Effectiveness of labor induction: a retrospective cohort study.

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Индукция родов (ИР) – стимуляция родовой деятельности при сроке беременности 22 недели и более с целью родоразрешения через естественные родовые пути (ЕРП) [1]. Количество ИР ежегодно возрастает на 5,5% [2]. В некоторых странах частота процедуры достигает 42,3% [3]. Основной прирост приходится на женщин с акушерскими и экстрагенитальными заболеваниями. Значительно увеличивается и доля фетальных показаний [2–4]. Однако при этом растет и частота неудачных индукций (родоразрешение путем операции кесарево сечение (КС)): она составляет 21-30% [4–6]. ИР увеличивает вероятность задержки отделения плаценты, послеродового кровотечения и эндометрита [7].

Многие акушерские осложнения сами по себе влияют на исходы беременности и повышают риск перинатальной заболеваемости [8, 9]. Но остается неясным их вклад в неблагоприятные исходы во время индукции, так как препараты, используемые для ИР (окситоцин), оказывают прямое воздействие на мускулатуру матки и, в случае имеющихся акушерских осложнений, могут являться фактором усталости для миометрия и приводить к снижению тонуса матки как интранатально, так и в послеродовом периоде [7].

К настоящему времени имеется значительное количество исследований, посвященных влиянию различных факторов, таких как индекс массы тела и возраст матери, на успешность ИР [10, 11]. В то же время недостаточно работ относительно влияния акушерских осложнений на результат ИР, которые и являются показанием к ней. Большинство исследований, которые будут приведены далее, сравнивают исходы родоразрешения при наличии акушерского осложнения после ИР и без индукции вовсе. При таком подходе, конечно, после ИР результаты лучше, так как пролонгирование беременности опасно для матери и плода. Помимо этого, сравниваются группы естественных родов в отсутствие акушерских осложнений и при их наличии, когда, естественно, наблюдаются более неблагоприятные перинатальные исходы. Кроме того, ни одно исследование не анализировало совокупность разных акушерских осложнений на одной выборке пациенток. Задачей нашего исследования являлось сравнение исходов ИР у пациенток с наличием и отсутствием осложненного течения беременности для выявления показаний, ассоциированных с наибольшей вероятностью неуспешной ИР.

 

Цель исследования

 

Цель исследования – анализ показаний к индукции родов и оценка ее эффективности.

 

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Нами было проведено ретроспективное когортное исследование на основе госпитального регистра.

 

Условия проведения исследования

Анализ медицинской документации проводился за период июль 2024 г. – июнь 2025 г. на базе Перинатального центра ГБУЗ «Городская клиническая больница №67 имени Л.А. Ворохобова ДЗМ» (Москва, Россия). ИР и преиндукция родов (ПИР) во всех случаях проводилась согласно клиническим рекомендациям «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», утвержденным в 2024 г. Все стадии исследования соответствуют законодательству Российской Федерации, международным этическим нормам и нормативным документам, а также одобрены локальным этическим комитетом ГБУЗ г. Москвы ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова (протокол № 20 от 22.01.2024).

 

Критерии соответствия (отбора)

В исследование вошли 1571 беременных, которым была проведена ИР, 935 (59%) из которых потребовалась ПИР. После достижения зрелости шейки матки проводилась амниотомия с последующим внутривенным капельным введением окситоцина. Исследование включало всех беременных, госпитализированных для ИР по медицинским показаниям в сроке ≥37 недель гестации с одноплодной беременностью. Критериями невключения являлись: наличие внутриутробных пороков развития плода или генетических аномалий, антенатальная гибель плода на момент ИР, преждевременный разрыв плодных оболочек. Из исследования были исключены пациентки с острыми акушерскими патологиями (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

 

Описание критериев соответствия

 

Не применимо.

 

Подбор участников в группы

Не применимо.

 

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Для оценки эффективности ИР использовали частоту успешной ИР. В настоящем исследовании ИР считалась успешной при завершении родов через ЕРП (группа 1); неуспешной – ИР при завершении родов путем КС (группа 2).

В исследовании был сформирован список показаний к ИР, по которым производилась оценка. Показания включали: срок беременности ≥41 недели, гестационный сахарный диабет или имеющийся ранее сахарный диабет (ГСД), сочетанные нарушения (гестационная артериальная гипертензия и ГСД), гестационная артериальная гипертензия (ГАГ), крупный плод (КП), умеренная преэклампсия (ПЭ), хроническая артериальная гипертензия (ХАГ), многоводие, маловодие, иные соматические заболевания у матери, внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), осложненный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА), задержка роста плода (ЗРП), изолированные плацентарные нарушения.

 

Дополнительные показатели исследования

Не применимо.

 

Методы измерения целевых показателей

Значения целевых показателей устанавливали на основании данных, полученных из медицинской документации.

Анализ чувствительности

Не применимо.

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки

Не применимо.

Статистические методы

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета JASP (Version 0.95.3). Нормальность распределения проанализирована с помощью критерия Шапиро-Уилка. Численные и порядковые переменные приведены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (СО) для нормально распределенных или медианы и интерквартильного размаха (ИКР) для отличных от нормального; категориальные переменные – долей (%) и доверительного интервала (ДИ). Для сравнения групп по численным переменным с нормальным и ненормальным распределением использовались Т-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни соответственно; категориальным переменным – критерий χ2 Пирсона. Ассоциации представлены в виде отношения долей (ОД), отношения рисков (ОР) и 95% ДИ, отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ. Для построения прогностической модели использовалась Байесовская логистическая регрессия. Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

За период с июль 2024 по июнь 2025 года было проведено 8269 родоразрешений. После проверки пациенток на критерии включения, невключения и исключения в исследовании были включены 1571 беременных. Формирование выборки исследования показано на рис. 1.

