Application of PRP-therapy in assisted reproductive technology

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Введение 

Бесплодие признано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, 2023) одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, затрагивающей 17,5% взрослого населения мира[1, 2]

Для успешного наступления беременности в рамках процедур вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) ключевым фактором является имплантация эмбриона, которая обусловлена двумя основными факторами: рецептивностью эндометрия и его толщиной, превышающей 7 мм в день овуляции либо в день  введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) [3]

Анализ анамнеза пациенток с «тонким» эндометрием позволяет выделить несколько основных причин, ведущих к истончению: внутриматочные вмешательства, влекущие за собой повреждение базального слоя эндометрия, хронический эндометрит, нарушение гемодинамики маточных сосудов, снижение уровня эстрогенов или чувствительности ткани к ним.  [4]

Несмотря на существенный прогресс в сфере вспомогательных репродуктивных технологий, терапия бесплодия, обусловленного эндометриальной и овариальной дисфункцией, остается актуальной клинической задачей, требующей поиска новых решений.

Применение аутологичной тромбоцито-обогащенной плазмы перспективное направление в лечении тонкого эндометрия. PRP — препарат из аутологичной крови, обогащённой тромбоцитами, содержащими факторы роста, коагуляции, молекулы адгезии, цитокины и хемокины. При активации тромбоцитов происходит высвобождение этих биологически активных веществ, способствующих стимуляции клеточной пролиферации, ангиогенезу и восстановлению повреждённых тканей. [5, 6, 7, 8, 9]

Материалы и методы: был проведен систематический поиск литературы в базах данных PubMed, eLIBRARY и Google Scholar за период с ноября 2020 по октябрь 2025 года. Использовались следующие ключевые слова и их комбинации: "platelet-rich plasma", "PRP", "infertility", "thin endometrium", "endometrial receptivity", "assisted reproductive technology". Критериями включения были: рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры, когортные исследования и серии случаев на английском и русском языках, посвященные применению PRP в гинекологии для лечения нарушений рецептивности эндометрия, яичникового фактора бесплодия, повторной неудачной имплантации и синдрома "тонкого" эндометрия.  

Цель работы: изучение перспектив использования PRP-терапии в комплексном лечении женского бесплодия, обусловленного эндометриальной дисфункцией или овариальной недостаточностью.

 

Повторная неудачная имплантация 

Успешная имплантация — ключевой этап наступления беременности. Проблема повторной неудачной имплантации распространена в программах ВРТ и затрагивает около 10% пар, проходящих экстракорпоральное оплодотворение(ЭКО). Этиология повторных неудач имплантации связана с эмбриональными факторами и материнскими нарушениями, включая снижение рецептивности эндометрия, анатомические аномалии матки, тромбофилические состояния и иммунологические расстройства, при этом в половине клинических случаев причина остается неустановленной. [10, 18] 

Одна из последних работ, оценивающая влияние внутриматочного введения PRP на успешную имплантацию была проведена Liu et al. в Китае в 2025 году. Для участия в исследовании были отобраны 160 пациенток с клиническим диагнозом ПНИ и толщиной эндометрия  < 7мм, которые были разделены на две группы: 82 пациентки получали внутриматочную инъекцию PRP  за 24-72 часа перед криопереносом и 78 пациенток являлись контрольной группой со стандартной процедурой ВРТ. В результате исследования было выявлено, что в группе, получавшей PRP терапию перед криотрансплантацией частота успешной имплантации эмбрионов и наступления клинической беременности была статистически выше чем в контрольной группе (частота успешной имплантации эмбриона в группе пациенток , получавшей PRP-терапию 47.18% у контрольной группы - 33.56% ; частота наступления клинической беременности 65.85% у контрольной группы - 47.44%)

Временной промежуток между введением препарата и процедурой криотрансплантации не повлиял на частоту успешной имплантации и наступления беременности  у двух групп и признан статистически не значимым (P > 0.05) Никаких побочных эффектов у группы пациенток, получавших PRP терапию в период наблюдения не наблюдалось.[11] 

Данное исследование позволяет сделать предположение, что PRP-терапия может стать одним из компонентов комплексной терапии повторной неудачной имплантации , однако нуждается в дополнительных исследованиях для составления стандартизированных протоколов по ее применению в рамках программ вспомогательных репродуктивных технологий.

 

Тонкий эндометрий

Установлена прямая зависимость между толщиной эндометрия и частотой наступления беременности и выявлено, что оптимальная толщина эндометрия для успешной имплантации бластоцисты составляет 8–12 мм. 

