исход ИР, объясняя 0,9% вариабельности. Вероятно, при первых родах наибольшее значение имели относительно редкие для молодого возраста, но тяжёлые заболевания. Другие часто встречаемые патологии, такие как многоводие, ПЭ, а также ЗРП, имели роль модификаторов, а не самостоятельных предикторов. При Байесовском анализе учитывались не показания к ИР, а наличие/отсутствие осложнения, поэтому диагноз КП не показал себя как прогностический фактор, что согласуется с описанными в соответствующем разделе результатами.

У повторнородящих наилучшие результаты получены в комплексной модели, учитывающей много факторов: ХАГ, ГАГ, ПЭ, ГСД, КП, маловодие, многоводие, ВХБ, ЗРП. В случае учёта всех перечисленных состояний модель в 3,58 раза лучше описывала исход ИР, чем нулевая модель, объясняя 7,3% всей вариабельности. Среди повторнородящих отсутствовал один доминирующий фактор. При повторных родах, чаще в более взрослом возрасте, риск КС зависит от суммарной нагрузки нескольких осложнений. Каждое осложнение вносило свой вклад, именно их совокупность определяла кумулятивный риск КС. Различные патологии могли действовать как синергично, так и антагонистично, когда на фоне одного осложнения усиливался или ослаблялся эффект другого.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследовании проанализировано влияние различных акушерских осложнений на успешность ИР. Установлено, что в зависимости от паритета менялся профиль факторов, ассоциированных с высокой вероятностью КС: у первородящих значимым предиктором неудачной ИР являлась ХАГ, у повторнородящих — ПЭ и ОАГА. ВХБ и ЗРП ассоциировались с более высокой вероятностью успешной ИР. Диагноз КП, выступая в роли единственного показания к ИР, повышал риск КС, но являясь сопутствующим состоянием при других показаниях, не вносил вклад в исход. ГСД и ГАГ, вопреки распространённому мнению, не повышали частоту КС. Для первородящих две основные патологии (ХАГ и ВХБ) определяли 0,9% вариабельности исхода ИР. Для прогнозирования исхода ИР у повторнородящих необходим учёт комплекса факторов, который позволял определить до 7,3% всей вариабельности исхода при ИР. Полученные данные, несмотря на низкую мощность, позволяют более точно оценить риски КС при планировании ИР и оптимизировать тактику ведения пациенток с различными патологиями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. И.А. Булатова — определение концепции, анализ данных, визуализация, написание черновика рукописи; М.Ш. Саланова — проведение исследования; М.А. Пониманская — разработка методологии; О.Н. Ли — обеспечение исследования; К.А. Десятник — работа с данными; М.В. Алексеенкова — валидация, пересмотр и редактирование рукописи; О.Б. Панина — определение концепции, руководство исследованием, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова (протокол № 20 от 22.01.2024).

Согласие на публикацию. Не применимо.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. В рамках данной работы использованы впервые собранные сведения.

Доступ к данным. Авторы сообщают, что все данные представлены в статье и/или приложениях к ней.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два рецензента, член редакционной коллегии и главный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: I.A. Bulatova: conceptualization, formal analysis, visualization, writing—original draft; M.S. Salanova: investigation; M.A. Ponimanskaya: methodology; O.N. Li: resources; K.A. Desyatnik: data curation; M.V. Alexeenkova: validation, writing—review & editing; O.B. Panina: conceptualization, supervision, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of Vorokhobov City Сlinical Hospital No 67, Moscow, Russia (Minutes No. 20, dated January 22, 2024).

Consent for publication: Not applicable.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: Access to the data obtained in this study is restricted.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Inga А. Bulatova

Lomonosov Moscow State University

Author for correspondence.
Email: inga5797@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-9263-9068
SPIN-code: 5088-0709
Russian Federation, Moscow

Madina S. Salanova

Lomonosov Moscow State University

Email: madina.salanova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-8594-5129
SPIN-code: 9224-3747
Russian Federation, Moscow

Maria A. Ponimanskaya

Vorokhobov City Сlinical Hospital No 67

Email: ponimanskayama@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-9447-110X
SPIN-code: 7113-6744

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Ok N. Li

Vorokhobov City Сlinical Hospital No 67

Email: lion2@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0002-7770-2751

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Kirill A. Desyatnik

Vorokhobov City Сlinical Hospital No 67

Email: kirilldes1994@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6758-2605
SPIN-code: 7610-6442
Russian Federation, Moscow

Maria V. Alexeenkova

Lomonosov Moscow State University

Email: m.alexeenkova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1910-6940
SPIN-code: 6399-6297

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Olga B. Panina

Lomonosov Moscow State University

Email: olgapanina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1397-6208
SPIN-code: 2105-6871

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files