 

Характеристики выборки

В зависимости от показаний к ИР пациентки были разделены на подгруппы: беременность ≥41 недели – 479 (30,5%), ГСД – 264 (16,8%), сочетанные нарушения – 188 (12,0%), ГАГ – 133 (8,5%), КП – 111 (7,1%), ПЭ – 76 (4,8%), ХАГ – 72 (4,6%), многоводие – 58 (3,7%), маловодие – 56 (3,6%), иные соматические заболевания у матери – 39 (2,5%), ВХБ – 36 (2,2%), ОАГА – 31 (2,0%), ЗРП – 22 (1,3%), изолированные плацентарные нарушения – 6 (0,4%).

73% (n=1148) всех пациенток являлись первородящими, 27% (n=423) – повторнородящими. Среди группы 1 (роды через ЕРП) 854 (69%) пациенток имели первые роды, 390 (31%) – вторые роды и более; среди группы 2 (роды путем КС) 294 (90%) – первородящие, 33 (9%) – повторнородящие. При сравнении оценки по шкале Апгар на 5-й минуте статистически значимых различий между группами выявлено не было: медиана составила 9 баллов [ИКР: 8-10] (p=0,093). Некоторые характеристики групп 1 и 2 представлены в табл. 1.

 

Характеристики групп по показаниям к ИР показаны в табл. 2.

 

Основные результаты исследования

Индукция являлась успешной и завершилась родами через ЕРП у 1244 (79%) пациенток, не успешной (родоразрешение путем КС) – у 327 (21%). Частота КС у первородящих составляла у 294 (26%), у повторнородящих – 33 (8%). Доля неуспешной ИР в генеральной совокупности (без учета паритета) при разных показаниях варьировала от 9% до 32%: при ОАГА – 32,3%, при КП – 31,5%, ПЭ – 25%, при маловодии – 25%, при сочетанных нарушениях – 22,9%, при ГАГ – 21,1%, при ХАГ – 20,8%, при беременности ≥41 недели – 19,2%, при многоводии – 19%, при ГСД – 17,8%, при изолированных плацентарных нарушениях – 16,7%, при иных соматических заболеваниях – 15,4%, при ВХБ – 11,1%, при ЗРП – 9,1%. Эффективность ИР в разных подгруппах показана на рис. 2.

Успешная ИР, определенная по ОД чаще встречалась в группах показаний: ВХБ, ЗРП; неуспешная ИР – ПЭ, КП, маловодие, ОАГА. Поскольку ОШ часто завышает оценку нередких событий, были определены ОР. При изучении ОР наиболее надежные результаты получены в группах показаний: КП и ОАГА. Данные для всех показаний приведены в табл. 2 и 3.

Далее были изучены успешные (группа 1, вагинальные роды) и неуспешные (группа 2, КС) исходы при различных показаниях к ИР с помощью критерия χ2 Пирсона. В генеральной совокупности лостигало статистической значимости только показание КП (р=0,004). Далее наиболее явно выделяются такие показания как ХАГ и ВХБ, однако они не достигали статистической значимости (р=0,069 и р=0,052 соответственно). Среди первородящих, прошедших ИР, статистически значимо отличались от всех первородящих пациентки с показанием к ИР КП (р=0,049), ХАГ (р=0,005) и ВХБ (р=0,043). Среди повторнородящих, прошедших ИР, статистически значимо отличались от всех повторнородящих пациентки с ПЭ (р=0,01, 95% ДИ 1,28-9,00) и ОАГА (р<0,001, 95% ДИ 2,27–18,29). Полные данные представлены в табл. 3.

Далее была проанализирована совокупность прогностически значимых факторов (Байесовская логистическая регрессия: BF₁₀ > 1 указывает во сколько раз прогностические факторы описывают исход лучше, чем нулевая модель; BFₘ > 1 указывает во сколько раз прогностические факторы описывают исход лучше, чем усредненная модель). При анализе генеральной совокупности наилучшее значение показали модели, включавшие осложнения: ХАГ + ПЭ + ВХБ (BF₁₀ = 2,15 и BFₘ = 4,66); ХАГ + ВХБ (BFₘ = 4,15); ВХБ изолированно (BFₘ = 3,54). Доля объясненной дисперсии (R²) в моделях составляла 0,5-1%. Другие показания к ИР, рассмотренные изолированно, такие как КП, ГСД, маловодие, многоводие, не показали значимого влияния на исход ИР.

В подгруппе первородящих наилучшие модели получены при совместном анализе ХАГ и ВХБ (BFₘ = 12,32; BF₁₀= 8,38; R²=0,009). Изолированно наибольший вклад вносил ХАГ (BFₘ = 5,91 и BF₁₀ = 3,93). Остальные осложнения в изолированном виде не имели существенного влияния, но в комбинации с ХАГ наиболее значимыми оказались многоводие, ПЭ, ЗРП (BFₘ=3,19; BFₘ=2,89; BFₘ=2,63 соответственно).