Эндометрий при толщине менее 7 мм считается тонким. Основными факторами, ведущими к уменьшению толщины эндометрия являются хронический эндометрит, недостаток эстрогенов, авитаминоз, железодефицитные анемии, сахарный диабет, гипотиреоз, а также терапия противоопухолевыми препаратами.

По актуальным данным научных исследований, внутриматочное введение PRP  может способствовать увеличению толщины эндометрия, а также повысить частоту успешной имплантации и вероятность наступления беременности у пациенток с тонким эндометрием[12, 19, 20]. 

В одном из российских исследований 2023 года выявлено, что толщина эндометрия у пациенток, получавших PRP терапию, была значительно больше, чем у пациенток из контрольной группы[13]. 

Толщина эндометрия, измеренная до начала терапии во время предполагаемого окна имплантации была ​​< 7 мм во всех группах. Далее пациентки были разделены 4 группы:

1 группа - контрольная , пациентки получали только консервативную терапию

2 группа- пациентки,которые получали только инъекцию PRP в базальный слой эндометрия

3 группа-пациентки ,которые получали инъекцию PRP  после консервативной терапии

4группа-пациентки, получавшие PRP препарат, включающий аутологичныеэндометриальные клетки. 

По результатам УЗИ следующего цикла, проведенного во время имплантационного окна было выявлено увеличение толщины эндометрия во всех группах(толщина эндометрия у пациенток 1 группы увеличилась на 1.5 ± 0.6 мм, 2 группы на 2 ± 1.2 мм,  3 группы на 2.5 ± 1.3 мм, 4 группы на 4 ± 1.4 мм).Полученные результаты позволяют сделать вывод , что несмотря на положительную динамику во всех группах,наилучших результатов по увеличению толщины эндометрия удалось достичь в группах с применением инъекций PRP 

 Стоит отметить, что PRP-препарат не всегда используется в форме инъекции в базальный слой эндометрия при тонком эндометрии.[14, 15, 16] В Китае в 2024 PRP-препарат был использован в форме геля. В исследовании Wang et al. приняли участие 111 женщин , с тонким эндометрием в возрасте от 25 до 44 лет. У каждой из участниц предварительно был отменен хотя бы один цикл переноса эмбрионов из-за толщины эндометрия менее 7 мм. Из них 47 женщин подверглось трехкратному введению PRP-геля в полость матки,64 пациентки вошли в контрольную группу. Измерение толщины эндометрия проводилось перед началом лютеиновой фазы. После проведенной терапии средняя толщина эндометрия у женщин, получавших PRP-гель, была больше, чем у женщин из контрольной группы (6,7 мм против 6,3 мм соответственно).У всех участниц исследования был проведен перенос криоконсервированного эмбриона. В группе из 47 женщин, которым вводили PRP-гель, 18 достигли клинической беременности ,в то время как у пациенток контрольной группы из 64 женщин клинической беременности удалось достичь только 10. [14]. 

В 2025 году были опубликованы результаты исследовании Cakiroglu с участием 200 женщин среднего возраста 36,4 ± 5,8 лет с толщиной эндометрия  менее 7 мм. Участницы исследования были разделены на две равные группы: 100 пациенток получали субэндометриальную инъекцию PRP-препарата, 100 других пациенток включили в контрольную группу.  В результате исследования наблюдалось увеличение толщины эндометрия в группе, получавшей PRP-терапию, по сравнению с контрольной группой (7,7 ± 1,9 мм в группе ,получавшей PRP-терапию  против 6,1 ± 1,2 мм в контрольной группе; р < 0,01). В контрольной группе 75 женщинам из 100 (75%) не удалось произвести перенос эмбриона из-за тонкого эндометрия со сниженной рецептивностью, в то время как в группе пациенток получавших инъекции PRP только 33 женщинам из 97 не удалось перенести эмбрион вследствие тонкого эндометрия.  

Также в группе PRP частота наступления клинической беременности была выше (22,7% против 7,0% в конторольной группе). Показатель живорождений в группе PRP был значительно выше по сравнению с контрольной группой (17,5% против 2,0%)[17]. 

Результаты вышеописанных исследований свидетельствуют о довольно высоком потенциале использования аутопазмы в терапии тонкого эндометрия. Тем не менее требуются дальнейшие долгосрочные исследования с большими выборками пациентов для формирования протоколов терапии PRP c определением наиболее эффективной формы использования препарата и методикой его приготовления и определением возможных побочных эффектов.