При анализе подгруппы повторнородящих наилучшие результаты получены в моделях, учитывающих факторы: ХАГ + ГАГ + ПЭ + ГСД + КП + маловодие + многоводие + ВХБ + ЗРП (BF₁₀ = 3,58). Причем доля объясненной дисперсии составляла 7.3% (R² = 0,073). Изолированные факторы, так же, как и в группе первородящих не имели большого влияния прогнозирование перинатального исхода. В отличие от группы первородящих, у повторнородящих существенно снизилось изолированное влияние ВХБ (BFₘ=0,38).

 

Дополнительные результаты исследования

Не применимо.

 

Анализ чувствительности

Из-за малого размера выборки в каждой подгруппе по разным показаниям к ИР при сравнении с генеральной совокупностью мощность исследования оказалась менее 80%, что могло привести к получению ложноотрицательных результатов. Поэтому выводы об отсутствии статистической значимости некоторых факторов сделаны нами с осторожностью. С другой стороны, выявленные статистические значимые предикторы, в условиях малой мощности, обладают выраженными прогностическими эффектами.

Для увеличения мощности исследования были произведены сравнения подгрупп по разным показаниям с ИР в сроке гестации ≥41 недели. При этом наиболее значимыми оказались показания: ОАГА (р=0,078, мощность 75%) и КП (р=0,004, мощность 99%). Для повышения мощности исследования все показания к ИР по поводу гипертонических нарушений были объединены в одну подгруппу (n=293; р=0,035). Наибольшая мощность отмечена в подгруппе повторнородящих с показанием ГАГ (99%), однако подгруппы по исходам ИР статистически значимо не различались (р=0,158).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В исследовании было выявлено, что у первородящих прогностическим фактором неуспешной ИР являлась ХАГ, в то время как ВХБ способствовал родам через ЕРП. Для повторнородящих наибольшее значение имеют такие прогностически неблагоприятные факторы как, ПЭ и ОАГА, однако, для точного прогнозирования исхода ИР при повторных родах необходимо учитывать комплекс факторов. Некоторые распространенные показания к ИР, такие как ГСД, ГАГ или изолированные нарушения количества околоплодных вод, не повышали риск КС. Диагноз КП не повышал риск неуспешной ИР, однако, если он выступал в роли единственного показания к ИР, то частота КС возрастала.

 

Ограничения исследования

Основным ограничением нашего исследования являлась низкая мощность для некоторых показаний, что повышало риск ложноотрицательных результатов. Несмотря на это, использование стратификации по паритету и Байесовского анализа позволяет считать выявленные статистически значимые факторы риска обоснованными.

 

Интерпретация результатов исследования

Частота неуспешной ИР (21% в генеральной совокупности и 26% у первородящих) соответствуют общемировым данным. В первую очередь мы проанализировали, какие показания к ИР чаще встречались при успешной (группа 1) и неуспешной (группа 2) ИР. Наиболее многочисленной являлась подгруппа, которой проводилась ИР в сроки свыше 41 недели (30,5%), пациентки данной подгруппы чаще рождали самопроизвольно (80,8%).

 

Гипертонические нарушения

Среди гипертонических нарушений были рассмотрены ПЭ, ХАГ и ГАГ.

В генеральной совокупности тенденцию к повышенному риску родоразрешения путем КС показала ПЭ (ОД=0,788* ОР=1,30 [0, 85-2, 00]; ОШ=1,42, [ 0, 91–2, 21]) и ХАГ (р=0,069, ОШ=1,47 [0, 97–2, 24]). Большинство авторов сходится во мнении, что гипертонические расстройства во время беременности увеличивают риск неуспешной ИР [5, 6]. В нашем исследовании результат не достигал статистической значимости, но учитывая низкую мощность исследования (высока вероятность получения ложноотрицательных результатов и широкого ДИ) и данные литературы, следует рассмотреть эту группу факторов.

ПЭ как показание к ИР отмечено у 76 пациенток. Наличие ПЭ увеличивало риск КС на 30% (ДИ включает единицу, но смещен в сторону >1). Частота КС у первородящих с ПЭ незначительно выше, чем в группе без ПЭ (27,8% и 25,5% соответственно), группы статистически значимо не различались (p=0,460, ОШ=1,21 [0, 73–2, 00]). По данным литературы, молодой возраст матери при ПЭ чаще ассоциирован с вагинальными родами [12]. Полученные результаты у первородящих существенно отличались от таковых у повторнородящих. У повторнородящих частота КС была в 3,4 раза выше, чем в группе без ПЭ (20,0% и 6.9% соответственно; ОШ=3,39 [1, 28–9, 00]; р=0,010). Данные литературы о вкладе ПЭ в исход ИР разнятся. Pretscher et al. провели исследование, сопостовимое по размеру выборки с нашим, в котором связь между ПЭ и КС авторами указывалась как статистически не значимая, но составляла р = 0,0016 [13]. В других исследованиях ПЭ ассоциирована с пролонгированными родами и повышенным риском КС [14, 15]. Bregand-white et al. сравнили закономерности течения индуцированных родов у женщин с гипертоническими расстройствами. Изолированная ПЭ не отличалась от контроля по продолжительности первого периода родов, однако ПЭ на фоне ХАГ способствовала статистически значимому замедлению первого периода [9]. ПЭ являлось мощным фактором риска неблагоприятного исхода ИР в случае повторных родов. Вероятно, это связано с наличием более тяжелого течения ПЭ у данной подгруппы пациенток и наличием сопутствующей ХАГ, что подтверждается и Байесовским анализом.

ХАГ как самостоятельное показание к ИР отмечено у 72 пациенток. В генеральной совокупности именно ХАГ имела наибольшую тенденцию к повышенному риску родоразрешения путем КС (р=0,069). У первородящих ХАГ являлась статистически значимым фактором риска неблагоприятного исхода (p=0,005, ОШ=1,95 [1, 21–3, 15]) и увеличивала риска КС почти в 2 раза). Частота КС при наличии ХАГ у первородящих достигала 27,8%, что превышало частоту КС у повторнородящих с ХАГ (8,3%). Согласно результатам Байесовского анализа именно ХАГ показала мощный изолированный эффект в прогнозе риска КС (BFₘ = 5,91). ХАГ в молодом возрасте (29 и 30,5 лет в группах 1 и 2 соответственно) является фактором риска КС в большей степени, чем возникшая только во время беременности ПЭ или ГАГ. Наличие хронической длительно текущей артериальной гипертензии является отражением серьезных системных нарушений и, возможно, делает миометрий менее чувствительным к окситоцину. По данным Bregand-white et al. при ХАГ у первородящих продолжительность первого периода родов была статистически значимо дольше, чем в норме. Авторы предполагают, что длительная эндотелиальная дисфункция при ХАГ связана с низким уровнем простациклина, являющегося модулятором чувствительности рецепторов к окситоцину, что делает миометрий менее восприимчивым к индукции [9]. У повторнородящих ХАГ не являлась фактором, влияющим на повышенный риск КС после ИР (p=0,797, ОШ=0,85 [0, 25–2, 91]).

ГАГ как самостоятельное показание к ИР отмечено у 133 пациенток. ГАГ статистически значимо не ассоциирована с неуспешной ИР (р=0,63; ОШ=0,91 [0, 61–1, 34]; ОР=1,1 [0, 75-1, 60]). Такие же данные получены для подгрупп первородящих (p=0,821, ОШ=0,95 [0, 63–1, 44]) и повторнородящих (p=0,158, ОШ=1,26 [0, 03–1, 94], мощность 99%). По данным Bregand-white et al. при ГАГ у первородящих продолжительность первого периода родов была короче, чем в контрольной группе. ГАГ является относительно острым процессом, соответственно простациклин не достигает низких значений, и миометрий остается способным быстро реагировать на индукцию [9].

 

Крупный плод

Одним из наиболее значимых факторов риска КС после ИР оказалось показание КП (n=111). В группе неблагоприятного исхода диагноз КП встречался почти в 2 раза чаще, чем в группе благоприятного исхода (10.7% против 6.11%, ОД=0,571). Риск КС при КП на 64% выше по сравнению с его отсутствием (ОР=1,64, [1, 18-2, 28]) и составлял 31,5%. При детальном сравнении групп выявлены статистически значимые ассоциации между диагнозом КП и исходами ИР, как в генеральной совокупности, так и подгруппе первородящих (p=0,004, ОШ=1,84 [1, 21–2, 81]; p=0,049, ОШ=1,63 [1, 00–2, 65] соответственно). Такие же результаты получены при сравнении данного показания с ИР в сроке гестации ≥41 недели (р=0,004) с мощностью 99%. Масса новорожденных в этой подгруппе была самой большой в исследовании (4170 [4065-4300] грамм). По данным литературы предполагаемый вес плода по данным УЗИ за сутки до родов при диагнозе КП выше у пациенток, ИР которых завершилась КС, по сравнению с вагинальными родами [16, 17]. В исследовании Frey et al. показано, что пациентки, вес плода которых при рождении был более 4000 грамм, требовали более высоких доз окситоцина (>20 мЕд/мин) для развития регулярной родовой деятельности [18].

Важно подчеркнуть, что, если рассматривать КП не как самостоятельное показание к ИР, а как сопутствующее акушерское состояние (т.е. диагноз КП выставлен на фоне наличия другой акушерской патологии, которая стала показанием к ИР), то статистическая значимость диагноза КП как прогностического фактора исчезала (p=0,237, ОШ=0,56 [0, 19–1, 61] в генеральной совокупности; p=0,646, ОШ=0,77 [0, 25–2, 34] среди первородящих). Таким образом, сам по себе диагноз КП не являлся предиктором неуспешной ИР, но выступая в роли самостоятельной патологии существенно повышал риск КС.

 

Гестационный сахарный диабет или имеющийся ранее сахарный диабет

ИР по поводу ГСД или имеющегося ранее сахарного диабета была проведена у 264 пациенток, 81 из которых требовали инсулинотерапии. ГСД не являлся фактором риска КС после ИР ни в одной выборке (p=0,186, ОШ=0,8 [0, 56–1, 12] в генеральной совокупности; 0,422, ОШ=0,861 [0, 60–1, 24] для первородящих; p=0,176, ОШ=0,442, [0, 13–1, 49] для повторнородящих). А частота КС в этой подгруппе была даже ниже, чем в генеральной совокупности (17,8% и 21% для всех родов; 4% и 8% для повторных родов). При Байесовском анализе ГСД также не вошел в число предикторов, влияющих на исход ИР. Это позволяет рассматривать ГСД как состояние, при котором вероятность вагинальных родов сопоставима с пациентками без ГСД. У данной подгруппы пациенток размеры плода соответствовали популяционной норме (3513±379 грамм), вероятно, вследствие адекватного контроля углеводного обмена во время беременности и ИР в сроки 39-40 недель.