Яичниковый фактор бесплодия

Яичниковый фактор является одним из ведущих факторов женского бесплодия и характеризуется  нарушением овуляторной функции, а также  снижением количества и качества ооцитов или их полном отсутствии. Существует несколько причин, приводящих к бесплодию, обусловленному яичниковым фактором : синдром поликистозных яичников , преждевременная недостаточность яичников, возрастное снижение овариального резерва , другие эндокринные нарушения( в том числе гипоталамо-гипофизарная дисфункция)[21, 22, 23, 24, 27, 30]

В данном разделе будет рассмотрена возможность терапии одной из ключевых причин возникновения яичникового фактора бесплодия- преждевременной недостаточности яичников с помощью PRP препарата. Предполагается, что интраовариальная инъекция аутологичного PRP улучшит овариальный резерв, реакцию яичников на стимуляцию и результаты ЭКО у женщин с диагнозом ПНЯ благодаря наличию активированных факторов роста в препарате, также позитивное влияние PRP препарата может быть обусловлено наличием VEGF-A , который стимулирует ангиогенез и повышает перфузию яичников кровью, активируя репаративные процессы. [25, 26]

Традиционно к позднему репродуктивному периоду относят женщин старше 35 лет. При преждевременной недостаточности яичников женщина теряет свой репродуктивный потенциал до 35 лет, что является важной медико-социальной проблемой, требующей поиска новых эффективных подходов к терапии данного состояния. Исследования повлиянию PRP-терапии на преждевременное истощение яичников хотя и ограничены небольшими сериями случаев и пилотными исследованиями, демонстрируют достаточно хорошие результаты в отношении показателей овариального резерва, восстановления менструального цикла и редких случаев самопроизвольной беременности у женщин, которые ранее не реагировали на консервативную терапию. [22] 

В иранском  исследовании, оценивающем эффекты PRP-терапии, было обнаружено, что после проведения процедуры среднее количество антральных фолликулов в правом яичнике (исследуемая группа) превышало показатели в левом яичнике (контрольная группа). Однако количество полученных эмбрионов из ооцитов правого яичника до и после терапии не показало значительных различий. Также не было зафиксировано статистически значимых изменений в количестве ооцитов, уровнях антимюллерова гормона (АМГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в обеих группах до и после вмешательства (p>0,05). На основании данных можно предположить, что терапия аутоплазмой воздействует на количество примордиальных фолликулов, но не оказывает существенного влияния на уровни ФСГ и АМГ.[23].

В рамках пилотного исследования, проведенного в Греции Sfakianoudis et al., было исследовано влияние PRP-терапии на функцию яичников, в том числе изучалось воздействие данного препарата на преждевременную недостаточность яичников [25] В исследовании приняли участие 30 женщин с преждевременным истощением яичников. Критериями включения были: возраст < 40 лет, аменорея более 4 месяцев, уровень ФСГ больше 25 МЕ/л, зарегистрированный два раза с интервалом 4 недели. Далее проводилась интраовариальная инъекция PRP под контролем УЗИ. В результате 18 женщин  (60 %) положительно отреагировали на PRP-терапию,у них восстановился менструальный цикл, а также снизился уровень ФСГ. У 12 пациенток (40 %) лечение было признано неэффективным, так как аменорея сохранялась после PRP-терапии в течение всего периода наблюдения. У 3 женщин (10%) наступила самопроизвольная беременность завершившаяся своевременными родами в доношенном сроке без осложнений. [25]. 

В российском исследовании 2021 года при интраовариальном введении аутоплазмыпациенткам( n=120) с заведомо низким овариальным резервом, разделенным на две группы ( до и после 35 лет) наблюдалось  улучшение качества ооцитов в I группе у  73,9% пациенток в возрасте до 35 лет и практически у половины во II группе 43,8% пациенток после 35 лет. Значимого изменения в показателях уровня АМГ и количество антральныхфолликулов во II группе не наблюдалось, в то время как у пациенток I группы к третьему менструальному циклу после проведения интраовариальной PRP-терапии уровень АМГ статистически значимо повысился. В данном исследовании показано, что метод может быть эффективным у пациенток с низким овариальным резервом преимущественно до 35 лет.[28]

В исследовании Melo et al. приняли участие 83 женщины, включенных в программу ЭКО и ПЭ, 46 женщин получали PRP-терапию, 37 составили контрольную группу. Спустя 3 месяца PRP-терапии у женщин наблюдалось значительное улучшение показателей ФСГ, АМГ и количество антральных фолликулов, тогда как в контрольной группе изменений не произошло. Также в группе с применением PRP-терапии были выше показатели наступления клинической беременности (23,9 % против 5,4 % в контрольной группе).P = 0,03, что является статистически значимым результатом. Различий в показателях самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре и коэффициентом живорождения между группами не было[29].