 

Осложненный акушерско-гинекологический анамнез

31 беременной была показана ИР по причине ОАГА. ОАГА имел тенденцию к повышенному риску КС (ОР=1,68, [0, 98-2, 89]; р=0,113; ОШ=1,84 [0, 86–3, 94]), формально не достигая статистической значимости, но ОД=0,552 указывал на встречаемость данных пациенток в группе неблагоприятного исхода в 2 раза чаще. Доля неуспешной ИР при ОАГА была на 11,3% выше, чем в генеральной совокупности (32,3% против 21%). Среди первородящих с ОАГА частота КС составила 33,3%, что выше, чем в группе всех первородящих (26%). Однако различия статистически не значимы (p=0,538, ОШ=1,46 [0, 44–4, 88]), что связано с малой выборкой в данной подгруппе (n=12) и, вероятно, в целом более редкой частотой ОАГА при первых родах. При повторных родах отягощенный анамнез резко ассоциирован с повышением риска КС (p<0,001, ОШ=6,44 [2, 27–18, 29]). Частота КС в этой группе в 4,7 раз выше, чем в группе без ОАГА. Данная группа была слишком гетерогенна, чтобы сделать однозначный вывод о влиянии ОАГА, однако, некоторые данные литературы подтверждают предположение о влияния отягощающих факторов анамнеза, например, экстракорпорального оплодотворения [8]. Это согласуется с данными Байесовского анализа, который показал, что у повторнородящих риск неуспешной ИР связан прежде всего с совокупностью разных отягощающих факторов.

 

Внутрипеченочный холестаз беременных

Далее были проанализированы пациентки с ВХБ (n=36). В генеральной совокупности результаты формально были статистически не значимы (p=0,052, ОШ=0,37 [0, 13–1, 05]), но имели пограничное значение. Диагноз ВХБ в 2,1 раза чаще встречался при благоприятном исходе ИР (2,57% против 1,22%, ОД=2,106), а риск КС в этой подгруппе в 2,7 раза ниже, чем у пациенток без ВХБ. Особенно сильно эффект был заметен в группе первородящих (p=0,043, ОШ=0,35 [0, 12–1, 01]), а частота КС составляла всего 13,3% (против 26% у первородящих в генеральной совокупности). В случае, если сравнение производится между пациентками с ВХБ и без него при естественных родах, то у пациенток с ВХБ существенно выше риски ИР, КС, дистресса плода, респираторного дистресс-синдром у новорожденных, окрашивания меконием околоплодных вод, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, что ассоциировано с дисфункцией печени [19–21]. В нашем исследовании было проведено сравнение между пациентками с ВХБ и без него только среди индуцированных родов. Полученные результаты свидетельствуют, что ВХБ не ухудшало течение ИР, даже наоборот, снижая риск КС. Полученные результаты можно объяснить тем, что желчные кислоты влияют на сократимость миометрия. Они накапливаются в фетальном компартменте, увеличивая экспрессию рецепторов к окситоцину, что повышает чувствительность миометрия к окситоцину. Вероятно, именно это приводит к более высокому проценту успешных ИР у пациенток с ВХБ [22, 23]. Стоит отметить, что размер плода (3231±384 грамм) и срок гестации на момент ИР (38 недель) у этой подгруппы был ниже, по сравнению с генеральной совокупностью, что может предполагать эффект, описанный далее в разделе, посвященный ЗРП.

 

Задержка роста плода

ЗРП, без наличия гипертонических расстройств, являлась показанием к ИР у 22 пациенток. Средняя масса новорожденных в подгруппе составила 2468±221 грамм (менее 5-го процентиля). В нашем исследовании не было зафиксировано ни одного случая слабости родовой деятельности, а частота КС была 9,1%. Можно предположить, что при ЗРП малые размеры плода не препятствуют прохождению через костное кольцо материнского таза. ЗРП действительно чаще встречалась в группе благоприятного исхода (ОД=2,639), но результаты не показали статистической значимости (в генеральной совокупности p=0,173, ОШ=0,38 [0, 09–1, 62], ОР=0,47 [0, 12-1, 80]; среди первородящих p=0,155, ОШ=0,36 [0, 08–1, 57]). Литературные данные противоречивы. В исследовании Metrop et al. частота КС у пациенток с ЗРП составляла 23,1 %, причем основным показанием к КС являлась гипоксия плода, что авторы объясняют ограниченными компенсаторными резервами плода в условиях патологического формирования плаценты при ЗРП [24, 25]. В то же время другие исследования показывают, что ЗРП не является предиктором неудачной ИР и чаще встречается в группе ИР, завершившихся родами через ЕРП [17]. Полученные данные подтверждают, что своевременная индукция при изолированной ЗРП не следует рассматривать как фактор, прогнозирующий неуспешную ИР.

 

Маловодие

Маловодие без наличия ЗРП и других расстройств являлось показанием к ИР у 56 пациенток. Вероятность КС в этой подгруппе на 30% выше, чем при его отсутствии (ОР=1,30 [0, 80-2, 1]; ОД=0,79), однако, результаты не показали статистической значимости (в генеральной совокупности p=0,357, ОШ=1,29 [0, 75–2, 19]; среди первородящих p=0,977, ОШ=1,01 [0, 57–1, 78]; среди повторнородящих p=0,145, ОШ=3,08 [0, 63–15, 14]). В нашем исследовании частота КС в группе составляла 25%. На значительно большую частоту КС при маловодии указывает Dutta et al, которая достигает 78% [26]. Более высокие риски перинатального исхода также характерны при сравнении индуцированных родов с маловодием и своевременных вагинальных родов [26]. Исходя из этого может сложиться представление о маловодии, как о факторе риска неблагоприятного исхода, однако, в данных исследованиях не учитывалось, что сама ИР повышает риск перинатальных осложнений. Таким образом, изолированное маловодие не увеличивает риски неуспешной ИР. 

 

Многоводие

Многоводие как самостоятельное показание к ИР отмечено у 58 пациенток. Пациентки с многоводием одинаково часто встречались в группе с благоприятным и неблагоприятным исходом (3,78% против 3,36%, ОД=1,125). Изолированное многоводие не ассоциировалось с изменением частоты КС после ИР (p=0,569, ОШ=0,86 [0, 50–1, 47]). Влияние многоводия было различно в зависимости от паритета – у первородящих многоводие увеличивало риск КС (ОШ=1,35 [0, 73–2, 47]), а у повторнородящих – снижало (ОШ=0,27 [0, 04–2, 06]), но различия статистически не значимы. Наблюдаемые результаты не позволяют сделать однозначных выводов и требуют дальнейшего исследования на большей выборке.

 

Прогнозирование успешности индукции родов

После рассмотрения отдельных показаний к ИР, для прогнозирования исхода ИР был проведен Байесовский анализ. В генеральной совокупности наибольшее значение имели ХАГ, ПЭ и ВХБ. Учет наличия или отсутствия всех трех осложнений в 2,15 раза лучше, чем нулевая модель, описывал исход ИР, объясняя 0,5-1% (в зависимости от модели) вариабельности. Вероятно, это связано с тем, что главенствующую роль в определении исхода имели другие факторы, такие как паритет [6]. В связи с этим генеральная совокупность была стратифицирована по паритету.

При анализе подгруппы первородящих доминирующими факторами являлись ХАГ и ВХБ. При совместном учете они в 8,38 раз лучше, чем нулевая модель прогнозировали исход ИР, объясняя 0,9% вариабельности. Вероятно, при первых родах наибольшее значение имели относительно редкие для молодого возраста, но тяжелые заболевания. Другие, более часто встречаемые патологии, такие как многоводие и ПЭ, а также ЗРП имели роль модификаторов, а не самостоятельных предикторов. При Байесовском анализе учитывались не показания к ИР, а наличие/отсутствие осложнения, поэтому диагноз КП не показал себя как прогностический фактор, что согласуется с описанными в соответствующем разделе результатами.

У повторнородящих наилучшие результаты получены в комплексной модели, учитывающей много факторов: ХАГ, ГАГ, ПЭ, ГСД, КП, маловодие, многоводие, ВХБ, ЗРП. В случае учета всех перечисленных состояний модель в 3,58 раза лучше описывала исход ИР, чем нулевая модель, объясняя 7,3% всей вариабельности. Среди повторнородящих отсутствовал один несколько доминирующий фактор. При повторных родах, чаще в более взрослом возрасте, риск КС зависит от суммарной нагрузки нескольких осложнений. Каждое осложнение вносило свой вклад, и именно их совокупность определяла кумулятивный риск КС. Различные патологии могли действовать как синергично, так и антагонистично, когда на фоне одного осложнения усиливался или ослаблялся эффект другого.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследовании проанализировано влияние различных акушерских осложнений на успешность ИР. Установлено, что в зависимости от паритета менялся профиль факторов, ассоциированных с высокой вероятностью КС: у первородящих значимым предиктором неудачной ИР являлся ХАГ, тогда как у повторнородящих – ПЭ и ОАГА. ВХБ и ЗРП ассоциировались с более высокой вероятностью успешной ИР. Диагноз КП, выступая в роли единственного показания к ИР, повышал риск КС, но являясь сопутствующим состоянием при других показаниях, не вносил вклад в исход. ГСД и ГАГ, вопреки распространенному мнению, не повышали частоту КС. Для первородящих две основные патологии, ХАГ и ВХБ, определяли 0,9% вариабельности исхода ИР. Для прогнозирования исхода ИР у повторнородящих необходим учет комплекса факторов, который позволял определить до 7,3% всей вариабельности исхода при ИР. Полученные данные, несмотря на низкую мощность, позволяют более точно оценить риски КС при планировании ИР и оптимизировать тактику ведения пациенток с различными патологиями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов

И.А. Булатова – определение концепции, анализ данных, визуализация, написание черновика рукописи;

М.Ш. Саланова – проведение исследования;

М.А. Пониманская – разработка методологии;

О.Н. Ли – обеспечение исследования;

К.А. Десятник – работа с данными;

М.В. Алексеенкова – валидация, пересмотр и редактирование рукописи;

О.Б. Панина – определение концепции, руководство исследованием, пересмотр и редактирование рукописи.

Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

 

Благодарности*

Не применимо.

 

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова (протокол № 20 от 22.01.2024).

 

Согласие на публикацию

Не применимо.

Источники финансирования

Отсутствуют.

Раскрытие интересов

Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

 

Заявление об оригинальности

В рамках данной работы использованы впервые собранные сведения.

Доступ к данным

Авторы сообщают, что все данные представлены в статье и/или приложениях к ней.

Генеративный искусственный интеллект

При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование

Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два рецензента, член редакционной коллегии и главный редактор издания.

Дисклеймер*

ТАБЛИЦЫ

Таблица 1. Клинико-анамнестические характеристики пациенток при различных исходах индуцированных родов.

Table 1. Characteristics and labor outcomes of women undergoing induced labor.