В 2020 году было проведено крупное исследование под руководством Cakiroglu et al. для определения возможности терапии преждевременной недостаточности яичников с помощью интраовариальной инъекции PRP.Для исследования были отобраны 311 пациенток с ранее диагностированной ПНЯ .[31] 

У 23 из 311 пациенток самопроизвольно наступила клиническая беременность (7,4%) с последующим родоразрешением на сроке 24 - 35 недель у 5 беременных, 37 - 40 недель – у 11; у 82 (26,3%) после курса овариальной стимуляции был получен по крайней мере 1 эмбрион, готовый к переносу в рамках программы ЭКО. Также авторами описывается повышение уровня АМГ после PRP-терапии (0,18 нг/мл ± 0,18 нг/мл vs 0,13 нг/мл ± 0,16 нг/мл; р < 0,01),уровень ФСГ изменился статистически не значимо(41,6 МЕ ± 24,7 МЕ vs41,9 МЕ ± 24,7 МЕ, p = 0,87).  

Таким образом, можно сделать вывод ,  что PRP-терапия может оказывать позитивный эффект на терапию преждевременной недостаточности яичников посредством стимуляции фолликулогенеза так как основной причиной недостаточности яичников вероятно является отсутствие стимулируемых примордиальных фолликулов.,

Однако в настоящее время остается открытым вопрос о наличии в ткани яичника стволовых клеток, которые могли бы увеличить продолжительность репродуктивного периода у женщин. Также стоит исследовать возможность побочных и отдаленных эффектов при применении PRP-терапии с определением возможности активации злокачественных процессов и качестве ооцитов при сочетанной стимуляции овуляции и PRP-терапии.

 

Заключение

В большинстве опубликованных работ отмечена эффективность PRP-терапии в восстановлении эндометрия и улучшении репродуктивной функции у пациенток с различными формами бесплодия, положительно оценивается ее использование в рамках программ вспомогательных репродуктивных технологий как компонент комплексного лечения бесплодия , вызванного яичниковым или эндометриальным фактором. 

Тем не менее PRP-терапия является новой,  малоизученной технологией , которая требует дальнейших исследований. В настоящее время доказательная база по применению аутологичной плазмы обогащенной тромбоцитами (PRP) в репродуктологии остается ограниченной и в значительной степени основанной на исследованиях с малой выборкой и нерандомизированным дизайном. Результаты данных исследований варьируются, однако прослеживается тенденция к усовершенствованию технологии приготовления препарата и повышению эффективности терапии в последние годы.

Также ни в одном исследовании не были представлены гистологические исследования ткани эндометрия, подтверждающие эффективность PRP- терапии или указывающие на развитие таких возможных побочных эффектов как фиброз или склероз ,вызванный избыточной концентрацией трансформирующего фактора роста бэта-1 в препарате.

Для введения данного метода в практику врача акушер-гинеколога в отделение вспомогательных репродуктивных технологий, необходимо создание стандартизированных  протоколов по приготовлению препарата ( времени центрифугирования, кратности концентрации тромбоцитов относительно аутологичной плазмы) ; временного промежутка между введением препарата и процедурой криотрансплантации , форме использования препарата и критериях отбора пациенток , основанных на крупных рандомизированных контролируемых исследованиях с долгосрочным наблюдением и оценкой таких показателей, как частота наступления клинической беременности и живорождения.

About the authors

Olga Filimonova

Author for correspondence.
Email: sfilimonova2014@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-4269-7320
Russian Federation

Shati Konarkovna Pandiya

Email: pandjasati@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-8675-4066

Vasilii B. Osadchev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: vosadchev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5351-0854
SPIN-code: 1020-0592

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Guzel Faritovna Proklova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; V.F. Snegirev Clinic of Obstetrics and Gynecology

Email: proklova_g_f@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-3382-026X

aboratory assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Olesya S. Pobedinskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: pobedinskaya-o@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1538-1219

Candidate of Medical Science, associate professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Inna Kanokova

Email: tameris20@yahoo.com
ORCID iD: 0009-0004-1172-2540

Natalia E. Safonova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: rediska2406@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9949-9192
SPIN-code: 3953-4695

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files