Параметры	Группа 1 (успешная индукция родов)			Группа 2 (неуспешная индукция родов)			p-значение
	Генеральная совокупность (n = 1244)	Первородящие (n = 854)	Повторнородящие (n = 390)	Генеральная совокупность (n = 327)	Первородящие (n = 294)	Повторнородящие (n = 33)
Возраст, лет	31 [26-35]	29 [25-33]	35 [31-38]	31 [27-36]	30,5 [27-35]	37 [33-40]	0,068
Срок гестации, дней	280 [273-287]	281 [273-287]	277 [272-285]	280 [273-287]	280 [273-287]	278 [269-281]	0,937
Масса новорожденных, грамм	3600 [3220-3800]	3460 [3170-3750]	3620 [3302-3920]	3495 [3320-3965]	3665 [3320-3948]	3810 [3190-4100]	<0,001

Примечание. Данные представлены в виде медианы [интерквартильный размах]. p-значение отражает результат сравнения всех пациенток группы 1 и 2 с использованием U-критерия Манна-Уитни.

 

Таблица 2. Клинико-анамнестические характеристики пациенток и риск родоразрешения путем операции кесарево сечение при различных показаниях к индукции родов.

Table 2. Characteristics of women and the risk of cesarean delivery according to different indications for labor induction.

Показание к индукции родов (n; %)	Возраст, лет	Срок гестации, дней	Количество первородящих, %	Масса новорожденных, грамм	Группа 1, n (% от всех родов через ЕРП)	Группа 2, n (% от всех родов путем КС)	Отношения долей
Беременность ≥41 недели (n=479; 30,5%)	30 [26-34]	287 [286-288]	78,1	3620 [3395-3806]	387 (31,11%)	92 (28,14%)	1,105
Умеренная преэклампсия (n=76; 4.8%)	29,7 (±6,2)	267 [261-276]	71,1	3237 (±461)	57 (4,58%)	19 (5,81%)	0,788
Гестационная артериальная гипертензия (n=133; 8.5%)	30,2 (±5,8)	274 [268-279]	75,2	3393 [3120-3620]	105 (8,41%)	28 (8,56%)	0,982
Хроническая артериальная гипертензия (n=72; 4.6%)	33 [27-38]	276 [273-279]	66,7	3445 (±442)	57 (4,58%)	15 (4,59%)	0,998
Гестационный сахарный диабет или имеющийся ранее сахарный диабет (n=264; 16.8%)	33 [24-34, 5]	277 [273-281]	71,6	3513 (±379)	217 (17,45%)	47 (14,37%)	1,214
Крупный плод (n=111; 7.1%)	31,1 (±5,4)	282 [280-286]	69,4	4170 [4065-4300]	76 (6,11%)	35 (10,7%)1	0,571
Маловодие (n=56; 3.6%)	29 [24-32]	284 [280-288]	87,5	3411 (±362)	42 (3,38%)	14 (4,28%)	0,790
Многоводие (n=58; 3.7%)	31,1 (±9,8)	278 [273-283]	60,3	3808 (±323)	47 (3,78%)	11 (3,36%)	1,125
Внутрипеченочный холестаз беременных (n=36; 2.2%)	30,7 (±9,5)	267 [266-272]	83,3	3231 (±384)	32 (2,57%)	4 (1,22%)	2,106
Задержка роста плода (n=22; 1.3%)	28,5 (±6,7)	272 [271-279]	81,8	2468 (±221)	20 (1,61%)	2 (0,61%)	2,639
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез (n=31; 2.0%)	31,78(±5,5)	280 [273-281]	38,7	3612 (±393)	21 (1,69%)	10 (3,06%)	0,552
Сочетанные нарушения (n=188; 12.0%)	32 [27-37]	273 [266-276]	69,2	3599 (±316)	145 (11,66%)	43 (13,15%)	0,887
Иные соматические заболевания у матери (n=39; 2.5%)	30,4 (±6,2)	277 [273-280]	69,2	3433 (±411)	33 (2,65%)	6 (1,84%)	1,440

Примечание. Данные возраста, срока гестации, массы новорожденных представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение или медианы [интерквартильный размах]. Группа 1 – родоразрешение через естественные родовые пути, группа 2 – родоразрешение путем операции кесарево сечение. Отношение долей (ОД) рассчитывалось как отношение долей встречаемости данного показания в группе 1 к группе 2. ОД > 1 указывает на большую частоту встречаемости показания в группе 1, ОД <1 – в группе 2.

 

Таблица 3. Влияние акушерских осложнений на исход индуцированных родов у перво- и повторнородящих.

Table 3. Impact of pregnancy complications on induction outcomes in primiparous and multiparous women.

Показание к ИР	Генеральная совокупность (n=1571)			Первородящие (n=1148)		Повторнородящие (n= 423)
	p-значение	ОШ [95% ДИ]	ОР [95% ДИ]	p-значение	ОШ [95% ДИ]	p-значение	ОШ [95% ДИ]
Умеренная преэклампсия	0,123	1,42 [0, 91–2, 21]	1,30 [0, 85-2, 00]	0,460	1,21 [0, 73–2, 00]	0,010	3,39 [1, 28–9, 00]
Хроническая артериальная гипертензия	0,069	1,47 [0, 97–2, 24]	1,1 [0, 75-1, 60]	0,005	1,95 [1, 21–3, 15]	0,797	0,85 [0, 25–2, 91]
Гестационная артериальная гипертензия	0,63	0,91 [0, 61–1, 34]	1,08 [0, 67-1, 76]	0,821	0,95 [0, 63–1, 44]	0,158	1,26 [0, 03–1, 94]
Гестационный сахарный диабет или имеющийся ранее сахарный диабет	0,186	0,8 [0, 56–1, 12]	0,93 [0, 67-1, 27]	0,422	0,861 [0, 60–1, 24]	0,176	0,442 [0, 13–1, 49]
Крупный плод	0,004	1,84 [1, 21–2, 81]	1,64 [1, 18-2, 28]	0,049	1,63 [1, 00–2, 65]	Мало данных	Мало данных
Маловодие	0,357	1,29 [0, 75–2, 19]	1,30 [0, 80-2, 12]	0,977	1,01 [0, 57–1, 78]	0,145	3,08 [0, 63–15, 14]
Многоводие	0,569	0,86 [0, 50–1, 47]	0,99 [0, 56-1, 73]	0,335	1,35 [0, 73–2, 47]	0,178	0,27 [0, 04–2, 06]
Внутрипеченочный холестаз беременных	0,052	0,37 [0, 13–1, 05]	0,58 [0, 23-1, 48]	0,043	0,35 [0, 12–1, 01]	Мало данных	Мало данных
Задержка роста плода	0,173	0,38 [0, 09–1, 62]	0,47 [0, 12-1, 80]	0,155	0,36 [0, 08–1, 57]	Мало данных	Мало данных
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез	0,113	1,84 [0, 86–3, 94]	1,68 [0, 98-2, 89]	0,538	1,46 [0, 44–4, 88]	<0,001	6,44 [2, 27–18, 29]
Сочетанные нарушения	0,459	1,15 [0, 80–1, 65]	1,19 [0, 86-1, 64]	0,223	1,28 [0, 86–1, 92]	0,782	0,86 [0, 29–2, 54]
Иные соматические заболевания у матери	0,398	0,69 [0, 29–1, 65]	0,80 [0, 38-1, 71]	0,683	0,83 [0, 33–2, 07]	Мало данных	Мало данных

Примечание. p-значение определялось для группы 1 (родоразрешение через естественные родовые пути) и 2 (родоразрешение путем операции кесарево сечение) внутри каждой подгруппы по показанию с использованием критерия χ² Пирсона. Отношение рисков (ОР) рассчитывалось как отношение вероятности родоразрешения путем операции кесарево сечение у пациенток с показанием и без показаний. ОР > 1 указывает на повышение риска кесарева сечения, ОР <1 – снижение. Отношение шансов (ОШ) рассчитывалось как шансов наступления родоразрешения путем операции кесарево сечение у пациенток с показанием и без показаний. ОШ > 1 указывает на повышение риска родоразрешения путем операции кесарево сечение, ОШ < 1 – снижение. Статистически значимым считался ОР и ОШ, у которых 95% доверительный интервал (ДИ) не включал единицу.

 

РИСУНКИ

Рис. 1. Последовательность формирования выборки исследования.

Fig. 1. Study participant flow diagram.

 

Рис. 2. Эффективность индукции родов в разных подгруппах.

Fig. 2. Success of labor induction across different subgroups.

About the authors

Inga Akopovna Bulatova

Medical Research and Educational Institute, Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russian Federation

Email: inga5797@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-9263-9068
SPIN-code: 5088-0709

Стажер-исследователь отдела гинекологии и репродуктивной медицины, аспирант кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Медицинского научно-образовательного института Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова

Russian Federation, 27 Lomonosovsky ave, unit 1, Moscow, Russia, 119991

Madina Sheralievna Salanova

Medical Research and Educational Institute, Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russian Federation

Email: madina.salanova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-8594-5129
SPIN-code: 9224-3747

Студент факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова

Russian Federation, 27 Lomonosovsky ave, unit 1, Moscow, Russia, 119991

Maria Alexandrovna Ponimanskaya

Vorokhobov City Сlinical Hospital № 67, Moscow, Russian Federation

Email: inga5797@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9447-110X
SPIN-code: 7113-6744

Кандидат мед. наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы № 67 им. Л.А. Ворохобова

Russian Federation, 123423, Россия, Москва, улица Саляма Адиля, 2/44с4

Ok Nam Li

Vorokhobov City Сlinical Hospital № 67, Moscow, Russian Federation

Email: inga5797@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7770-2751

Кандидат мед. наук, заместитель главного врача по медицинской части филиала Перинатального центра Городской клинической больницы № 67 им. Л.А. Ворохобова

Russian Federation, 123423, Россия, Москва, улица Саляма Адиля, 2/44с4

Kirill Alexandrovich Desyatnik

Vorokhobov City Сlinical Hospital № 67, Moscow, Russian Federation

Email: inga5797@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6758-2605
SPIN-code: 7610-6442

Заведующий отделением патологии беременных Перинатального центра Городской клинической больницы № 67 им. Л.А. Ворохобова

Russian Federation, 123423, Россия, Москва, улица Саляма Адиля, 2/44с4

Maria Vladimirovna Alekseenkova

Medical Research and Educational Institute, Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: m.alexeenkova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1910-6940
SPIN-code: 6399-6297

Кандидат мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МНОИ МГУ имени М.В. Ломоносова

Russian Federation, 27 Lomonosovsky ave, unit 1, Moscow, Russia, 119991

Olga Borisovna Panina

Medical Research and Educational Institute, Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russian Federation

Email: olgapanina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1397-6208
SPIN-code: 2105-6871

Доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МНОИ МГУ имени М.В. Ломоносова

Russian Federation, 27 Lomonosovsky ave, unit 1, Moscow, Russia, 119991

References

Supplementary files